從華西醫(yī)院到天府醫(yī)院，打造日歸手術(shù)品牌

文/本刊記者 張曉利

延伸華西醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，打造具有華西特色的天府醫(yī)院日歸手術(shù)品牌。

前不久，開診數(shù)月的四川大學(xué)華西天府醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“天府醫(yī)院”）開啟全國(guó)首家只做“日歸”手術(shù)的日間手術(shù)中心，設(shè)有54張床位，全部服務(wù)于日歸手術(shù)患者。這一消息迅速刷爆了醫(yī)療圈。

其中，有幾點(diǎn)值得關(guān)注。其一，剛剛成立數(shù)月的天府醫(yī)院大力推動(dòng)日歸手術(shù)，底氣來(lái)自哪里？其二，只做“日歸”手術(shù)的日間手術(shù)中心是什么概念？其三，實(shí)現(xiàn)從“日間”到“日歸”的跨越，醫(yī)院做了哪些鋪墊？其四，這一探索有哪些值得借鑒之處？

帶著問(wèn)題，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者請(qǐng)教了華西醫(yī)院天府醫(yī)院院長(zhǎng)康焰和華西醫(yī)院日間手術(shù)中心主任馬洪升。

背靠大樹與“自我修養(yǎng)”

原來(lái)，天府醫(yī)院是華西醫(yī)院與四川天府新區(qū)管委會(huì)按照“政府主導(dǎo)、品牌引領(lǐng)、資源共享、共建共贏”原則，以“超越華西辦華西”為目的打造的綜合性公立醫(yī)院。目前，天府醫(yī)院由華西醫(yī)院全面托管。

據(jù)了解，兩家醫(yī)院遵循信息統(tǒng)一、人力資源統(tǒng)一、業(yè)務(wù)統(tǒng)一、績(jī)效統(tǒng)一“四統(tǒng)一”原則，以實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化發(fā)展。其中，管理骨干也由華西醫(yī)院派駐。目前，華西醫(yī)院重癥科知名專家康焰擔(dān)任天府醫(yī)院院長(zhǎng)；華西醫(yī)院日間手術(shù)中心主任、華西醫(yī)院日間手術(shù)的探路者馬洪升，全力支持天府醫(yī)院的日歸手術(shù)落地。

俗話說(shuō)：“背靠大樹好乘涼?！贝舜沃蛔觥叭諝w”手術(shù)的日間手術(shù)中心的做法正是天府醫(yī)院背靠華西醫(yī)院這棵大樹的一大探索。

業(yè)界熟知，華西醫(yī)院早在2009年便開始涉足日間手術(shù)。經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，該院手術(shù)范圍已經(jīng)從簡(jiǎn)單的幾個(gè)病種擴(kuò)展到目前的200多種術(shù)式，參與科室由當(dāng)初的四五個(gè)發(fā)展到現(xiàn)在的20多個(gè)，并且由單一的模式發(fā)展成多種模式經(jīng)營(yíng)。而且從2018年開始，日間手術(shù)中心在保證質(zhì)量和安全的前提下對(duì)模式進(jìn)行了改變，使得原先24小時(shí)的住院時(shí)間再次縮短，實(shí)現(xiàn)了當(dāng)日入院、當(dāng)日手術(shù)、當(dāng)日出院，患者不在醫(yī)院過(guò)夜的“日歸手術(shù)”。

“此次在天府醫(yī)院打造獨(dú)立的日間手術(shù)中心開展日歸手術(shù)，就是要延伸華西醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，以一體化、同質(zhì)化管理，打造成具有華西特色的天府醫(yī)院日歸手術(shù)品牌?！瘪R洪升表示。

自然，“超越華西辦華西”十分值得期待。但若天府醫(yī)院沒(méi)有一定的基礎(chǔ)和實(shí)力，也難以移植華西成熟經(jīng)驗(yàn)。不讓大家失望，天府醫(yī)院有著很好的“自我修養(yǎng)”。

據(jù)康焰介紹，作為一個(gè)新建醫(yī)院，天府醫(yī)院有著天然的優(yōu)勢(shì)。如，打造一個(gè)成熟的日間手術(shù)中心是開展日歸手術(shù)的必要條件。不同于成熟的醫(yī)院，需要在現(xiàn)有約束條件下協(xié)調(diào)硬件、優(yōu)化流程，天府醫(yī)院具有天然的物理空間優(yōu)勢(shì)，在設(shè)計(jì)時(shí)便已把相關(guān)服務(wù)在空間上放在了一起，形成專業(yè)上的共享。

同時(shí)，天府醫(yī)院的智慧化程度，也為日歸手術(shù)的開展提供了一個(gè)很好的保障?！疤旄t(yī)院是按照電子病歷評(píng)級(jí)7級(jí)和智慧醫(yī)院5星的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)的?！?/p>

當(dāng)然，為做好日歸手術(shù)，天府醫(yī)院做了系統(tǒng)的布局：院內(nèi)，協(xié)調(diào)各方資源，打造共享平臺(tái)、打通流程；院外，與社區(qū)建立合作，打造了“醫(yī)院-社區(qū)一體化項(xiàng)目”，暢通出口。

天府醫(yī)院是華西醫(yī)院與四川天府新區(qū)管委會(huì)按照“政府主導(dǎo)、品牌引領(lǐng)、資源共享、共建共贏”原則，以“超越華西辦華西”為目的打造的綜合性公立醫(yī)院。

打造共享平臺(tái)與準(zhǔn)入制度

在馬洪升看來(lái)，日間手術(shù)，是醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化后的一種擇機(jī)手術(shù)管理模式，因能“縮短平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，同時(shí)是緊俏的醫(yī)療資源能最大化利用”等優(yōu)點(diǎn)，被國(guó)內(nèi)認(rèn)可并推廣。而日歸手術(shù)是中國(guó)日間手術(shù)的升華，能將日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)最大化，尤其是在上述優(yōu)點(diǎn)基礎(chǔ)上，日歸手術(shù)因患者不需要過(guò)夜，不僅不需醫(yī)護(hù)值班，節(jié)約人力，還減少了相應(yīng)的物力財(cái)力等。但與此同時(shí)，日歸手術(shù)也對(duì)管理和流程的要求更高。

此次天府醫(yī)院打造只做“日歸”手術(shù)的日間手術(shù)中心，其實(shí)是延續(xù)華西醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，采取了集中收治、集中管理的日歸手術(shù)模式。也就是說(shuō)，天府醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)醫(yī)療單元作為集中管理平臺(tái)，設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)室，將多科手術(shù)患者匯集到日間手術(shù)中心，以集中收入院、集中安排手術(shù)及集中術(shù)后隨訪的一體化管理模式進(jìn)行管理。那么，設(shè)獨(dú)立日間手術(shù)中心只做日歸手術(shù)，醫(yī)院需要做哪些準(zhǔn)備工作？

康焰從醫(yī)院層面談了他的解讀?！白龊萌諝w手術(shù)，應(yīng)當(dāng)思考怎么做到患者放心，醫(yī)生省心?！彼治?，首先，日歸手術(shù)需要在手術(shù)體系上實(shí)施，需要平臺(tái)支撐。為此，醫(yī)院以信息化為基礎(chǔ)，打造了一個(gè)資源共享平臺(tái)，“讓每個(gè)專業(yè)在這個(gè)平臺(tái)上都能得到專業(yè)的保障”。同時(shí)，醫(yī)院打通日間病房與手術(shù)室之間的關(guān)聯(lián)，讓患者享受到無(wú)縫鏈接的服務(wù)。

“整合全院資源，打造共享平臺(tái)，并非易事?！笨笛嫣寡?，因?yàn)樵趯I(yè)越來(lái)越細(xì)化、術(shù)業(yè)有專攻的大背景下，要想充分協(xié)調(diào)整合院內(nèi)資源，需要破除不同專業(yè)的邊界，實(shí)現(xiàn)相互融合?！岸總€(gè)人來(lái)源不同，怎么融合到一起是最大的壓力。初期則需要不斷地去溝通解釋，甚至給予行政層面的干預(yù)，讓大家融合在一起，從而實(shí)現(xiàn)資源共享，效益最大化。但這個(gè)壓力會(huì)在推進(jìn)中逐漸化解，因?yàn)楦鞣綍?huì)看到很好的效果?！?/p>

他分析，其實(shí)，每個(gè)科室都有適合做日歸手術(shù)的患者，醫(yī)院倡導(dǎo)把這類患者看成一個(gè)服務(wù)整體，為他們提供各專業(yè)的資源。就像重癥醫(yī)學(xué)一樣，若每個(gè)專業(yè)都有自己的ICU，往往做不好重癥醫(yī)學(xué)。因?yàn)橹匕Y患者所需要的絕不是一個(gè)?？凭湍芙鉀Q的問(wèn)題，需要更高層面把重癥患者看成一個(gè)服務(wù)的群體。

在調(diào)動(dòng)大家積極性上，醫(yī)院首先從最核心的外科醫(yī)生入手，搭建手術(shù)平臺(tái)、細(xì)化科室內(nèi)部分工，給予術(shù)前、術(shù)后的專業(yè)共享護(hù)理團(tuán)隊(duì)支持和出院后社區(qū)醫(yī)生的隨訪等配套措施。

設(shè)有54 張床位，全部服務(wù)于日歸手術(shù)患者的四川大學(xué)華西天府醫(yī)院日間手術(shù)中心正式開科。

其中，醫(yī)院采取了“各管一段，既有分工又有合作”的病歷管理方式，即患者進(jìn)入病房后，病歷書寫由病房的醫(yī)生來(lái)完成，主刀醫(yī)生只要負(fù)責(zé)手術(shù)和記錄即可，回到病房后，醫(yī)療文書、出院評(píng)估等其他事情都由病房醫(yī)生來(lái)繼續(xù)跟進(jìn)處理。也就是說(shuō)，手術(shù)醫(yī)生只要負(fù)責(zé)手術(shù)和記錄即可，醫(yī)療文書等其他事情都由病房醫(yī)生來(lái)繼續(xù)跟進(jìn)處理?！斑@種讓主刀醫(yī)生心無(wú)旁騖工作的模式，大大提高了手術(shù)效率。這是外科醫(yī)生樂(lè)意看到的?！瘪R洪升稱。

另外，只做日歸的日間手術(shù)中心，還緩解了醫(yī)生的手術(shù)日安排不飽和的問(wèn)題，讓緊俏的專家資源更大地發(fā)揮其價(jià)值。同時(shí)，醫(yī)院也從績(jī)效方面給予引導(dǎo)，通過(guò)手術(shù)的類型、級(jí)別、數(shù)量來(lái)核定績(jī)效，從效益上提高醫(yī)生的績(jī)效。

除了管理層面的布局外，業(yè)務(wù)層面也有嚴(yán)格的準(zhǔn)入機(jī)制。與日間手術(shù)相比，日歸手術(shù)的患者在醫(yī)院的時(shí)間更短，要想充分保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，醫(yī)院的準(zhǔn)入機(jī)制更為嚴(yán)格。“這就涉及術(shù)式術(shù)種、醫(yī)生、患者的篩選，哪些可以做，哪些不可以做？”馬洪升告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》。

為此，醫(yī)院設(shè)置了嚴(yán)格的準(zhǔn)入、評(píng)估機(jī)制。據(jù)馬洪升介紹，日歸手術(shù)的病種術(shù)式來(lái)源于日間手術(shù)病種術(shù)式，醫(yī)院按照24小時(shí)的日間手術(shù)模式進(jìn)行，然后選出晚8點(diǎn)到第二天早上，不需要任何醫(yī)療干預(yù)的日間手術(shù)，設(shè)為日歸手術(shù)。

圖片來(lái)源：《華西醫(yī)學(xué)》2022 年第37 卷第2 期封面圖片1 醫(yī) 院 按 照24 小時(shí)的日間手術(shù)模式進(jìn)行，然后選出晚8 點(diǎn)到第二天早上，不需要任何醫(yī)療干預(yù)的日間手術(shù)，設(shè)為日歸手術(shù)。

2 四川大學(xué)華西天府醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3 進(jìn)入日歸手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真核實(shí)患者信息。

4 對(duì)出院的日歸手術(shù)患者進(jìn)行隨訪。

在醫(yī)生準(zhǔn)入方面，首先必須做滿一定臺(tái)數(shù)，比如腹腔鏡膽囊切除，醫(yī)生必須要在大手術(shù)室完成150例以上，且沒(méi)有任何醫(yī)療糾紛或者差錯(cuò)；其次要求醫(yī)生有較強(qiáng)的溝通能力和篩查評(píng)估患者的能力。

在患者方面，不僅需要入院前做麻醉評(píng)估，術(shù)后、出院前也有嚴(yán)格的評(píng)估制度。同時(shí)，患者出院后也有完善的隨訪機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。

另外，日歸手術(shù)積極融入加速康復(fù)外科理念，讓患者在早康復(fù)、減少并發(fā)癥、加速器官功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間等方面有了顯著的提高。

日間手術(shù)開展的前提是充分保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。為了保障這一前提，醫(yī)院除了院內(nèi)打造共享平臺(tái)、設(shè)置準(zhǔn)入制度、梳理流程外，醫(yī)院還暢通出口，做好患者出院后的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全保障。

暢通出口，讓患者放心

在我國(guó)，“手術(shù)必須住院”“病后注重養(yǎng)”的觀念根深蒂固。很多患者及家屬有“住院時(shí)間縮短，不利于術(shù)后康復(fù)”或“出院后，出現(xiàn)問(wèn)題怎么辦”等顧慮?！搬t(yī)院要做的是，讓患者放心出院，遇到問(wèn)題心里有底?！笨笛娣Q，這需要醫(yī)院暢通出口，做到患者出院后依舊有人管、出了問(wèn)題讓患者知道聯(lián)系誰(shuí)。

為消除患者的顧慮，醫(yī)院做了充分的院外保障。

其一，出院前，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，通過(guò)多元化的方式，講清楚出院后的流程，讓患者知道“出院后到哪里去，遇到問(wèn)題該怎樣處理等”；普及出院后常識(shí)，提高患者自護(hù)能力，“術(shù)后可能出現(xiàn)哪些情況，出現(xiàn)什么情況需要到醫(yī)院處理”；等等。

其二，醫(yī)院開通了24小時(shí)電話，有任何情況患者都可以打電話咨詢。

其三，康復(fù)模式變化，提供“醫(yī)院-社區(qū)”延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。借華西醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)式探索，天府醫(yī)院已與區(qū)域內(nèi)的社區(qū)建立了聯(lián)系，打造了“醫(yī)院-社區(qū)一體化項(xiàng)目”，推行“手術(shù)在華西、康復(fù)在社區(qū)”的模式。

“其實(shí)，這一模式背后有一個(gè)宏大的體系，即以天府醫(yī)院為核心，區(qū)級(jí)醫(yī)院為骨干，延伸至社區(qū)醫(yī)療中心、衛(wèi)生站四位一體的整個(gè)鏈條，將日間手術(shù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至患者入院前及出院后，構(gòu)建輻射天府新區(qū)的院外協(xié)作網(wǎng)，形成基于日間手術(shù)的雙向轉(zhuǎn)診模式?！笨笛娣Q。

目前，醫(yī)院已成立專人負(fù)責(zé)的醫(yī)院-社區(qū)一體化服務(wù)團(tuán)隊(duì)，充分利用基層醫(yī)院的服務(wù)能力和網(wǎng)點(diǎn)資源，完成患者術(shù)后隨訪管理，同時(shí)建立了規(guī)范有效的雙向轉(zhuǎn)診。

圖1 兩院同質(zhì)化發(fā)展的“四統(tǒng)一”原則

據(jù)馬洪升介紹，為了更好地提供“醫(yī)院-社區(qū)”延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院早在前期對(duì)社區(qū)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，包括常見(jiàn)的日歸手術(shù)、可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥、如何識(shí)別并發(fā)癥以及換藥、拆線等知識(shí)的傳授。

“目前已經(jīng)形成閉環(huán)。”馬洪升稱，入院前，社區(qū)人員可以進(jìn)行初篩，然后介紹到醫(yī)院，當(dāng)日即可完成手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，當(dāng)日便可以返回到社區(qū)或家中。出院后，社區(qū)會(huì)主動(dòng)進(jìn)行電話隨訪，若患者有需要幫助，可提供拆線、換藥等上門服務(wù)。若遇到特殊情況，社區(qū)可以聯(lián)系醫(yī)院，可以通過(guò)醫(yī)院信息平臺(tái)，上傳材料。一般情況，醫(yī)院專家會(huì)指導(dǎo)社區(qū)人員操作；若遇緊急情況，可以通過(guò)社區(qū)與天府醫(yī)院的綠色通道直接轉(zhuǎn)診至醫(yī)院。

“社區(qū)醫(yī)院一體化，是一個(gè)多贏的過(guò)程?！瘪R洪升稱，對(duì)醫(yī)院而言，患者的術(shù)后安全得到了進(jìn)一步的保障，畢竟社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的觀察比家屬觀察更可靠，相當(dāng)于增加了安全系數(shù)。

對(duì)患者而言，在社區(qū)就可以完成換藥等需求，省去了往返醫(yī)院的折騰，尤其是在防疫情況下，更是減少了感染新冠肺炎的機(jī)會(huì)。

對(duì)社區(qū)而言，進(jìn)行手術(shù)后并發(fā)癥的識(shí)別、如何進(jìn)行緊急處理、怎樣換藥拆線等技術(shù)培訓(xùn)，猶如授之以漁。培訓(xùn)后，社區(qū)人員技能在不斷提高，在百姓心中的可信任度也隨之提高?！爸挥薪⒁粋€(gè)共贏的機(jī)制，才能長(zhǎng)期合作下去?！?/p>

同時(shí)，“醫(yī)院-社區(qū)”延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，向前可延伸至早期疾病預(yù)防，先后可延展到患者隨訪，關(guān)注的是患者全生命周期的信息。這些信息集成十分有利于后續(xù)研究和政策的制定。

正確的日歸手術(shù)觀

多方共贏的日間手術(shù)，目錄擴(kuò)大是必然的。尤其是《日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）》公布后，自然將有越來(lái)越多的疾病會(huì)通過(guò)日間手術(shù)來(lái)解決。馬洪升認(rèn)為，此時(shí)有正確的日歸手術(shù)觀非常重要。

他經(jīng)常在學(xué)術(shù)論壇上講，日間手術(shù)僅是管理模式的改變，技術(shù)并沒(méi)有變化，是通過(guò)管理將術(shù)前檢查、評(píng)估在門診完成，手術(shù)后康復(fù)到社區(qū)或家里進(jìn)行，這樣去掉一頭一尾，便可以縮短住院日，做成日間或日歸術(shù)。

其實(shí)，只要能通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療管理和服務(wù)流程，使過(guò)去需要住院幾天的擇期手術(shù)或操作，在一天內(nèi)完成，均可納入日間手術(shù)。在保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，技術(shù)上可以“成熟一個(gè)，開展一個(gè)”。

同樣，如果能將過(guò)去住院幾天的手術(shù)變?yōu)樽≡簝商旎蛘呷?，也可以根?jù)情況稱之為兩天手術(shù)、三天手術(shù)，不必拘泥于日間手術(shù)，重要的是通過(guò)管理和流程改變，提高效率，降低平均住院日。在國(guó)家大力支持日間手術(shù)的當(dāng)下，到底哪些手術(shù)能進(jìn)行日間手術(shù)，關(guān)鍵點(diǎn)仍在于自己醫(yī)院水平和能力，有把握就可以操作。

當(dāng)然，日間手術(shù)也不是大家想象中那樣簡(jiǎn)單、更不是沒(méi)有技術(shù)含量的門診手術(shù)。日間手術(shù)的開展，不僅有著嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，還需要麻醉托底和術(shù)后護(hù)理支撐等配套。因此，日間手術(shù)雖好，但不能盲目追求速度和量，應(yīng)始終繃緊“重質(zhì)量，保安全”這根弦，穩(wěn)字當(dāng)頭，一步步來(lái)。

馬洪升認(rèn)為，日間手術(shù)的高質(zhì)量發(fā)展需要四方面成就，一是管理高質(zhì)量，“管理屬于一個(gè)很好的配套”；二是醫(yī)療高質(zhì)量，包括醫(yī)生和麻醉的高質(zhì)量，“這屬于基本的托底”。同時(shí)，還要強(qiáng)調(diào)護(hù)理高質(zhì)量和服務(wù)高質(zhì)量。