動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ˋS）是一種全身的慢性疾病，可以同時(shí)累及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、主動(dòng)脈、外周動(dòng)脈等，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AD）是其最常見的形式之一。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）是CAD臨床最常見的再血管化治療手段，但CAD的治療是長期的過程，PCI術(shù)后的臨床事件與手術(shù)并發(fā)癥、靶病變?cè)侏M窄、冠狀動(dòng)脈樹中其他非靶病變的快速進(jìn)展相關(guān)，需要定期的隨訪復(fù)查。目前臨床針對(duì)PCI術(shù)后患者的隨訪手段有各自的局限性，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）有創(chuàng)且費(fèi)用高，CT冠狀動(dòng)脈造影（CCTA）無創(chuàng)，但由于金屬偽影的影響、放射劑量的擔(dān)心、心律的要求及碘對(duì)比劑的使用，難以廣泛推廣；血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干成像（OCT）等可以準(zhǔn)確評(píng)估冠脈病變進(jìn)展及斑塊穩(wěn)定性，但因其有創(chuàng)性及高昂費(fèi)用，臨床極少應(yīng)用。尋找一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確、便捷、可重復(fù)的檢查方法，對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行定期隨訪，是臨床亟待解決的問題。

頸動(dòng)脈位置表淺，是觀察全身AS的敏感窗口，研究證實(shí)超聲檢測的頸動(dòng)脈斑塊與CAD的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)。斑塊內(nèi)新生血管（IPN）是易損斑塊的主要病理學(xué)特征之一，而易損斑塊導(dǎo)致斑塊破裂或血栓形成引起的缺血事件表明斑塊的不穩(wěn)定性及進(jìn)展與IPN的密度顯著相關(guān)。研究表明，頸動(dòng)脈超聲造影（CEUS）檢測的IPN與無癥狀腦卒中有顯著的相關(guān)性，是1月內(nèi)腦卒中患者再發(fā)事件的獨(dú)立預(yù)測因子，可以預(yù)測冠脈疾病和心血管事件的發(fā)生。既往已有以再發(fā)腦卒中為研究終點(diǎn)的相關(guān)研究，然而關(guān)于IPN與PCI術(shù)后再發(fā)血運(yùn)重建之間關(guān)系的相關(guān)研究尚未見報(bào)道。本研究旨在應(yīng)用CEUS評(píng)價(jià)PCI術(shù)后患者的頸動(dòng)脈IPN，探討其與再次血運(yùn)重建的相關(guān)性及診斷效能。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2020年9月～2021年10月于我院隨訪的PCI術(shù)后患者105例，所有患者均建議行CCTA、CEUS檢查。根據(jù)CCTA的判讀結(jié)果，懷疑支架內(nèi)再狹窄（ISR）≥50%以上、非靶病變快速進(jìn)展或CCTA評(píng)估支架受限的患者均進(jìn)一步接受冠脈造影檢查，根據(jù)PCI術(shù)后患者是否接受再次血運(yùn)重建分為再次血運(yùn)重建組（REV）和非再次血運(yùn)重建組（N-REV）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；既往行PCI術(shù)≥12個(gè)月；灰階超聲提示頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部斑塊［內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥1.5 mm］；簽署CEUS知情同情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性栓塞或其他非動(dòng)脈粥樣硬化所致腦卒中患者；近期發(fā)生的心肌梗死（＜1月）；明顯肝、腎、心及肺功能衰竭者；正參加其它臨床試驗(yàn)的患者；存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或躁動(dòng)不安無法配合檢查者；對(duì)造影劑過敏者；妊娠。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（倫理批號(hào)：S2021-678-01），所有入選患者均簽署了解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)的知情同意書。

1.2 常規(guī)超聲及超聲造影檢查方法

使用Mindray Resona 7 及采用西門子SIEMENS ACUSON S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率3～11 MHz及4～9 MHz?；颊呷⊙雠P位，將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，盡量放松頸部肌肉，常規(guī)超聲分別掃查雙側(cè)頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部，自下向上依次掃查右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈，測量斑塊最大長度及厚度。CEUS 檢查采用低機(jī)械指數(shù)（0.08～0.12），超聲造影劑為SonoVue（Bracco）凍干粉劑，將其與0.9%的氯化鈉溶液5.0 mL配置成微泡混懸液，人工振蕩搖勻。清晰顯示靶斑塊后，經(jīng)外周靜脈團(tuán)注造影劑1.0 mL，隨后注入0.9%的氯化鈉溶液5.0 mL沖管，推注造影劑的同時(shí)開始啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，在頸動(dòng)脈長軸切面、短軸切面動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，必要時(shí)再次追加0.8 mL造影劑并使用0.9%的氯化鈉溶液5.0 mL沖管，觀察并采集動(dòng)態(tài)造影過程，儲(chǔ)存超聲造影動(dòng)態(tài)圖像。當(dāng)探及到多個(gè)斑塊時(shí)，選擇厚度最大者進(jìn)行分析。超聲造影評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：CEUS觀察斑塊表面形態(tài)及IPN，根據(jù)中國超聲造影臨床應(yīng)用指南推薦評(píng)分。IPN 0分：斑塊無增強(qiáng)；IPN 1分：斑塊內(nèi)有點(diǎn)狀增強(qiáng)；IPN 2分：介于0分和3分之間，可見點(diǎn)狀及1-2條短線樣增強(qiáng)；IPN 3分：斑塊內(nèi)可見線狀增強(qiáng)，可貫穿或大部分貫穿斑塊，或有血液流動(dòng)征；以上標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)相符；最大斑塊厚度（MPH）、長度：利用常規(guī)超聲選取兩側(cè)頸動(dòng)脈或右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部的最大斑塊，測量其厚度、長度。

1.3 重復(fù)性檢驗(yàn)及盲法

超聲造影的結(jié)果分別由2位醫(yī)師獨(dú)立重復(fù)判定，超聲造影醫(yī)師與心臟介入醫(yī)師之間不知情。

“綜合所得是一項(xiàng)涉及整個(gè)征管模式上改進(jìn)的問題，哪些要計(jì)入綜合所得，為何計(jì)入綜合所得？這些都需要考慮。而且還涉及到對(duì)應(yīng)的群體利益的問題，以及匯算清繳、申報(bào)核對(duì)等問題，這也是改革遲遲沒有推進(jìn)的原因?！眲ξ南蛴浾弑硎尽?/p>

1.4 研究終點(diǎn)

REV組頸動(dòng)脈斑塊長度、MPH、IPN均高于N-REV組，單因素logistic回歸結(jié)果表明斑塊長度、MPH是PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的影響因素，而多因素logistic回歸提示其并不是PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但I(xiàn)PN是PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步說明IPN與PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建之間的相關(guān)性。既往研究發(fā)現(xiàn)，IPN反映的斑塊易損性和冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。這與本研究針對(duì)PCI術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的結(jié)果相一致，頸動(dòng)脈易損斑塊與冠脈病變進(jìn)展導(dǎo)致再次血運(yùn)重建具有一定的相關(guān)性。既往研究表明，PCI術(shù)后＜1年患者發(fā)生的心血管事件以支架內(nèi)血栓為主，PCI術(shù)后＞1年發(fā)生的心血管事件以新生動(dòng)脈粥樣硬化為主要機(jī)制。因此本研究排除PCI術(shù)后＜1年的冠心病患者，同時(shí)logistic 回歸結(jié)果表明術(shù)后時(shí)間是PCI術(shù)后患者發(fā)生再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步驗(yàn)證動(dòng)脈粥樣硬化是隨著時(shí)間進(jìn)展，定期隨訪復(fù)查對(duì)PCI術(shù)后患者非常重要。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以IPN=1.5為截?cái)嘀担s登指數(shù)最大值=0.625，此時(shí)對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度分別為74%，89%），預(yù)測PCI術(shù)后患者發(fā)生再次血運(yùn)重建的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為74%、89%、69%、91%，相應(yīng)的AUC=0.848（95%：0.763～0.932，＜0.001，圖2、3）。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

REV組斑塊長度、MPH、aIPN高于N-REV組（＜0.05）。組間IPN 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，REV 組中IPN 0分、IPN 1分少于N-REV組，REV組中IPN 2分多于N-REV組（表2）。

2.2 兩組間CEUS參數(shù)比較

選取105例患者，均未發(fā)生次要終點(diǎn)事件，1例患者CEUS后出現(xiàn)惡心癥狀，考慮造影劑過敏可能。REV組27例，N-REV組78例，組間性別、年齡、高血壓病、糖尿病、陳舊心梗、吸煙史、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、早發(fā)冠心病家族史等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而組間術(shù)后時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

④貨運(yùn)車輛服務(wù)比較先進(jìn)，使用ATMS、ATIS等技術(shù)實(shí)時(shí)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測車輛的位置，便可以對(duì)其進(jìn)行定位，實(shí)現(xiàn)車輛運(yùn)行的引導(dǎo)，對(duì)貨物信息進(jìn)行識(shí)別；

2.3 PCI術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的危險(xiǎn)因素

在單因素logistic 回歸分析中，術(shù)后時(shí)間、MPH、IPN 是PCI 術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的影響因素（＜0.05）。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析中，術(shù)后時(shí)間、IPN是PCI術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05，表3）。

2.4 診斷效能

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析本研究數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為例（%），組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。繪制受試者工作特征（ROC）曲線描述CEUS指標(biāo)預(yù)測PCI術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的診斷效能，計(jì)算曲線下面積（AUC）、95%置信區(qū)間（CI）、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。通過（靈敏度+特異度－1）所得到的約登指數(shù)達(dá)到最大值時(shí)，選取最佳截?cái)嘀?。分別應(yīng)用單因素和多因素logistic回歸分析確定危險(xiǎn)因素。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

研究顯示，除術(shù)后時(shí)間外，REV組與N-REV組間基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，包括吸煙、糖尿病及LDL-C水平。REV組糖尿病占比（33.3%26.9%）、LDL-C水平（1.95±0.831.72±0.56）高于N-REV組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量選擇及目前尚不清楚的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展機(jī)制有關(guān)（如炎癥機(jī)制等）。REV組與N-REV組患者在性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、家族史、LDL-C等因素間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明以上因素對(duì)預(yù)測PCI術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的價(jià)值不大，但仍需進(jìn)一步的相關(guān)研究證實(shí)。本研究的基線特征的結(jié)果表明，兩組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生活水平的提高，早發(fā)冠心病患者逐年增多。根據(jù)NECP-ATPⅢ的早發(fā)冠心病定義，選取年齡=60歲為截?cái)嘀?，?duì)本研究入組患者進(jìn)行年齡分層后，分析結(jié)果表明，老年冠心病患者（年齡＞60歲）PCI術(shù)后發(fā)生再次血運(yùn)重建率為22.5%（16/71），而中青年冠心病患者（年齡≤60歲）PCI術(shù)后發(fā)生再次血運(yùn)重建高達(dá)32.4%（11/34）。既往研究表明，年齡、吸煙、高血壓病及糖尿病與中青年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件獨(dú)立相關(guān)。本研究中青年亞組分析結(jié)果表明以上心血管危險(xiǎn)因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較小相關(guān)。盡管如此，針對(duì)中青年冠心病PCI術(shù)后患者，仍需積極控制危險(xiǎn)因素、增強(qiáng)患者規(guī)律藥物治療意識(shí)，有助于預(yù)防PCI術(shù)后發(fā)生再次血運(yùn)重建事件。未來需開展多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究早發(fā)冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生再次血運(yùn)重建的危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防和控制，從而降低中青年冠心病人群PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生率及死亡率。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與心血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)。侵入性檢查（IVUS、OCT）和非侵入性檢查（CCTA、頸部磁共振）等相關(guān)研究證實(shí)，斑塊穩(wěn)定性是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素。雖然頸動(dòng)脈常規(guī)超聲是臨床評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化的常用手段，但其易受偽影及檢查者主觀性的影響，且根據(jù)回聲分級(jí)診斷易損斑塊的準(zhǔn)確性較低，無法準(zhǔn)確評(píng)估PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的發(fā)生發(fā)展。CEUS相較于常規(guī)超聲，提高了斑塊的檢出率，能夠清晰的顯示斑塊內(nèi)的血流情況，評(píng)估斑塊內(nèi)血管化及潰瘍等高危斑塊的特征。CEUS實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、進(jìn)行半定量評(píng)估的IPN是斑塊不穩(wěn)定的重要標(biāo)志。病理性新生血管可輸送炎癥細(xì)胞和紅細(xì)胞促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生發(fā)展，其在支架內(nèi)再狹窄中高頻率出現(xiàn)，因此其數(shù)量影響支架內(nèi)斑塊的穩(wěn)定性。支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化、非靶病變的快速進(jìn)展是PCI術(shù)后1年以上患者再次血運(yùn)重建的主要原因，既往研究表明支架植入1年以上，ISR多由于新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致，與IPN密切相關(guān)。評(píng)估頸動(dòng)脈IPN與PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建之間的相關(guān)性研究尚未見報(bào)道。本研究探討應(yīng)用CEUS半定量評(píng)估IPN與PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建之間的關(guān)系及診斷效能。

主要終點(diǎn)事件為再次血運(yùn)重建，包括因支架內(nèi)再狹窄或非靶病變快速進(jìn)展接受再次血運(yùn)重建；次要終點(diǎn)事件主要包括全因死亡、心肌梗死、卒中。

深入推進(jìn)流域水資源保護(hù)與水生態(tài)修復(fù)。加快流域水資源保護(hù)規(guī)劃和水土保持規(guī)劃編制。加大飲用水水源地、地下水保護(hù)力度，協(xié)調(diào)推動(dòng)潘大水庫周邊綜合整治工程實(shí)施、網(wǎng)箱養(yǎng)魚清理和水生態(tài)補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)。以平原區(qū)風(fēng)沙治理為重點(diǎn)大力推進(jìn)流域水土保持生態(tài)修復(fù)。

IPN可作為評(píng)估PCI術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的指標(biāo)，IPN＞1.5時(shí)，PCI術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，表明斑塊內(nèi)新生血管越豐富，PCI術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)越大。應(yīng)用頸動(dòng)脈IPN進(jìn)行PCI術(shù)后患者再次血運(yùn)重建的診斷時(shí)，IPN具備良好的診斷效能，AUC達(dá)到0.848。IPN＞1.5時(shí)，其預(yù)測PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的特異度及陰性預(yù)測值較高，臨床上IPN 0分（20/21）的患者可以初步排除再次血運(yùn)重建的可能，而IPN 2分以上（18/27）的患者應(yīng)高度懷疑是否需要接受再次血運(yùn)重建，可以考慮建議患者進(jìn)一步行冠脈造影檢查。既往研究表明，CCTA預(yù)測PCI術(shù)后心血管事件的靈敏度、特異度分別為84.4%，91.1%。本研究結(jié)果表明，IPN預(yù)測PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建的特異度達(dá)到89%，但靈敏度僅有74%，可能與本研究樣本量小、研究對(duì)象是再次血運(yùn)重建的高危人群等原因相關(guān)。CCTA具有放射性、碘對(duì)比劑的使用以及有創(chuàng)性等局限，在高齡、心律失常、心功能不全及腎功能不全的患者中應(yīng)用受限，臨床可考慮應(yīng)用簡便易行的CEUS半定量評(píng)估IPN進(jìn)行排除再次血運(yùn)重建的可能。

本研究中因ISR 接受再次血運(yùn)重建的患者有17名，占所有入組患者的16.2%，而新一代藥物洗脫支架的ISR比率為6%～10%。出現(xiàn)該矛盾的原因考慮：樣本選擇偏倚，復(fù)診患者大多有各種臨床不適癥狀；復(fù)雜病變多，既往觀察性研究表明復(fù)雜病變?cè)侏M窄率可達(dá)10%以上；隨訪時(shí)間較長，平均隨訪時(shí)間為28.18個(gè)月。本研究在入組時(shí)排除無頸動(dòng)脈斑塊的（IMT＜1.5 mm）8例患者，提示PCI 術(shù)后患者頸動(dòng)脈斑塊的檢出率為92.9%（105/113），無斑塊者年齡相對(duì)較?。?9±5.8361.08±7.43歲），其中有2例（25%）接受再次血運(yùn)重建，均為男性并且由于非靶病變快速進(jìn)展接受治療，表明AS雖是全身性疾病，但在各血管系統(tǒng)的發(fā)生發(fā)展順序并不一致，可能受血流動(dòng)力學(xué)差異、不同的剪切應(yīng)力誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)等影響。

CEUS 過程中僅1 例（0.9%）出現(xiàn)可疑過敏反應(yīng)，30 min 后自行好轉(zhuǎn)，與既往研究相符，進(jìn)一步說明CEUS安全性良好，臨床易于推廣應(yīng)用。

審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的防控在某種程度上受到被審計(jì)企業(yè)的干擾?！叭朔鞘ベt孰能無過”，人都是這樣的，單單挑選機(jī)制嚴(yán)謹(jǐn)?shù)钠髽I(yè)，那估摸年收入會(huì)在很大程度上減少。畢竟有問題的企業(yè)比較多，同時(shí)注冊(cè)會(huì)計(jì)師領(lǐng)域市場原本就供大于求。所以，健全被審計(jì)單位內(nèi)部管控才是整頓的根本。

發(fā)達(dá)的地區(qū)之所以發(fā)達(dá)，落后的地區(qū)之所以落后，定然有其內(nèi)在原因。這么多年過去，深圳依然具有巨大的吸引力，這絕非偶然。我一向認(rèn)為，這座城市最大的優(yōu)點(diǎn)就是不排外，包容性強(qiáng)。它的胸襟總是那么寬廣，能夠容納五湖四海，能夠給每個(gè)人機(jī)會(huì)。也有些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市，對(duì)外地人明顯排斥，本地人（包括一些領(lǐng)導(dǎo)）甚至連普通話都不講。這樣的地方，外來人才慢慢地就流失了，發(fā)展內(nèi)勁必定受到影響。而深圳，至今仍是很多外地人向往之處，前來投奔的人絡(luò)繹不絕。我曾經(jīng)工作過的一個(gè)單位，就有多名年輕干部考上了這里的公務(wù)員。我們戲稱本單位成了深圳的人才培訓(xùn)基地了。雖然為那些年輕人祝福，但也該反思反思這種現(xiàn)象。

局限性：樣本量較小；入組對(duì)象為單中心患者，還需要多中心大規(guī)模研究驗(yàn)證。

綜上所述，CEUS可以無創(chuàng)的半定量評(píng)估PCI術(shù)后患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管情況，IPN與PCI術(shù)后發(fā)生再次血運(yùn)重建具有相關(guān)性，并具有一定的臨床預(yù)測價(jià)值。