急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)外治鎮(zhèn)痛研究概況

張艷花 郭麗 張媛媛 通訊作者

摘要：本文梳理了近五年來急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)外治鎮(zhèn)痛治療研究文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行整理分析，總結(jié)了中醫(yī)外治對(duì)急性踝關(guān)節(jié)治療的臨床研究。通過分析不同中醫(yī)外治方法的治療機(jī)理、治療效果，給出了相應(yīng)的有效治療方法，對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的鎮(zhèn)痛治療有著借鑒意義和參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：急性踝關(guān)節(jié)扭傷;中醫(yī)外治;鎮(zhèn)痛

1.研究背景

踝關(guān)節(jié)作為人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，在站立狀態(tài)下可承受1.25倍身體重量，在劇烈活動(dòng)下可會(huì)承受5.35倍身體重量，是最容易發(fā)生扭傷的關(guān)節(jié)。國外一項(xiàng)關(guān)于踝關(guān)節(jié)扭傷的調(diào)查研究[1]顯示踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率為0.0215%。根據(jù)西醫(yī)理論，急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬軟組織損傷范疇，在各種激烈運(yùn)動(dòng)中的發(fā)生率高達(dá)全身關(guān)節(jié)損傷的80%[2]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷大多是由于身體超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)、足部過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)突然內(nèi)翻或者外翻引起的，是骨傷科急門診常見病。踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)使患者出現(xiàn)疼痛、腫脹等不適癥狀，影響日?；顒?dòng)，如治療不及時(shí)，易反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)功能。疼痛是急性踝關(guān)節(jié)扭傷的主要癥狀。目前臨床廣泛應(yīng)用的解熱鎮(zhèn)痛、抗炎藥物為非甾體類抗炎藥，在鎮(zhèn)痛時(shí)會(huì)產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)[3]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷在中醫(yī)治療方面有多種方法，如針灸、中藥熏蒸、中藥外敷、中藥內(nèi)服、推拿等。近年來研究發(fā)現(xiàn)上述中醫(yī)治療方法均有較好的鎮(zhèn)痛療效，且副作用少，能縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率。廖俊輝等[4]采用可視分析軟件，對(duì)CNKI在近20年間收錄的844篇急性踝關(guān)節(jié)扭傷的文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)關(guān)于急性踝關(guān)節(jié)扭傷的研究文獻(xiàn)數(shù)量呈上升趨勢，且國內(nèi)更注重中醫(yī)治法研究。綜上，急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)治療日益得到國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，通過查閱大量文獻(xiàn)并結(jié)合我院臨床實(shí)際治療發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外治在急性踝關(guān)節(jié)扭傷鎮(zhèn)痛中效果更好，應(yīng)用更為廣泛。本文梳理了近五年來中醫(yī)外治對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的鎮(zhèn)痛治療研究概況，對(duì)快速、有效治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，最大限度減輕患者病痛具有現(xiàn)實(shí)的意義。

2.中醫(yī)病因病機(jī)

急性踝關(guān)節(jié)扭傷在中醫(yī)學(xué)中屬于“急性傷筋”疾病范疇。在《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》有“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血具傷病也”的說法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血為氣之母，氣為血之帥，血載氣，氣行血，脈絡(luò)受損，血溢脈外，積于皮下，是為瘀血，故阻滯脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，郁滯不通，不通則痛，結(jié)于局部則為腫脹。故其主要病機(jī)為氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)，早期主要癥見腫、痛。

3.中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法歷史悠久，療效獨(dú)特?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗肪陀小皟?nèi)者內(nèi)治，外者外治”的說法。中醫(yī)外治法方法多樣，針灸、推拿、中藥熏洗、膏藥外敷等多種方法。清代徐靈胎的《醫(yī)學(xué)源流論圍藥論》曰“外科之法，最重外治”，緣其病證多見于體表，就近給藥，直中病所，利于邪之早去。

3.1針灸治療

針灸治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷可通過刺激相關(guān)穴位，調(diào)節(jié)氣血、調(diào)整陰陽平衡，疏通經(jīng)脈、既能改善關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，又能激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，迅速減輕患者的痛苦。有研究認(rèn)為通過針刺穴位，可促進(jìn)機(jī)體釋放抑制痛覺沖動(dòng)物質(zhì)內(nèi)啡肽，也可使痛閥提高，從而減輕疼痛。楊怡等[5]通過檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫等收錄的針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)，檢索時(shí)間自數(shù)據(jù)庫建立至2019年2月，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)112篇，文獻(xiàn)研究總體呈上升趨勢，也充分說明了針灸在急性踝關(guān)節(jié)扭傷治療的影響，針灸治療已經(jīng)引起了骨傷臨床中的高度重視，側(cè)面說明了其鎮(zhèn)痛等療效。針灸包括普通針刺法、特殊的毫針刺法、溫針灸、以及近年來日趨應(yīng)用的電針療法等。從選穴上有近部取穴和遠(yuǎn)部取穴法。肖文照等[6]選取2017年6月—2018年5月醫(yī)院接診的急性踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上加用針灸治療，取患者照海穴、申脈穴、昆侖穴、解溪穴、太溪穴等穴位進(jìn)行針刺，試驗(yàn)組疼痛評(píng)分為（2.34±0.14）分低于對(duì)照組的（3.88±0.16）分，針灸輔治急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者效果較好，能改善患者的踝關(guān)節(jié)功能且具有較高的安全性，能有效避免多種不良反應(yīng)的發(fā)生。李可等[7]根據(jù)中醫(yī)理論并結(jié)合多年跟師臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者進(jìn)行辯證分型后行針刺治療，在對(duì)側(cè)左側(cè)手掌第2掌骨找壓痛點(diǎn)，用力按壓后常規(guī)消毒，快速垂直進(jìn)針13-20mm;得氣后，使患者腳踝保持最痛的姿勢行瀉法，強(qiáng)刺激，在行針的同時(shí)讓患者活動(dòng)腳踝，效果顯著。井輝明等[8]選擇126例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者作為研究對(duì)象，治療組給予針刺健側(cè)大陵穴，得氣后使患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)或行走治療，對(duì)照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg飯后口服，每天1次;參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，發(fā)現(xiàn)采用大陵穴針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法有助于舒筋活血、通絡(luò)止痛，對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷鎮(zhèn)痛療效確切。薛平聚等[9]把急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者分為浮針組和常規(guī)“RICE”治療組，發(fā)現(xiàn)浮針療法可有效改善急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的疼痛程度。臨床中在針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)方法多種多樣，局部取穴，可直達(dá)病處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，達(dá)到緩解疼痛及功能障礙效果;遠(yuǎn)部取穴，也能取得良好療效。

3.2中藥外用

中藥外用建立在中醫(yī)學(xué)辯證論治的基礎(chǔ)上，有著幾千年的歷史，是中醫(yī)的一種特色療法。急性踝關(guān)節(jié)扭傷其病機(jī)主要是脈絡(luò)瘀阻，氣滯血瘀，治療原則主張活血化瘀、疏筋活絡(luò)、通經(jīng)止痛。以下介紹幾種常見的中藥外治方法。

3.2.1中藥熏蒸

中藥熏蒸也是常用的中醫(yī)外治法之一，此法由來已久，早在先秦時(shí)就有相關(guān)記載，清朝時(shí)技術(shù)已趨于成熟。目前中藥熏蒸療法已廣泛應(yīng)用于急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療。吳有為[10]選擇2017年1月至2018年5月收治的60例踝關(guān)節(jié)傷患者作為研究對(duì)象。對(duì)治療組選用中藥熏蒸組進(jìn)行治療，結(jié)論中藥熏蒸可顯著減輕其患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，提高其對(duì)治療效果的滿意率。王麗虹[11]對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷48小時(shí)后的患者，其中治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，用自擬中藥熏洗劑-中藥關(guān)節(jié)扭挫洗劑進(jìn)行熏蒸，7天為一個(gè)療程，共2個(gè)療程，患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀獲得較為顯著的改善，且關(guān)節(jié)部位較為穩(wěn)定，能正常進(jìn)行活動(dòng)。中藥熏蒸利用的是藥物和熱作用的有機(jī)結(jié)合，促使局部皮膚溫度升高，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速代謝過程，促進(jìn)滲出物的洗手，減輕水腫，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛作用。

3.2.2中藥外敷

中草藥外敷治療是祖國醫(yī)學(xué)特色治療之一，方法簡單，鎮(zhèn)痛效果顯著，便于操作，此法患者依從性高。周育毅等[12]用老虎腳跡草搗碎外敷治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷50例，研究發(fā)現(xiàn)此法能快速鎮(zhèn)痛，疼痛改善程度明顯優(yōu)于冰敷加繃帶固定的治療組，且能消去瘀腫，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。張新峰等[13]以中醫(yī)理論指導(dǎo)為基礎(chǔ)，將加味雙柏膏外敷用于急性踝關(guān)節(jié)扭傷早期治療，以疼痛情況、AOFAS評(píng)分、腫脹評(píng)分等作為臨床療效的觀察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消腫止痛效果顯著。趙忠壽[14]對(duì)2015年1月至2017年1月骨科收治的88例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者進(jìn)行分組，對(duì)照組常規(guī)治療，觀察組加用中藥外敷，治療方法是：取生大黃粉40 g，與適量的白醋混合調(diào)成膏狀，均勻地敷于患處的皮膚上，然后用彈力繃帶對(duì)患處進(jìn)行加壓包扎，8-12h/次，1次/d，用藥7d為一個(gè)療程，與對(duì)照組患者相比，治療后觀察組患者患處疼痛、腫脹、皮下瘀斑消失的時(shí)間均較短。

3.2.3中藥封包

中藥封包治療也是中醫(yī)外治法之一。經(jīng)過四診合參，選擇不同功效的中藥，用敷料調(diào)勻，放于患處，藥物直接作用于患處，不經(jīng)消化道代謝。劉妙玲等[15]將125例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者隨機(jī)分為65例接受冰凍中藥封包治療的觀察組、60例接受冰敷治療的對(duì)照組，對(duì)兩組患者治療后關(guān)節(jié)腫脹程度以及治療前后疼痛評(píng)分（VAS）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，冰凍中藥封包治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，能夠促進(jìn)患者關(guān)節(jié)腫脹消退及疼痛緩解，效果顯著。武天坤等[16]選取2017年9月-2018年08月收治的急性閉合型踝關(guān)節(jié)扭傷患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服腫痛安膠囊治療;治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用醫(yī)院自制中藥封包9號(hào)方進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院自制中藥封包，其療效確切，安全性好，能有效止痛，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得使用。

3.3推拿治療

醫(yī)宗金鑒曰：“或因跌仆閃失為腫為痛，宜按摩法”。采用推拿手法治療急性踩關(guān)節(jié)扭傷的臨床研究很多，近幾年通過推拿治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的研究文獻(xiàn)達(dá)500余篇。通過推拿手法治療可以松弛創(chuàng)傷引起的踝關(guān)節(jié)周圍軟組織，可以拉伸和放松踝關(guān)節(jié)的局部軟組織，促使改善局部血液循環(huán)，從而緩解疼痛，幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，此法操作比較簡單，患者的耐受性比較好。何佳瑋[17]選擇100例2017年1月-2018年5月急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，隨機(jī)分組，對(duì)照組采取藥物治療，手法治療組則采取藥物+手法治療比較兩組急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效，結(jié)果顯示手法治療組急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效顯著，急性踝關(guān)節(jié)扭傷疼痛緩解時(shí)間、功能恢復(fù)正常的時(shí)間、美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)疼痛評(píng)分、功能積分相比較對(duì)照組更好。楊時(shí)光等[18]采用搖撥戳手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，減輕了疼痛程度，促進(jìn)疾病恢復(fù)。搖撥戳手法是一種宮廷手法，以輕巧柔和為實(shí)施原則，撥伸牽引加以柔和搖晃，具有調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力及踝關(guān)節(jié)周圍軟組織生物應(yīng)力，改善骨錯(cuò)縫，筋出槽的狀況，促進(jìn)腫脹吸收，實(shí)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能的改善。增寬踝關(guān)節(jié)間隙，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻錯(cuò)縫筋的歸位[19]。陳志偉等[20]通過查閱大量文獻(xiàn)，總結(jié)不同手法流派已經(jīng)展開了對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷治療的探索，并總結(jié)了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有些醫(yī)家單獨(dú)用手法治療，有些醫(yī)家則將手法與其他方法結(jié)合。其中搖法可以改善踝關(guān)節(jié)周圍組織緊張狀態(tài);牽引可增大踝關(guān)節(jié)間隙;點(diǎn)按穴位多以解溪、丘墟、太溪、商丘、昆侖、足三里等穴位為主;最后輕柔按摩可以舒筋。

3.4.綜合治療

在對(duì)疾病治療的過程中，臨床工作者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合幾種治療方法會(huì)縮短療程，減輕患者的痛苦，達(dá)到更為理想的效果。陳潛等[21]發(fā)現(xiàn)對(duì)選取的急性踝關(guān)節(jié)損傷患者分組后，觀察組采用繆刺聯(lián)合關(guān)節(jié)腫痛散熏洗，對(duì)照組采用扶他林外用，通過踝關(guān)節(jié)腫脹程度和Kofoed評(píng)分判定觀察組療效顯著，疼痛明顯緩解。雷濤[22]選取50例急性踝關(guān)節(jié)扭傷的患者采用芍藥甘草湯聯(lián)合針刺治療，達(dá)到明顯鎮(zhèn)痛效果，可降低疼痛物質(zhì)水平，緩解扭傷癥狀及疼痛情況，改善踝關(guān)節(jié)功能。姜仁建等[23]將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組僅接受石膏外固定治療，觀察組在接受中醫(yī)理筋手法加中藥腫意膏、活血膏外敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組止痛消腫等療效顯著。雷桂平等[24]對(duì)2018年2月—2020年2月急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，采用中醫(yī)正骨理筋手法配合傷科外敷散治療緩解疼痛效果明顯。項(xiàng)長云等[25]對(duì)近5年收治的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者中隨機(jī)選取40例，針刺踝三針、照海、申脈、足三里，并結(jié)合放血療法，結(jié)果患者疼痛消失或明星好轉(zhuǎn)，治愈28例，好轉(zhuǎn)12例，此法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療程短，效果好。

4.結(jié)語

綜上，中醫(yī)外治法在治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷引起的疼痛方面已經(jīng)取得了明顯療效，中醫(yī)外治法治療踝關(guān)節(jié)扭傷具有簡便、有效、方便，副作用少，安全性高，能有效鎮(zhèn)痛，促使炎癥消退，縮短病程，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，易為患者接受。踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，如處理方法不恰當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致韌帶松弛，會(huì)致反復(fù)扭傷，所以早期及時(shí)治療尤為重要。中醫(yī)外治經(jīng)研究療效可靠，且中醫(yī)外治法聯(lián)合療法往往優(yōu)于單一療法，聯(lián)合療法可以彌補(bǔ)單一療法的不足，通過不同機(jī)理發(fā)揮治療優(yōu)勢，并能揚(yáng)長避短，起到有效鎮(zhèn)痛，消腫祛瘀作用，能縮短病程，快速恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，顯著提升治療效果，達(dá)到治療目的，可進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，中醫(yī)外治法就目前研究而言，尚存在需改善之處，需進(jìn)一步探索圍繞中醫(yī)外治的規(guī)范研究方案，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)要求進(jìn)行嚴(yán)密的科研設(shè)計(jì)和系統(tǒng)性研究客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)外治法的有效性，對(duì)疼痛的評(píng)價(jià)主要為患者的感受，主觀性較強(qiáng)，可結(jié)合西醫(yī)系統(tǒng)評(píng)價(jià);可以按不同扭傷程度、不同體質(zhì)患者、不同年齡患者分組進(jìn)行研究，進(jìn)而提出更加規(guī)范治療體系;臨床試驗(yàn)中可開展大樣本、多層次的臨床試驗(yàn)研究。

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