趙冬青 劉人榕

摘? 要：國談藥政策出臺之后，各地紛紛落實(shí)相關(guān)政策，但是落實(shí)情況卻讓人唏噓。本文以江蘇省南京市作為研究對象，從政策沖突視角出發(fā)，構(gòu)建“政府運(yùn)行碎片化—政策沖突類型-政策要素沖突”的分析框架，從三個視角分析南京市國談藥政策執(zhí)行存在的困境，并給出相關(guān)的對策建議，為進(jìn)一步提高國家談判藥品待遇執(zhí)行成效，提高國家談判藥品政策執(zhí)行的可推廣性提供參考。

關(guān)鍵詞：藥品談判;國談藥政策;“雙通道”機(jī)制

一、問題的提出

“看病難、看病貴”一直倍受社會各界的關(guān)心，一直以來，這個問題就圍繞著我們，始終沒有得到有效解決。特別是一些大病、疑難雜癥以及罕見病，人們始終束手無策，對于老百姓來說，得上這些病就等于直接宣告死亡，有些家庭甚至為了看病，變賣家產(chǎn)，傾家蕩產(chǎn)，最后病也沒有治好，落得人財兩空。

自2015年以來，國家衛(wèi)健委、國家人社部、國家醫(yī)保局等有關(guān)單位共組織了7次國家級醫(yī)保藥品談判，從而有效降低藥品高昂價格，緩解患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2021年國家談判代表張勁妮的談判，可以說是火遍了朋友圈，被親切的稱為“靈魂談判”。在國家開展藥品談判之后，地方各級也開始落實(shí)國家談判藥品的相關(guān)政策，江蘇省南京市作為國談藥政策落實(shí)的佼佼者，在國家政策出臺之后，南京市提前做好藥品調(diào)整工作、落實(shí)相關(guān)藥品待遇保障政策、運(yùn)用陽光監(jiān)管平臺進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)等。

但是，患者看病難、看病貴的問題仍然得不到解決，這是為什么呢？基于此，本文以南京市國談藥政策落地為例，探究為什么國談藥政策在落實(shí)的過程中卻出現(xiàn)了偏差？國談藥為什么進(jìn)不了醫(yī)院？

二、理論視角及分析框架

1.理論視角—政策沖突視角

政策沖突是政治沖突的一種。它是存在于整個公共政策的制定、執(zhí)行的過程中的。在公共政策過程中，每個不同主體都有自己的價值觀，也有各自的利益追求，并且還會受到外部環(huán)境、體制結(jié)構(gòu)的影響，這些因素反映在公共政策上就會導(dǎo)致公共政策之間的目標(biāo)不一致、價值不相同，導(dǎo)致相互獨(dú)立或者抵觸的現(xiàn)象。[1]

學(xué)界對政策沖突的分類主要集中于政策主體沖突和政策要素沖突兩大類。政策主體沖突主要變現(xiàn)為主體之間的沖突，包括上下級政策之間的沖突、不同部門之間的政策沖突、部門內(nèi)部不同職能部門的政策沖突。政策要素沖突是政策沖突的核心，主要有以下四種：價值取向的沖突、目標(biāo)沖突、政策工具沖突、政策制定者與政策受影響者之間的沖突。[2]

2.“政府運(yùn)行碎片化—政策沖突類型-政策要素沖突”的分析框架

國談藥政策落地是一個非常復(fù)雜的過程，其中牽扯到多個部門之間的政策沖突，政策沖突產(chǎn)生的原因也是比較復(fù)雜的，所以需要全方位的思考，從一個整體性的視角去進(jìn)行分析?；诖?，本文試圖從政府運(yùn)行碎片化、政策沖突的類型、政策沖突的要素三個角度，構(gòu)建一個“政府運(yùn)行碎片化—沖突類型—政策要素”的分析框架，來對國談藥政策落地難的問題進(jìn)行深層次的剖析。

（1）政策沖突的根源：部門制度碎片化特征

政策沖突的產(chǎn)生源于組織運(yùn)行的碎片化，正是專業(yè)化的分工導(dǎo)致了結(jié)構(gòu)性碎片化?，F(xiàn)在一些社會問題是非常復(fù)雜的，往往需要多個部門一起實(shí)現(xiàn)。決策機(jī)制不健全，造成部門之間的信息不對稱，溝通和監(jiān)督機(jī)制也不健全導(dǎo)致了組織的機(jī)構(gòu)性碎片化。功能性碎片化是由部門各自的利益所決定的，每個部門都有自己的利益追求，每個部門都想要追求自身利益的最大化，這必然會導(dǎo)致沖突的產(chǎn)生。這種碎片化的表現(xiàn)最終都會變成制度的碎片化，導(dǎo)致不同部門根據(jù)自己的職責(zé)和利益產(chǎn)生不同的制度，造成制度的碎片化。在本案例中，醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門都是醫(yī)院的上級領(lǐng)導(dǎo)部門，醫(yī)院要同時聽從衛(wèi)健委和醫(yī)保局的雙重指揮，對于一些沖突性的政策，只能從中考慮自身利益，選擇一個折中的方案，所以說在這個過程中政策不斷地變形，最終難以落地。

（2）政策沖突的類型

部門制度碎片化最直接的后果就是導(dǎo)致政策沖突，政策沖突主要有三種類型：第一種，上下級政策間相互矛盾，在本案例中，主要表現(xiàn)為醫(yī)院和醫(yī)保局、衛(wèi)健委的政策沖突。第二種政策沖突類型為同級部門之間的政策相互矛盾，在本案例中主要表現(xiàn)為醫(yī)保部門與藥監(jiān)部門的政策沖突。第三種是指新舊政策存在著不一致，新的政策與舊的政策之間因?yàn)闀r間差、新舊交替等原因產(chǎn)生不一致、相互矛盾的現(xiàn)象，這主要表現(xiàn)在上級部門下發(fā)的國談藥政策沒有考慮到醫(yī)院的考核制度。

（3）政策要素沖突

政策要素的沖突主要有政策目標(biāo)的不同、政策價值觀的不同、政策工具的不同，最終導(dǎo)致政策結(jié)果的不同。政策價值觀的不同和組織價值觀的不同有所差異，組織價值觀的不同導(dǎo)致部門的碎片化，而政策價值觀的不同主要是政策制定者的行為偏好的反應(yīng)。政策目標(biāo)不同主要是因?yàn)椴煌块T之間的目標(biāo)是不同的，所以在解決問題的時候也會產(chǎn)生目標(biāo)的不一致。政策工具沖突主要表現(xiàn)為為了達(dá)成一定的政策目標(biāo)，所使用的手段是不同的、矛盾沖突的。政策結(jié)果的沖突顧名思義是由于以上幾點(diǎn)的不同，最終導(dǎo)致政策結(jié)果沒有達(dá)到預(yù)期想要的效果。在本案例中，主要表現(xiàn)為國談藥入院困難。

三、南京市國談藥政策落實(shí)存在的問題

通過對南京市醫(yī)保局、藥監(jiān)局、衛(wèi)健委、醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人以及患者、患者家屬的訪談，發(fā)現(xiàn)南京市國談藥政策在落地的過程中存在以下幾方面的問題：

1.利益追求不一致，造成“碎片化”管理

國家談判藥品進(jìn)入不了醫(yī)院的一個最根本的問題是各部門之間的利益不一致，導(dǎo)致碎片化管理。國家醫(yī)保談判本著解決患者看病難、看病貴的問題，與醫(yī)藥企業(yè)展開談判，在這個談判過程中，醫(yī)保談判人員也有自己的工作要求：盡量把價格壓到最低，實(shí)現(xiàn)利益最大化，這對于自身的職責(zé)來說，是非常好的完成了任務(wù)，但是從最基本來說，醫(yī)保談判還是為了能夠讓患者把病看好，而不僅僅是解決經(jīng)濟(jì)問題，所以應(yīng)該更加重視醫(yī)保藥品的服務(wù)功能。

同時，在政策落實(shí)的過程中，醫(yī)院作為落實(shí)國談藥政策的最后一公里，起到至關(guān)重要的作用，但是醫(yī)院實(shí)際上并沒有太多的自主權(quán)，醫(yī)院受到衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門等的多重領(lǐng)導(dǎo)，而這幾個部門之間也有各自的利益追求，所以對醫(yī)院就有各自的要求，同時，這幾個部門在溝通、決策協(xié)調(diào)上也缺乏充足的溝通，導(dǎo)致一些政策最終落實(shí)到醫(yī)院層面缺乏系統(tǒng)性。

2.政策“新舊不一”，導(dǎo)致執(zhí)行“上下不齊”

衛(wèi)健部門“藥占比”等考核與國談藥進(jìn)院沖突。對于醫(yī)院，衛(wèi)健部門每年會對醫(yī)院有一定的績效考核要求，比如“藥占比”考核，“藥占比”考核是國家為了防止醫(yī)院隨意開藥、用藥而設(shè)置的對于醫(yī)院的約束，但是在實(shí)際過程中，卻出現(xiàn)了與理想政策目標(biāo)不一致的結(jié)果?！八幷急取睂?dǎo)致了一些極端的手段的出現(xiàn)，比如對于一些醫(yī)院或者是藥品采取了一刀切的做法，導(dǎo)致一些高價的國談藥被誤傷。

一些醫(yī)院為了完成相應(yīng)的“藥占比”考核指標(biāo)，直接把一些國談藥拒之門外，采取“不進(jìn)院，就不會影響到其他藥品，更不會影響到考核結(jié)果的”措施。這種做法，讓很多無辜的國談藥都進(jìn)入不了醫(yī)院。

現(xiàn)在，“藥占比”的考核在國家層面已經(jīng)取消了，但是醫(yī)院自己還有一定的考核，同時，藥品零加成、DRG等指標(biāo)的影響，實(shí)際對藥品的準(zhǔn)入還是或多或少產(chǎn)生了影響。醫(yī)保支付改革產(chǎn)生了一種新的付費(fèi)制度DRG，這會嚴(yán)重影響到醫(yī)院的創(chuàng)收，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入受到限制就會影響醫(yī)院的發(fā)展，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益的最大化，一些醫(yī)院選擇不引進(jìn)國家談判藥品。

3.醫(yī)保部門與藥監(jiān)部門政策時間沖突

藥監(jiān)部門主要對藥品進(jìn)行管理，包括藥品的研究、生產(chǎn)、流通過程，以及相關(guān)的監(jiān)督。藥品適應(yīng)癥的調(diào)整，就是由藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)的，如果有什么變動，藥監(jiān)部門會隨時作出反應(yīng)并進(jìn)行調(diào)整。

但是國家醫(yī)保對于適應(yīng)癥的調(diào)整是一年一次。比如替雷利珠單抗，2020年12月28日被納入國家醫(yī)保目錄，2021年3月1日執(zhí)行。2021年1月14日，國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)其聯(lián)合兩項(xiàng)化療方案，用于治療一線晚期鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者，而2021年執(zhí)行新目錄時，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)中并未有肺癌這一病癥。由于肺癌臨床支付適應(yīng)癥批復(fù)時間晚于進(jìn)入醫(yī)保目錄時間，導(dǎo)致肺癌患者使用該藥，只能自費(fèi)購買。

這種部門之間的政策不一，政策的碎片化，就導(dǎo)致了一些國家談判藥品入院的困難，或者入院之后不能讓患者使用，形同沒有入院。

4.地市級待遇落地政策與國家醫(yī)保目錄執(zhí)行時間沖突

藥事委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院藥品處方集，和基本用藥供應(yīng)目錄。該委員會在每年應(yīng)該定期召開相關(guān)會議決定醫(yī)院接下來的用藥情況。但是目前來講，南京很多醫(yī)院還普遍存在藥藥事委員會開會頻率過低的情況。目前，大部分醫(yī)院一般一年召開一次會議或者是半年召開一次。

但是我國規(guī)定：談判藥品協(xié)議原則上為期兩年。一些醫(yī)院的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會缺乏一定的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致其出現(xiàn)散亂、不起作用的情況，這些都會對談判藥品入院產(chǎn)生一定的影響。委員會不定期的開會制定醫(yī)院的供應(yīng)目錄，目錄不更新，新談判的藥品就入不了醫(yī)院的大門，這會造成很多談判藥品還沒來得及進(jìn)入醫(yī)院就已經(jīng)過了談判協(xié)議期了。

四、意見建議

基于南京市國談藥政策落實(shí)中存在的問題，提出落實(shí)三醫(yī)聯(lián)動機(jī)制，做好政策銜接;實(shí)行國談藥雙通道管理，完善醫(yī)保藥店供給模式;健全商業(yè)保險機(jī)制，彌補(bǔ)醫(yī)保不足等建議。

1.落實(shí)三醫(yī)聯(lián)動機(jī)制，做好政策銜接

在國談藥政策落地過程中，最大的問題就是衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門的各自為政，政策沖突，政策不協(xié)調(diào)問題，部門之間缺乏溝通交流，導(dǎo)致政策效果大大下降。因此，要加快落實(shí)三醫(yī)聯(lián)動，不能僅停留在嘴上，更應(yīng)該付諸行動。甚至可以成立專門的監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，保障三個部門之間信息的流暢，打破信息壁壘。

落實(shí)三醫(yī)聯(lián)動機(jī)制，要加強(qiáng)對醫(yī)院的管理，但管理應(yīng)該是系統(tǒng)的、全方位的、充分協(xié)調(diào)溝通過的，能保障醫(yī)院落實(shí)好相關(guān)政策。要提高醫(yī)保覆蓋面，讓更多的人享受到醫(yī)保待遇。

破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制;發(fā)揮醫(yī)保的重要支撐作用;推進(jìn)分級診療;充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)。從而落實(shí)三醫(yī)聯(lián)動讓醫(yī)保支付適應(yīng)癥實(shí)行動態(tài)調(diào)整，聯(lián)合衛(wèi)健部門平衡“藥占比”考核指標(biāo)。

加快推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”，讓“救命錢”花到位、解民困;改革薪酬體系，從而更好的調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，更好的服務(wù)于患者。以增進(jìn)人民福祉為出發(fā)點(diǎn)，深化醫(yī)改，鋪就一條惠及全民的健康之路。

2.實(shí)行國談藥雙通道管理，完善醫(yī)保藥店供給模式

對于國談藥的雙通道管理，要更加注重對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，要實(shí)時監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)全過程的監(jiān)督，確保藥品的質(zhì)量，保障藥品的安全性。建立國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國談藥定點(diǎn)零售藥店之間注重公平、兼顧效率、服務(wù)優(yōu)先的國談藥派單配送模式。

國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立國談藥進(jìn)院審批綠色通道，按需配備、應(yīng)采盡采，切實(shí)保障參保患者住院期間國談藥用藥需求。對于那些在醫(yī)院開不到的國談藥，可由相關(guān)醫(yī)生在醫(yī)院門診開完處方后，通過國談藥“雙通道”藥品管理系統(tǒng)流轉(zhuǎn)至國談藥定點(diǎn)零售藥店。對于一些非注射類的藥品，可有患者自行拿回家，或者配送到家，對于那些注射性的藥物，由定點(diǎn)藥店配送回相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，并且保證可以享受門診待遇。

要強(qiáng)化國談藥特別是“雙通道”藥品的使用管理，細(xì)化國談藥的用藥細(xì)則，避免一些人鉆了醫(yī)保的空子。對于一些定點(diǎn)醫(yī)院或者定點(diǎn)藥店向參保人員提供虛假信息的，或者轉(zhuǎn)賣國談藥，從而獲得一些非法利益的，都要做出相應(yīng)的出罰。

3.健全商業(yè)保險機(jī)制，彌補(bǔ)醫(yī)保不足

加快建立中國特色的多層次醫(yī)療保障體系，尋找除了醫(yī)療保險之外的保障方式，來減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其實(shí)，商業(yè)保險不失為一個好辦法。

我國基本醫(yī)療保險的覆蓋面比較廣，主要走的是?；镜穆肪€，讓廣大的人民群眾都能夠享受到最基本的醫(yī)保待遇，但是這也有一定的弊端，基本醫(yī)療無法保障一些大病或是罕見病。這時候就需要商業(yè)性質(zhì)的商業(yè)保險來做補(bǔ)充。

商業(yè)保險可以說種類非常的齊全，并且具有商業(yè)性質(zhì)，對醫(yī)療保險具有非常好的補(bǔ)充作用，商業(yè)保險在一些情況下的報銷額度是非常大的。所以總體來說，建立商業(yè)保險和醫(yī)療保險共同作用的醫(yī)療保障體系是一件非常值得期待的事情，必定能夠減輕患者更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同時要從根本上認(rèn)識政府與市場、社會保險和醫(yī)療保險的關(guān)系，充分發(fā)揮各種保險優(yōu)勢，揚(yáng)長避短。從而解決患者用藥難、用藥貴的問題。

參考文獻(xiàn)：

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[2]章文光，劉志鵬.注意力視角下政策沖突中地方政府的行為邏輯——基于精準(zhǔn)扶貧的案例分析[J].公共管理學(xué)報，2020，17（04）：152-162.

[3]李燕，高慧，尚虎平.整合性視角下公共政策沖突研究：基于多案例的比較分析[J].中國行政管理，2020（02）：108-116.

[4]佟嘉鈺.“三醫(yī)聯(lián)動”背景下醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展研究[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2021，42（29）：49-51.DOI：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.29.025.

[5]陸小成. 政策執(zhí)行沖突的制度分析[D].湘潭大學(xué)，2005.

一作簡介：

趙冬青，1998年11月生，女，河南省南陽市社旗縣人，本科學(xué)歷，單位：南京理工大學(xué)，職稱：無，研究方向：公共管理。

二作簡介：

劉人榕，1990年1月生，女，黑龍江省勃利縣人，本科學(xué)歷，單位：南京市醫(yī)保局，職稱：無，研究方向：醫(yī)療保障。