吳銘洲 周永其 朱偉

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性維持主要是由喙鎖、喙肩、肩鎖韌帶三條韌帶提供。其中喙鎖韌帶是由錐狀和斜方韌帶組成,喙肩韌帶主要起到限制肩鎖關(guān)節(jié)向前方移位的作用,肩鎖韌帶主要起到限制肩鎖關(guān)節(jié)在水平方向運(yùn)動的作用。作為上肢創(chuàng)傷里面比較多見的一種疾病,以往國內(nèi)外在對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式上存在著比較大的爭議［1,2］。近年來隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升,醫(yī)務(wù)人員在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法上逐漸傾向于更加微創(chuàng),并且應(yīng)用更加符合生物力學(xué)穩(wěn)定性的固定模式,這些理念都極大地提高了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療效果。肩鎖關(guān)節(jié)脫位中的Rockwood Ⅲ、Ⅳ型脫位患者由于肩鎖、喙鎖韌帶完全斷裂,引起鎖骨不穩(wěn),臨床醫(yī)生大多主張手術(shù)治療以期盡快地恢復(fù)患者肩部功能。手術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)是盡最大可能恢復(fù)喙鎖韌帶的連續(xù)性,當(dāng)前臨床醫(yī)生在手術(shù)中多使用鎖骨鉤鋼板來進(jìn)行復(fù)位固定,該術(shù)式的治療效果也較顯效［3,4］。然而,隨著鎖骨鉤鋼板的不斷應(yīng)用以及臨床患者數(shù)量的增多,并發(fā)癥逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注,主要包括鎖骨鉤鋼板對肩關(guān)節(jié)周圍組織的影響以及內(nèi)固定取出后復(fù)位丟失等,因此在術(shù)后是否需要進(jìn)行喙鎖韌帶重建并在術(shù)后早期取出鎖骨鉤鋼板成為骨科探討的熱點(diǎn),有部分臨床醫(yī)生進(jìn)行了嘗試［5,6］,也取得了比較肯定的效果。作者研究從2016 年9 月～2019 年9 月收治的30 例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料,探討鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶與單純鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年9 月～2019 年9 月收治的30 例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對象,其中男20 例,女10 例；年齡30～65 歲,平均年齡(44.3±11.9)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為韌帶重建組(14 例)和單純鋼板組(16 例)。韌帶重建組：男10 例,女4 例；年齡27～63歲,平均年齡(45.0±10.7)歲；Rockwood分型：Ⅲ型9例,Ⅳ型5例。單純鋼板組：男10例,女6例；年齡24～58歲,平均年齡(43.5±11.7)歲；Rockwood分型：Ⅲ型10 例,Ⅳ型6 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Rockwood Ⅲ、Ⅳ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,未發(fā)生肩袖損傷以及聯(lián)合腱的損傷；②知情同意并接受采用鎖骨鉤鋼板或喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除Rockwood Ⅲ、Ⅳ型外的骨折類型；②合并有鎖骨骨折,或者合并有主要的神經(jīng)血管損傷；③術(shù)前存在慢性肩關(guān)節(jié)病史；④年齡<18 歲。

表1 兩組一般資料比較(,n)

表1 兩組一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法 韌帶重建組：行鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶治療。采用臂叢麻醉或全身麻醉,患者取仰臥位并將患肩墊高,消毒后鋪無菌巾。術(shù)者采用鎖骨外側(cè)1/3至肩峰下切口,逐層切開皮膚及皮下組織,暴露鎖骨的外側(cè)端、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰,此時(shí)切斷三角肌在肩峰端的起點(diǎn),逐漸向遠(yuǎn)處剝離并顯露喙肩韌帶以及肩鎖關(guān)節(jié)囊,此時(shí)探查喙鎖韌帶,若韌帶的中間發(fā)生斷裂,則使用2 號愛惜邦線縫合斷裂韌帶的兩端,后期復(fù)位后再綁扎固定。然后復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并置入鎖骨鉤鋼板臨時(shí)固定,復(fù)位后透視,若見內(nèi)固定的位置良好,則依次打入螺釘固定。復(fù)位完成后,切開喙肩韌帶內(nèi)側(cè)半并切取其在肩峰附著的骨片,然后骨片轉(zhuǎn)位至鎖骨結(jié)節(jié)前上方固定。操作完成后修補(bǔ)肩鎖關(guān)節(jié)囊并逐層縫合切口。單純鋼板組僅行鎖骨鉤鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 在手術(shù)結(jié)束后鼓勵(lì)患者開展肘腕關(guān)節(jié)鍛煉并拆線后指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動鍛煉,術(shù)后1 個(gè)月開始進(jìn)行主動功能鍛煉。要求患者肩關(guān)節(jié)定期復(fù)查拍片并指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉,記錄患者的肩關(guān)節(jié)活動度。韌帶重建組在術(shù)后半年左右取內(nèi)固定,單純鋼板組在術(shù)后1 年左右取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組相關(guān)指標(biāo)［手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后1 年VAS 評分(評分越低,患者疼痛越輕)、Constant-Mudey評分(評分越高,患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好)］,治療效果,并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Karlsson 評分對治療效果進(jìn)行評估。優(yōu)：無痛,上肢肌力正常,肩關(guān)節(jié)活動自如,X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5 mm；良：微痛,肩關(guān)節(jié)活動輕度受限,X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm；差：疼痛,肩關(guān)節(jié)活動重度受限,X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后1 年VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。韌帶重建組切口長度、手術(shù)時(shí)間長于單純鋼板組,Constant-Murley 評分高于單純鋼板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與單純鋼板組比較,aP<0.05

2.2 兩組治療效果比較 韌帶重建組優(yōu)8例,良5例,差1例,優(yōu)良率為92.86%；單純鋼板組優(yōu)6例,良4例,差6 例,優(yōu)良率為62.50%。韌帶重建組優(yōu)良率高于單純鋼板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.846,P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 韌帶重建組患者在內(nèi)固定取出后沒有發(fā)生明顯的復(fù)位丟失、骨吸收、骨溶解等并發(fā)癥,肩鎖關(guān)節(jié)間離及喙鎖間距正常。單純鋼板組有5 例患者在內(nèi)固定取出后出現(xiàn)喙鎖間隙增寬,考慮到對活動影響不大,未再次手術(shù)干預(yù)。韌帶重建組并發(fā)癥發(fā)生率為0,低于單純鋼板組的31.25%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 韌帶重建的意義以及手術(shù)中操作要點(diǎn) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者在傷后出現(xiàn)上肢各方向的活動受限,采用手法復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定維持較為困難,因此臨床上常采用手術(shù)治療。肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采取手術(shù)治療的主要目的是盡最大可能地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能［7］。目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式很多,包括鎖骨鉤鋼板、Bosworth 螺釘、克氏針固定［8］、Endobutton［9］、TightRope［10］、自體肌腱移位或異體肌腱移植［11］及關(guān)節(jié)鏡［12］等,鎖骨鉤鋼板被廣泛地應(yīng)用在急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療上面,它的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)者學(xué)習(xí)曲線短以及近期療效確切,然而隨著該術(shù)式的普及,骨溶解、復(fù)位丟失等并發(fā)癥呈現(xiàn)在臨床醫(yī)生面前,因此,近年來喙鎖韌帶的重建得到更多關(guān)注［13］。

術(shù)中鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可以有效地減少術(shù)后再次脫位的發(fā)生。本研究經(jīng)過隨訪分析發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)中出血量、術(shù)后1 年VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。韌帶重建組切口長度(12.5±0.7)cm、手術(shù)時(shí)間(83.4±7.5)min長于單純鋼板組的(7.2±0.6)cm、(58.6±9.8)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。喙鎖韌帶的組成包括錐狀韌帶及斜方韌帶,其主要作用在于限制鎖骨在垂直方向上的移動。韌帶重建組采用重建喙鎖韌帶的方式,能最大程度恢復(fù)喙鎖韌帶的功能,極大地降低了在內(nèi)固定取出術(shù)后發(fā)生再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者在手術(shù)操作過程中要準(zhǔn)確地測量喙鎖間距并截取合適長度的肌腱,此外,術(shù)者需要準(zhǔn)確評估鎖骨鉤鋼板的放置深度和放置位置,防止復(fù)位不足或者過度復(fù)位的情況發(fā)生。

3.2 兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢與不足 本研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶具有較明顯的優(yōu)勢,Constant-Murley評分高于單純鋼板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。韌帶重建組優(yōu)良率為92.86%,高于單純鋼板組的62.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。韌帶重建最大程度恢復(fù)了喙鎖韌帶的功能,使得患者能夠更早取出內(nèi)固定,極大減少了鎖骨鉤鋼板對肩關(guān)節(jié)及周圍組織的影響。并且喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶在手術(shù)中對肩部組織結(jié)構(gòu)的破壞很小。單純鋼板組患者在術(shù)后容易發(fā)生復(fù)位丟失、肩峰下骨溶解等并發(fā)癥,影響患者術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)然,韌帶重建也有其不足之處,首先,韌帶重建的手術(shù)方式比較復(fù)雜,這需要手術(shù)醫(yī)生熟悉肩關(guān)節(jié)韌帶的生理解剖,并且需要多加練習(xí),因此學(xué)習(xí)曲線較長,而單純鎖骨鉤鋼板手術(shù)方式比較簡單,學(xué)習(xí)曲線也較短。此外,韌帶重建手術(shù)時(shí)間較長,麻醉耐受程度較差的患者應(yīng)選擇單純鋼板術(shù)式。最后,韌帶重建組手術(shù)切口較長,在手術(shù)之前要做好醫(yī)患溝通。

3.3 并發(fā)癥分析 韌帶重建組并發(fā)癥發(fā)生率為0,低于單純鋼板組的31.25%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。韌帶重建組患者最容易發(fā)生的并發(fā)癥是取腱處的疼痛感,因此在術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予消腫止痛對癥處理。國外有文獻(xiàn)研究指出韌帶重建術(shù)后可能發(fā)生鎖骨遠(yuǎn)端骨折［14］,本研究中韌帶重建組患者未發(fā)生鎖骨骨折。發(fā)生復(fù)位丟失的情況主要是因?yàn)轫g帶斷裂處的瘢痕愈合,其抗拉強(qiáng)度遠(yuǎn)低于韌帶自身的強(qiáng)度,因此極易發(fā)生斷裂,這要求術(shù)者在手術(shù)操作過程中對韌帶殘端進(jìn)行仔細(xì)的清理以及修補(bǔ)縫合。骨溶解、骨破壞的發(fā)生大多由于鋼板的應(yīng)力遮擋對局部產(chǎn)生的影響,因此術(shù)后應(yīng)盡早地取出內(nèi)固定。

綜上所述,鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位與單純鎖骨鉤鋼板相比,患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好,并發(fā)癥發(fā)生率也較低,具有固定可靠、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。