宋宇健，陳 蕓

（1．北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科，廣東 深圳 518036；2．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041）

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）是一種較罕見的血管疾病，臨床上因其體征與癥狀分離，容易誤診、漏診，延誤診治。ISMAD的發(fā)病較急，易導(dǎo)致腸缺血、壞死等并發(fā)癥。根據(jù)其分型不同，采取診治的策略各異，對(duì)患者的病情發(fā)展及預(yù)后有較大影響。故本文就我院近期診斷，行保守治療達(dá)到臨床情況穩(wěn)定的1例ISMAD患者進(jìn)行報(bào)道，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男，58歲，于2020年10月13日突發(fā)劇烈腹痛，體格檢查陰性，觸診腹部平軟，壓痛、反跳痛陰性。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查：腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）上段距開口處45 mm，可見9.1 mm×10.6 mm的局部突起，SMA上段可見雙腔改變，累計(jì)長(zhǎng)度約82 mm，增強(qiáng)時(shí)真腔可見造影劑填充，龕影形成，假腔充盈缺損。診斷為：SMA上段突起伴雙腔改變，考慮穿透性潰瘍并動(dòng)脈夾層形成，假腔內(nèi)血栓形成（圖1）。于2020年10月17日行血管超聲檢查，提示：SMA膨隆段管腔內(nèi)透聲差，前壁可見大小約42 mm×8 mm的低回聲團(tuán)，幾乎充填整個(gè)管腔。彩色多普勒血流成像示：管腔內(nèi)血流信號(hào)呈花色細(xì)束狀（圖2），頻譜多普勒血流成像示：殘余管腔血流峰值流速217 cm/s（圖3）。經(jīng)臨床綜合分析后，患者未行腔內(nèi)治療，僅行禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)、降壓、擴(kuò)血管和抗栓等保守治療，定期每隔1～2周行血管超聲動(dòng)態(tài)復(fù)查。于2020年12月17日復(fù)查血管超聲檢查，提示：膨隆段內(nèi)原低回聲團(tuán)基本消失，膨隆段管腔囊性擴(kuò)張并可見膜樣回聲漂浮，缺損約8 mm。彩色多普勒血流成像：真腔內(nèi)可見高速花色血流，通暢（圖4）。頻譜多普勒血流成像：真腔內(nèi)血流峰值流速為380 cm/s，同時(shí)可見血流信號(hào)自同一破口處從真腔進(jìn)入假腔后流出，入腔血流峰值流速為126 cm/s，出腔血流峰值流速為81 cm/s（圖5）?；颊咦园l(fā)病起至今，主要進(jìn)行血管超聲隨訪，同時(shí)輔以CTA評(píng)估，影像學(xué)檢查提示患者從血管病變處產(chǎn)生穿透性潰瘍并動(dòng)脈夾層，假腔內(nèi)充滿血栓，到假腔內(nèi)血栓消失、病情穩(wěn)定進(jìn)行轉(zhuǎn)歸。復(fù)查期間患者無訴有新發(fā)明顯不適癥狀，一般情況良好，食欲可，二便正常。

圖1 治療前腸系膜上動(dòng)脈CTA圖像

圖2 治療前腸系膜上動(dòng)脈二維超聲及彩色多普勒聲像圖

圖3 治療前腸系膜上動(dòng)脈超聲頻譜多普勒聲像圖

圖4 治療后腸系膜上動(dòng)脈二維超聲及彩色多普勒聲像圖

圖5 治療后腸系膜上動(dòng)脈超聲頻譜多普勒?qǐng)D像

2 討論

ISMAD指僅單獨(dú)發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈的夾層，而無主動(dòng)脈的受累[1]。臨床上較罕見，多發(fā)病于亞洲中老年男性，病因多與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肌發(fā)育不良和血管損傷等有關(guān)。也有“剪切損傷學(xué)說”提出，因SMA起始段位置相對(duì)固定，遠(yuǎn)段走行于腸系膜內(nèi)，兩者移行處的血管前壁所受血流剪切力最大，易出現(xiàn)管壁損傷導(dǎo)致夾層[2]。同樣也有研究指出，SMA與腹主動(dòng)脈之間的夾角大小也是影響ISMAD發(fā)病因素之一[3]。

根據(jù)ISMAD發(fā)病的臨床表現(xiàn)可分為無癥狀型與有癥狀型。無癥狀型ISMAD多因癥狀耐受而錯(cuò)過及時(shí)確診機(jī)會(huì)，而在夾層的慢性期或因其他疾病進(jìn)行相關(guān)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀型ISMAD則視疾病發(fā)展是否影響腸道血供條件、產(chǎn)生炎癥反應(yīng)或累及神經(jīng)叢等方面，從而相應(yīng)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸梗阻、惡心和嘔吐等癥狀。同時(shí)有癥狀型ISMAD與無癥狀型相比，血管受累節(jié)段長(zhǎng)度更廣泛，也更容易出現(xiàn)SMA分支血管的受累與血管周圍脂肪組織浸潤(rùn)[4]。

ISMAD多表現(xiàn)為“癥狀與體征分離”，且暫無與ISMAD相關(guān)的高特異性及高敏感性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，故針對(duì)ISMAD的診斷及臨床分型尚依賴于血管超聲和CTA等影像學(xué)檢查。目前針對(duì)ISMAD的分型，國(guó)際上采用Yun分型標(biāo)準(zhǔn)較多，已得到了指南的推薦[5]。大致分型標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）Ⅰ型，真假腔通暢，假腔有入口和出口；（2）Ⅱa型，真腔通暢，假腔有入口無出口；（3）Ⅱb型，真腔通暢，假腔內(nèi)血栓形成；（4）Ⅲ型，真假腔閉塞。根據(jù)上述分型標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后本例中患者可分為Ⅱa型（真腔通暢，血流花色，假腔增大，無血栓形成，真假腔之間可見膜樣回聲，其內(nèi)可見僅一個(gè)破口，彩色多普勒超聲示血流信號(hào)自同一破口處進(jìn)出）。

臨床針對(duì)ISMAD可采取保守治療、腔內(nèi)治療及外科治療三種不同方式[6]，一般首選保守治療。保守治療主要以禁食禁水、靜脈營(yíng)養(yǎng)、降血壓、降血脂、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗栓和抗板等處理為主[7]，但目前對(duì)于是否采用抗栓治療存有分歧，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為抗栓治療有利于防止遠(yuǎn)段血管血栓形成及栓塞[8]，而部分觀點(diǎn)則認(rèn)為抗栓治療不利于假腔內(nèi)血栓的形成[9]。腔內(nèi)治療，包括血管內(nèi)支架放置（裸支架或覆膜支架）、球囊擴(kuò)張、彈簧圈栓塞和導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓等，主要適用于內(nèi)科保守治療失敗或夾層動(dòng)脈瘤破裂等情況[10-12]。腔內(nèi)治療不同于保守治療，能快速地改善腸道血供，緩解患者癥狀，但同樣存在損傷血管、穿刺周圍血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥的可能性。外科治療，作為前兩種治療方式的補(bǔ)救措施，常規(guī)不予推薦，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)的劣勢(shì)[13]。本例患者經(jīng)臨床決策后采取保守治療，隨訪期間SMA腔內(nèi)從起初的廣泛血栓形成、出現(xiàn)膜樣回聲漂浮，到最后血栓逐步消失，真假腔內(nèi)血流通暢。患者也再無出現(xiàn)腹痛、便秘、血便等癥狀，表明保守治療在治療無癥狀型ISMAD或輕型Yun分型的腸系膜上動(dòng)脈夾層具有一定作用。而超聲這一監(jiān)測(cè)手段，具有無創(chuàng)、無輻射和簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，能實(shí)時(shí)反映管腔內(nèi)血流情況，在長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪中較其他影像學(xué)檢查具有一定優(yōu)勢(shì)。至于患者目前腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)尚有膜樣回聲漂浮，今后是否復(fù)發(fā)（血栓形成）或病情惡化，以至于改腔內(nèi)治療或手術(shù)治療，尚待進(jìn)一步觀察。