李維青，李志田，郭惠琴

在腔鏡手術(shù)中，超聲刀、高頻電刀等電外科設(shè)備產(chǎn)生的煙霧(氣溶膠)會(huì)干擾術(shù)者視野，使視頻成像模糊，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。除煙霧本身影響視野外，高濃度的煙霧也容易凝結(jié)在腹腔鏡鏡頭上使視頻畫面模糊。尤其在腔隙狹小時(shí)，煙霧影響視野的問題更加突出。在胸腔鏡手術(shù)尤其是單孔胸腔鏡手術(shù)中，往往需要使用切口保護(hù)套以使切口擴(kuò)大便于多個(gè)器械同時(shí)進(jìn)入及標(biāo)本取出。從切口溢出的刺鼻煙霧不僅影響手術(shù)醫(yī)師的注意力，還影響手術(shù)室人員的身體健康?；谏鲜鰡栴}，我們?cè)谛g(shù)中利用一次性靜脈留置套管針進(jìn)行胸腔穿刺使煙霧得以被持續(xù)負(fù)壓吸引，取得了良好的效果。本研究通過探索該方法及在手術(shù)便利性、手術(shù)室空氣質(zhì)量方面的改善效果，旨在提供一種經(jīng)濟(jì)、便捷、環(huán)保的胸腔鏡手術(shù)煙霧解決方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2021年3-6月在我院因肺占位性病變擬行單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者(除外TNM分期Ⅳ期)103例，在充分知情同意的情況下按照患者意愿分為兩組。術(shù)中應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)吸引法的患者為A組(=48)，未使用此排煙方法的歸為B組(=55)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究經(jīng)過北京世紀(jì)壇醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。所進(jìn)行的所有程序都符合本機(jī)構(gòu)的倫理標(biāo)準(zhǔn)，并符合1964年《赫爾辛基宣言》及修正案或類似的倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究設(shè)計(jì) 所有納入研究的患者均根據(jù)腫瘤部位、侵犯范圍等采用和常規(guī)手術(shù)相同的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及術(shù)后處理，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。使用相同的腹腔鏡設(shè)備(KARL STORZ Endoskope, 圖特靈根, 德國)、高頻電刀(Covidien, 曼斯菲爾德, 美國)和超聲手術(shù)刀(Harmonic scalpel, 強(qiáng)生, 美國)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。所有手術(shù)所在的手術(shù)室均為標(biāo)準(zhǔn)層流手術(shù)室(10 000級(jí))，并使用相同的空氣凈化參數(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中鏡頭擦拭次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)室環(huán)境相關(guān)指標(biāo)。

1.3 經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)吸引法 使用滅菌一次性靜脈留置套管針及吸引器軟管。采用常規(guī)方法打開胸腔、置入切口保護(hù)套，進(jìn)入胸腔鏡探查胸腔。待肺萎陷后，取16G靜脈留置套管針一根(1.7 mm×50 mm, Introcan Safety, BRAUN公司, 美爾松根, 德國)，在胸腔鏡監(jiān)視下將其在不影響操作的肋間隙沿肋骨上緣經(jīng)皮膚刺入胸腔并避開大血管、心包和肺；將針芯拔除后，將套管針的尾端與吸引器軟管相連接，使胸腔內(nèi)形成相對(duì)的負(fù)壓。煙霧即可從胸腔內(nèi)排出，依次通過套管針和吸引器管進(jìn)入中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)(圖1)。

1.4 手術(shù)室環(huán)境檢測(cè) 為探究經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)吸引法對(duì)手術(shù)室環(huán)境的改善作用，分別在兩組患者術(shù)前(手術(shù)開始時(shí))、術(shù)中(使用電外科設(shè)備進(jìn)行肺葉游離時(shí))、關(guān)胸10 min后、關(guān)胸20 min后使用空氣質(zhì)量檢測(cè)儀(BLATN-126s，博朗通醫(yī)療科技有限公司，北京，中國)檢測(cè)手術(shù)室PM2.5濃度。檢測(cè)時(shí)多點(diǎn)檢測(cè)，采樣點(diǎn)為手術(shù)臺(tái)周邊的6處，并取6次測(cè)量的平均值。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，無手術(shù)中斷及危險(xiǎn)發(fā)生。術(shù)者體會(huì)：一方面，術(shù)中可保持手術(shù)視野清晰，盡可能避免了使用吸引器排煙以及擦拭鏡頭等操作而造成的手術(shù)中斷、器械互相干擾以及人力資源浪費(fèi)；另一方面，由于持續(xù)性的由外向內(nèi)的氣流的形成，煙霧外溢的現(xiàn)象得到改善，減少了對(duì)手術(shù)室環(huán)境的污染。

A組手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。同時(shí)，A組手術(shù)時(shí)鏡頭擦拭次數(shù)、術(shù)中出血量均少于B組(<0.01)。在手術(shù)室空氣質(zhì)量改善方面，A組術(shù)中、關(guān)胸10 min手術(shù)室PM2.5濃度遠(yuǎn)小于B組(<0.01)，關(guān)胸20 min后，兩組手術(shù)的手術(shù)室PM2.5才趨于相似。見表2。

3 討 論

超聲刀、高頻電刀等電外科設(shè)備具有止血速度快、止血效果好、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，在各種外科手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。然而，這些設(shè)備因切割組織所產(chǎn)生的煙霧(包括氣溶膠)也給手術(shù)帶來了諸多不便。針對(duì)鏡頭模糊這一問題，術(shù)中常需要通過吸引器將煙霧吸除；此外，扶鏡手需要經(jīng)常取出鏡頭用溫鹽水、碘伏紗布等擦拭以使畫質(zhì)清晰，這些操作嚴(yán)重影響了手術(shù)進(jìn)程，浪費(fèi)了人力資源。目前已經(jīng)探明，煙霧中含有多種致病性及刺激性物質(zhì)，如甲醛、苯、一氧化碳、丙烯腈、氰化氫和等各種直徑的可吸入顆粒物等。手術(shù)室工作人員在這種環(huán)境中可出現(xiàn)由煙霧引起的頭痛、頭暈、咳嗽、疲勞等癥狀；而長(zhǎng)期暴露于此環(huán)境中也會(huì)增加腫瘤、冠心病、哮喘、慢性阻塞性肺病等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，煙霧中可攜帶有活體細(xì)菌、病毒和細(xì)胞，已有多項(xiàng)報(bào)道對(duì)手術(shù)室煙霧可能導(dǎo)致手術(shù)室工作人員感染病毒或細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)表達(dá)了合理的擔(dān)憂。

已有多項(xiàng)關(guān)于通過解決腹腔鏡手術(shù)煙霧而降低風(fēng)險(xiǎn)、提升手術(shù)便利性的技術(shù)報(bào)道。然而，解決胸腔鏡手術(shù)煙霧問題的技術(shù)鮮有報(bào)道。與腹腔鏡手術(shù)相比，幾乎所有的胸腔鏡手術(shù)都不需要建立氣腔，這可以降低體液氣化的風(fēng)險(xiǎn)。 然而，手術(shù)時(shí)從切口溢出的煙霧帶來的危害不容忽視。Rakovich等建議在對(duì)患者進(jìn)行胸外科手術(shù)時(shí)使用密封的腹腔鏡套管(Trocar)或帶有過濾器的套管。而我們報(bào)道的方法可以將胸腔內(nèi)的壓力改變?yōu)槲⑷醯呢?fù)壓，減少胸腔鏡手術(shù)時(shí)煙霧的外向泄漏而無須添加額外的切口。因?yàn)椋魏芜^濾方法都不如將煙霧完全從手術(shù)室中清除可靠。Zhang等報(bào)道了一種胸腔鏡術(shù)中煙霧吸引方法，系將吸引器管附著在器械上，旨在減少器械和吸引器的同時(shí)進(jìn)入，提升便利性，具有良好的效果。但是，這種方法在操作過程中不便于器械的切換。林雅等使用一次性輸血器與Trocar排氣口相連接的排煙方法也具有良好的效果。不同的是，本文所介紹的經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)負(fù)壓吸引法可應(yīng)用于任何場(chǎng)景而不受限于Trocar的有無。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)胸壁穿刺持續(xù)吸引技術(shù)可減輕鏡頭模糊程度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、減少手術(shù)煙霧造成的手術(shù)室環(huán)境污染。另外，使用該技術(shù)還具有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)該方法使用常規(guī)的一次性靜脈留置套管針及吸引管，材料易于獲取、價(jià)格低廉，有利于節(jié)約醫(yī)療成本；(2)靜脈留套管質(zhì)地柔軟，不易造成胸腔內(nèi)組織器官損傷；(3)該方法簡(jiǎn)單易學(xué)，術(shù)中無需耗費(fèi)過多時(shí)間，易于推廣；(4)有害煙霧被排放到醫(yī)院中央真空抽吸系統(tǒng)進(jìn)而被處理，可以減少煙霧對(duì)手術(shù)室的污染；(5)由于胸壁穿刺所用套管針很細(xì)，拔除后無需縫合針孔，術(shù)后皮膚上也不會(huì)留下明顯的瘢痕。

使用該技術(shù)的一些技巧：(1)套管不應(yīng)插得太深，以剛從壁層胸膜露出為宜，并在膨肺前拔除套管，以免造成胸腔內(nèi)組織器官損傷；(2)針頭置入位置還應(yīng)遠(yuǎn)離切口部位，以形成從切口到胸腔內(nèi)的有效氣流，保證排煙效率；(3)可根據(jù)胸壁厚度、胸腔容積、負(fù)壓吸引器的實(shí)際壓力選擇合適的靜脈留置套管針尺寸。

在本研究中，使用該技術(shù)的A組手術(shù)時(shí)間少于B組。而手術(shù)時(shí)間的縮短也可能對(duì)手術(shù)室環(huán)境的改善有間接的影響。本研究未能區(qū)分間接原因和直接原因，這是本研究的一個(gè)缺陷。為進(jìn)一步探索該技術(shù)的效果，我們將招募更多的患者開展更大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并將更多的室內(nèi)空氣質(zhì)量指標(biāo)如一氧化碳、甲醛、總揮發(fā)性有機(jī)化合物、病毒等納入研究以便量化手術(shù)室污染情況，進(jìn)而為手術(shù)技術(shù)改進(jìn)以及手術(shù)室職業(yè)健康防護(hù)提供更多實(shí)質(zhì)性經(jīng)驗(yàn)。