結(jié)核病防治的“金銀潭模式”

文/本刊記者 郭瀟雅

武漢市金銀潭醫(yī)院耐藥結(jié)核科實施“專家會診+醫(yī)防合作+患者關(guān)懷”的綜合管理模式，挽救了眾多患者的生命，助推學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展。

2022年3月24日是第27個“世界防治結(jié)核病日”，今年的活動主題為“生命至上，全民行動，共享健康，終結(jié)結(jié)核”。值得注意的是，世衛(wèi)組織表示，結(jié)核病是全世界死亡人數(shù)第一的傳染病。而我國是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)及新發(fā)耐多藥/利福平耐藥結(jié)核?。∕DR/RRTB）患者數(shù)均位居世界第二，僅次于印度。

據(jù)了解，耐多藥結(jié)核病指患者感染的結(jié)核菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥，這是兩種最有效的一線抗結(jié)核藥物。國內(nèi)普通結(jié)核病的治療成功率平均已經(jīng)超過90%，但耐多藥結(jié)核病的治療成功率平均只有50%左右。

為了有針對性地改善耐藥患者治療，武漢市金銀潭醫(yī)院創(chuàng)新機(jī)制，開辟了單獨的耐藥結(jié)核病區(qū)，同時配備專業(yè)咨詢員團(tuán)隊及同伴員，尤其注重人文關(guān)懷和隨訪管理，探索出一套較為成熟的“金銀潭模式”。目前，該院的耐藥結(jié)核病成功治療率達(dá)到近70%，最新短程方案治療成功率可達(dá)83.3%，達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平。

2021年，由武漢市金銀潭醫(yī)院牽頭承擔(dān)的重大新藥創(chuàng)制國家科技重大專項“肺結(jié)核新藥臨床評價技術(shù)平臺建設(shè)”課題，以綜合績效評價90.2分的高分順利通過驗收，相關(guān)成果同步亮相于國家“十三五”科技創(chuàng)新成就展，今后將進(jìn)一步提高耐藥結(jié)核病的治療成功率。

83.3

武漢市金銀潭醫(yī)院的MDR/RR-TB治療成功率 可 達(dá)83.3%。

“五個全”特色凸顯

據(jù)武漢市金銀潭醫(yī)院院長黃朝林介紹，該院的患者主要來自湖北省全省17個地市州，以及周邊省份。醫(yī)院收治的患者有3個特點：病情復(fù)雜危重、人群覆蓋面廣、失訪風(fēng)險高。可以說金銀潭醫(yī)院承擔(dān)了湖北省結(jié)核病防治最難的任務(wù)。

為此，醫(yī)院打造了“5個全”結(jié)核病防治金銀潭模式，包括全集中，開辟專門的耐藥結(jié)核病病區(qū)，加強患者的管理，減少傳播風(fēng)險；全診療，實行“一人一案”，每周有全院最優(yōu)秀的專家團(tuán)隊為患者“量體裁衣”，制定最佳方案；全合作，與湖北省疾控中心結(jié)核病防治所以及各地市州結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)保持緊密聯(lián)系，共同管理患者；全周期，5大咨詢關(guān)懷模塊，讓患者在每個治療階段充分了解疾病、了解藥物不良反應(yīng)及其處理原則，堅定戰(zhàn)勝疾病的信心；全動員，醫(yī)生、護(hù)士、咨詢員、同伴員、家庭督導(dǎo)員全程陪伴，營造長達(dá)一兩年時間的沉浸式治療環(huán)境。

“這也就是我們所建立的‘專家會診+醫(yī)防合作+患者關(guān)懷’綜合管理模式，實際上蘊含了一種‘大公衛(wèi)’的思路在里面。我們在‘5個全’上面建立了5個維度，把各個維度做實做細(xì)，本著對人民群眾生命健康極度負(fù)責(zé)的態(tài)度來推行整套體系運轉(zhuǎn)。”黃朝林說道。

武漢市金銀潭醫(yī)院耐藥結(jié)核病區(qū)副主任聶琦介紹，在管理層面，醫(yī)院開辟單獨的耐藥結(jié)核病區(qū)可以減少院內(nèi)交叉感染，病區(qū)設(shè)有獨立的門診、病房和規(guī)劃管理辦公室，每周組織專家會診討論患者病情，避免不合理的治療方案造成繼發(fā)耐藥。同時，加強醫(yī)防合作，全程督導(dǎo)患者堅持完成治療療程。

在技術(shù)層面，科室創(chuàng)新了診療方案，實施MDR/RR-TB針劑短程治療，并將該方案推廣到基層，安排專人管理，直接對話村醫(yī)和社區(qū)醫(yī)生，以保證患者順利完成治療。相比18～20個月的長程方案，短程治療僅需9～12個月，且費用低廉，藥品費用不到3萬元，而長程方案接近20萬元。前期納入MDR/RR-TB針劑短程治療的42例患者中，35例治療成功，6例經(jīng)短程治療再轉(zhuǎn)入長程方案后治療成功。也就是說，共41例患者從短程治療方案中獲益。

武漢市金銀潭醫(yī)院創(chuàng)新機(jī)制，開辟了單獨的耐藥結(jié)核病區(qū)，同時配備專業(yè)咨詢員團(tuán)隊及同伴員。

在人文關(guān)懷層面，醫(yī)院專門成立了患者關(guān)懷團(tuán)隊，為患者提供不同治療階段的咨詢服務(wù)，通過實施關(guān)懷項目為經(jīng)濟(jì)困難的患者提供經(jīng)濟(jì)支持；隨時和患者保持聯(lián)系，及時幫助患者解決在治療過程中遇到的困難；定期開展小組活動，讓患者充分了解疾病并堅定治愈的信心；發(fā)揮當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)、村醫(yī)和社區(qū)醫(yī)生、同伴志愿者以及家庭督導(dǎo)員的作用，督促患者堅持服藥、定時復(fù)查。尤其是“同伴志愿者”的加入，明顯提高了患者治療的依從性。

聶琦告訴記者，同伴志愿者主要工作是開展同伴教育。同伴教育又稱為“朋輩教育”（peer education），指具有相同背景或是由于某種原因使具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現(xiàn)教育目標(biāo)的教育方法。在發(fā)達(dá)國家被廣泛地運用于預(yù)防艾滋病、性病及安全性行為教育領(lǐng)域，并產(chǎn)生了很好的效果。這個概念等同于朋輩咨詢、朋輩輔導(dǎo)、輔助性咨詢、半專業(yè)咨詢、朋輩幫助等。

武漢市金銀潭醫(yī)院的同伴志愿者要求有耐心、愛心和責(zé)任心，包括正在治療或者已經(jīng)治愈的耐多藥結(jié)核病患者，他們接受醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)后，具備了一定的專業(yè)知識，由于對患者所經(jīng)受的疾病折磨能夠感同身受，比醫(yī)務(wù)人員更能貼近患者，并鼓勵患者堅持治療。

早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵

近30年以來，我國在肺結(jié)核防治上取得了不小成就。據(jù)世衛(wèi)組織最新數(shù)據(jù)顯示，近10年間，我國肺結(jié)核發(fā)病率下降了24%；肺結(jié)核死亡人數(shù)從2000年的12萬人，下降到2020年約3萬人，肺結(jié)核治療覆蓋率達(dá)87%，治療成功率達(dá)94%。這個數(shù)字在全球30個肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家中名列前茅。

不過，武漢市金銀潭醫(yī)院耐藥結(jié)核病區(qū)主任陳南山坦言，我國的結(jié)核防治事業(yè)，仍面臨著一些發(fā)展困局。一方面是治療難度大、患者治療意愿較低。結(jié)核病特別是耐多藥結(jié)核病多發(fā)生于農(nóng)村地區(qū)，缺少專業(yè)的檢測設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員也缺乏專業(yè)的診斷與治療能力。而我國肺結(jié)核防治項目經(jīng)費投入不足，醫(yī)保報銷比例低，很多患者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差，無法負(fù)擔(dān)高昂的檢查、治療費用。特別是MDR/RR-TB治療方案療程長、費用高、藥物毒副反應(yīng)大、失訪多，導(dǎo)致治療成功率改善不明顯。2021年全球結(jié)核病報告MDR/RR-TB治療成功率為59%，中國卻只有54%。

另一方面，我國耐藥結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)不完善。Xpert MTB/RIF等分子檢測是目前世界公認(rèn)的、快速可靠的耐藥診斷技術(shù)，但是價格昂貴。我國依然采用傳統(tǒng)的表型藥敏檢測，時間長且精確度較低。由于無法實現(xiàn)對肺結(jié)核患者進(jìn)行大范圍快速、準(zhǔn)確的耐藥檢測，因此難以構(gòu)建起一個連續(xù)的耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。此外，目前結(jié)核病預(yù)防仍以接種卡介苗為主，卡介苗能有效降低結(jié)核病腦膜炎和播散性結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率，但是并不能降低結(jié)核病的發(fā)病率。

黃朝林認(rèn)為，目前結(jié)核病防治的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，特別是堅持治療、合理治療，基本上都是能夠治愈的。只要大家齊心協(xié)力，2035年“終結(jié)結(jié)核病”的愿望一定能夠?qū)崿F(xiàn)。他表示，武漢市金銀潭醫(yī)院今后將進(jìn)一步加強本院及全省耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病的患者檢測，為各地市州有需要的定點醫(yī)院提供技術(shù)支持，促進(jìn)專家下沉，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念，造福更多的患者。