楊柳 馬月湘 朱鎮(zhèn)華

〔摘要〕 腺樣體肥大是臨床常見(jiàn)的一類(lèi)兒童高發(fā)疾病。朱鎮(zhèn)華教授認(rèn)為現(xiàn)代生活方式與人文居住環(huán)境的改變是加劇本病的主要因素之一，其發(fā)病機(jī)制為虛邪賊風(fēng)，損傷肺衛(wèi);飲食無(wú)節(jié)，戕伐脾陽(yáng);久居室內(nèi)，真陽(yáng)郁虧致使鼻絡(luò)受損、痰濁阻滯、頏顙不開(kāi)，壅塞氣道。常見(jiàn)有肺衛(wèi)不固，痰郁鼻竅;脾陽(yáng)虛損，痰阻鼻竅;真陽(yáng)郁虧，鼻咽乏養(yǎng)等證型，治療上予益氣固表、溫肺化痰;溫脾益肺、滌痰通竅;通陽(yáng)益腎、溫肺止涕以收效。

〔關(guān)鍵詞〕 腺樣體肥大;益氣固表;溫肺化痰;溫脾益肺;滌痰通竅;通陽(yáng)益腎;溫肺止涕;朱鎮(zhèn)華

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R276.1 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.06.022

Professor ZHU Zhenhua's experience in treating adenoid hypertrophy

YANG Liu1，2， MA Yuexiang2， ZHU Zhenhua2*

（1. Changsha Social Work College， Changsha， Hunan 410004， China; 2. The First Affiliated Hospital of

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Adenoid hypertrophy is a common clinical disease with high incidence in children. Professor ZHU Zhenhua believes that the change of modern lifestyle and living environment is one of the main factors to aggravate the occurrence of this disease. Its main mechanism lies in deficiency evil and harmful wind， damaging lung-defense Qi; eating without restraint， destroying spleen Yang; living indoors for a long time and suffering from genuine Yang depression and deficiency， resulting in damage to the nasal collaterals， phlegm blockage， nasopharynx can not open and block the airway. The common syndrome types are insecurity of lung-defense Qi， phlegm stagnation in the nose and orifices; spleen Yang deficiency， phlegm aggregation in the nose and orifices， genuine Yang depression and deficiency， nasopharynx lack of nourishment. In treatment， it is often given to tonifying Qi and consolidating the exterior， warming the lung and resolving phlegm; warming the spleen and tonifying the lung， eliminating phlegm and dredging orifices， activating Yang Qi and tonifying the kidney， warming the lung and stopping runny nose.

〔Keywords〕 adenoid hypertrophy; tonifying Qi and consolidating the exterior; warming the lung and resolving phlegm; warming the spleen and tonifying the lung; eliminating phlegm and dredging orifices; activating Yang Qi and tonifying the kidney; warming the lung and stopping runny nose; ZHU Zhenhua

腺樣體肥大（adenoid hypertrophy， AH）是腺樣體因炎癥反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生，從而引起鼻塞、張口呼吸、打鼾、面容改變甚至影響生長(zhǎng)發(fā)育的一類(lèi)兒童常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于12歲以下兒童[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)摘除腺樣體及扁桃體等技術(shù)，但作為人體早期核心的“門(mén)戶性”免疫組織器官被摘除后引起的不良反應(yīng)也是不言而喻的[3]。醫(yī)療技術(shù)的目的并不是摘除人體固有器官組織，而是盡可能減輕患者病痛，維護(hù)機(jī)體完整與人類(lèi)生活尊嚴(yán)。中醫(yī)藥在治療腺樣體肥大積累了長(zhǎng)期的歷史經(jīng)驗(yàn)，具有較好的臨床療效[4-5]。

朱鎮(zhèn)華教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，湖南省中醫(yī)耳鼻咽喉科專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事耳鼻咽喉科的臨床、教學(xué)和科研工作近30年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法防治耳鼻咽喉疑難重癥。朱老師認(rèn)為中醫(yī)藥治療腺樣體肥大有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，大部分患兒不需要進(jìn)行手術(shù)治療即可達(dá)到臨床治愈的目標(biāo)。筆者在跟師侍診學(xué)習(xí)過(guò)程中總結(jié)了朱老師治療腺樣體肥大的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)分析

中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)文獻(xiàn)中無(wú)腺樣體肥大病名記載，根據(jù)其臨床癥狀，該病可參考中醫(yī)學(xué)之“頏顙不開(kāi)”“鼾眠”“慢乳娥”“鼻窒”進(jìn)行分析與論治?，F(xiàn)代中醫(yī)耳鼻咽喉科一些經(jīng)典的專著中，直接稱之為腺樣體肥大或增殖體肥大[6-7]。有研究表明人文居住環(huán)境及現(xiàn)代生活方式的改變是腺樣體肥大重要的誘發(fā)因素[8]，最終導(dǎo)致人體陽(yáng)氣受損而發(fā)病[9]。該病的基本病理表現(xiàn)為鼻咽部氣道堵塞，影響自然清氣的吸收，使清陽(yáng)之氣生成不足，則輸布精微之力減弱，致使精微物質(zhì)淤積體內(nèi)而為痰飲。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，氣機(jī)易為痰飲阻滯，痰飲本屬陰邪，容易郁遏陽(yáng)氣，進(jìn)一步阻礙機(jī)體陽(yáng)氣升發(fā)，這也是大部分腺樣體肥大患兒臨床癥狀以“陽(yáng)虛”為主的主要原因[10]。因此，朱老師認(rèn)為現(xiàn)代生活方式與人文居住環(huán)境的改變是本病發(fā)病率明顯上升的主要原因，其發(fā)病病位在鼻咽部，深究其本責(zé)于患兒“陽(yáng)氣不足”，且與肺、脾、腎之衛(wèi)氣與陽(yáng)氣虛衰密切相關(guān)。

1.1 ?虛邪賊風(fēng)，損傷肺衛(wèi)

鼻為肺竅，喉屬肺經(jīng)，鼻咽喉之部位與肺密切相關(guān)。清代醫(yī)家沈金鰲在《幼科釋謎·感冒》中明確提出肺衛(wèi)氣虛則“元府不閉，腠理常疏，虛邪賊風(fēng)，衛(wèi)陽(yáng)受攄”。肺衛(wèi)為人體抵抗外邪的第一道防御系統(tǒng)，肺衛(wèi)受損常累及鼻咽。人處于自然環(huán)境之中，本可耐受自然常態(tài)下的風(fēng)、寒、暑、濕之氣，且自然界的春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏正常四時(shí)節(jié)氣均仰賴六氣的調(diào)和。人稟受天地之氣，春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，而現(xiàn)代科技改變生活，雖有效避免了日曬雨淋風(fēng)吹之苦，但季節(jié)特點(diǎn)被打亂，該熱不熱、該寒不寒。如炎夏季節(jié)卻飽受空調(diào)、風(fēng)扇等人造“虛邪賊風(fēng)”的肆意侵襲[11]，反而使春夏養(yǎng)陽(yáng)的季節(jié)肺衛(wèi)之氣受損。同時(shí)，現(xiàn)代生活方式的改變，如過(guò)用洗護(hù)用品，洗澡頻率過(guò)多，亦是損傷衛(wèi)陽(yáng)防御屏障的另一因素。

1.2 ?飲食無(wú)節(jié)，戕伐脾陽(yáng)

脾胃受損必累及于鼻?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交[安][頁(yè)]中……下循鼻外?！泵鞔_闡明了脾胃與鼻關(guān)系密切。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，炎炎夏日迭進(jìn)冰鎮(zhèn)之品，易使脾陽(yáng)受損，清陽(yáng)難升;過(guò)食肥甘厚味、炙煿油炸，致使膏脂痰濁凝滯胃土，陽(yáng)明脈損;脾損胃滯，脾胃受損則百病叢生。鼻咽位居于上需仰賴脾胃清陽(yáng)上潤(rùn)以發(fā)揮其正常功能，脾胃受損，清陽(yáng)之氣自難濡潤(rùn)鼻咽之位。

1.3 ?久居室內(nèi)，真陽(yáng)郁虧

《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨?！背醪秸撌隽四I與咽喉的關(guān)系。明代醫(yī)家張景岳在《類(lèi)經(jīng)附翼·大寶論》中明確提出：“天之大寶，只此一丸紅日;人之大寶，只此一息真陽(yáng)。”朱老師認(rèn)為幼兒茁壯成長(zhǎng)亦仰賴太陽(yáng)溫煦，人之“化生”階段有賴于機(jī)體與自然的內(nèi)外感應(yīng)交流，方可機(jī)體健壯[12]。雖然當(dāng)代人文居住環(huán)境較以往明顯改善，但乖離自然之道，脫離日曬之境，當(dāng)時(shí)且覺(jué)舒適，久則郁遏真陽(yáng)，長(zhǎng)期如此導(dǎo)致真陽(yáng)虛衰;更有部分患兒從小缺乏鍛煉，戶外活動(dòng)寥寥無(wú)幾，即便接觸自然亦遮陽(yáng)擋光，致使真陽(yáng)虧損，不能顧護(hù)鼻咽以發(fā)揮其生理機(jī)能。

2 辨證論治

腺樣體肥大主要臨床表現(xiàn)為：張口呼吸、鼾眠，甚至睡眠時(shí)憋醒，白天常見(jiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，平素易感冒;長(zhǎng)期不愈引起面骨發(fā)育障礙，出現(xiàn)上頜骨變長(zhǎng)、硬腭高而窄、牙列不齊等 “腺樣體面容”;病久失治、誤治可出現(xiàn)咽鼓管堵塞、聽(tīng)力下降;長(zhǎng)期呼吸不暢，肺擴(kuò)張不良，可出現(xiàn)雞胸或扁平胸等發(fā)育障礙。朱老師主張治療腺樣體肥大應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，以益肺、溫脾、補(bǔ)腎為主，根據(jù)不同癥狀，再隨證加減。

2.1 ?肺衛(wèi)不固，痰郁鼻竅

鼻咽部本與肺衛(wèi)密切相關(guān)，肺衛(wèi)虛弱則外邪侵襲，聚于頏顙，阻塞氣道而氣息不暢，發(fā)為鼾眠[13-14]，長(zhǎng)期如此則自然界清新之氣無(wú)以順暢潤(rùn)養(yǎng)先天真氣，可致腎主納氣失常，久之則虛;肺衛(wèi)受損致宣肅不暢則咳，進(jìn)而痰唾、鼻塞迭現(xiàn);同時(shí)，肺之宣肅司咽鼓管之開(kāi)合，其開(kāi)合失司，則金破難聲，聲聞失靈，氣息無(wú)以入耳，使耳不聞外聲，則聽(tīng)力下降[15]。臨床癥見(jiàn)：鼾眠、夜間張口呼吸、咳嗽、痰多清稀、鼻塞、流清涕、自汗畏風(fēng)、體倦乏力、懶言、聲音低怯，或聽(tīng)力下降，舌淡苔白，脈虛弱，平素易感冒。治以益氣固表、溫肺化痰，方用加味玉屏風(fēng)散。朱老師認(rèn)為素體易感外邪之患兒，或先天不足，或后天養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，臨證時(shí)應(yīng)兼顧而行，又參“急則治標(biāo)，緩則治本”之義，當(dāng)先固護(hù)肺衛(wèi)，輔以溫化寒痰為要。朱老師在玉屏風(fēng)散的基礎(chǔ)上加黨參、茯苓以增強(qiáng)補(bǔ)益肺氣之功，合用石菖蒲、辛夷、蒼耳子以祛肺之邪氣、利肺之清陽(yáng)而通竅，并以桔梗載藥上行以通利鼻咽。其主要用藥有：黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、桔梗、黨參、茯苓、石菖蒲、辛夷、蒼耳子、甘草等。

2.2 ?脾陽(yáng)虛損，痰阻鼻竅

鼻咽之脈絡(luò)筋膜均有賴于氣血充養(yǎng)。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。脾陽(yáng)虛弱則痰濕內(nèi)蘊(yùn)，水濕不化，壅阻鼻絡(luò)，肌膜乏榮，則鼻黏膜蒼白;鼻甲肥大，則孔竅塞滯不暢、流涕;痰濁上犯頏顙，凝聚于腺樣體，陽(yáng)明脈阻，氣血不暢，清陽(yáng)不升，清竅失于清靈，甚則頭痛。臨床癥見(jiàn)：鼾眠、夜間張口呼吸、咳嗽、咳痰、痰色白、腹脹納少、肢體困重、頭痛、畏寒肢冷、大便溏泄，舌淡胖、苔白滑，脈沉遲。治以溫脾益肺、滌痰通竅，方用參苓白術(shù)散化裁[16-17]。此為朱老師臨床常用的培土生金法，使脾土健旺，促進(jìn)中焦運(yùn)化痰濕，升騰清陽(yáng)而補(bǔ)益肺衛(wèi)。朱老師臨證用藥時(shí)常以參苓白術(shù)散加柴胡以增強(qiáng)小兒升發(fā)脾陽(yáng)之功，順其生機(jī)勃勃之性。酌加石菖蒲、蒼耳子、射干以祛濕驅(qū)風(fēng)、除痰消積而化痰泄?jié)?、通竅利咽，標(biāo)本兼治。其主要用藥有：黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、石菖蒲、桔梗、射干、白扁豆、蒼耳子、甘草、柴胡等。

2.3 ?真陽(yáng)郁虧，鼻咽乏養(yǎng)

真陽(yáng)郁虧，五臟之陽(yáng)均升發(fā)不暢，元陽(yáng)激蕩生長(zhǎng)之精微亦乏陳，致使發(fā)育障礙，并見(jiàn)身材矮小、好動(dòng)不安、遺尿。鼻咽失于溫陽(yáng)，迎寒受冷即見(jiàn)涕清、鼻癢、噴嚏頻作，經(jīng)年不愈遂成鼽嚏之頏證?！端貑?wèn)·宣明五氣論》曰：“五氣所病……腎為欠為嚏。”臨床癥見(jiàn)：鼾眠、夜間張口呼吸、怕冷、噴嚏頻作、鼻塞、流清稀涕、咳嗽咳痰、遺尿，舌淡苔白，脈弱。治以通陽(yáng)益腎、溫肺止涕，方用溫肺止流丹加味，考慮其病癥與腎陽(yáng)郁閉相關(guān)，故在原方基礎(chǔ)上加用益智仁、桂枝。益智仁具有溫腎助陽(yáng)、斂攝濁涕之效;桂枝既可增強(qiáng)益智仁溫補(bǔ)之功，又能通利真陽(yáng)郁虧之塞，開(kāi)合兼顧，使得腎陽(yáng)鼓蕩而不耗散，再合辛夷、石菖蒲、白芷以通竅止嚏，可得佳效。其主要用藥有：人參、細(xì)辛、益智仁、訶子、甘草、荊芥、桔梗、蒼耳子、辛夷、白芷、石菖蒲、桂枝等。

3 驗(yàn)案舉隅

呂某，女，9歲。

2021年7月7日首診：反復(fù)鼾眠、張口呼吸1年余。鼻塞、涕多清稀、咳嗽、痰白清稀、自汗畏風(fēng)、乏力、懶言、腺樣體面容，舌淡苔白，脈浮細(xì)弱，平素易感冒。專科檢查：雙側(cè)鼻腔黏膜色淡，雙下甲肥大，雙鼻腔內(nèi)有少量清稀分泌物，雙鼻通氣欠佳，咽部黏膜無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。鼻咽喉鏡檢查：鼻咽部腺樣體肥大，占據(jù)鼻咽大部分，并向后鼻孔突出，咽隱窩受壓，咽鼓管開(kāi)放差，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。

診斷：腺樣體肥大，扁桃體肥大。證型：肺衛(wèi)不固，痰郁鼻竅。處方：加味玉屏風(fēng)散加減。黃芪16 g，防風(fēng)8 g，白術(shù)8 g，桔梗8 g，雞內(nèi)金5 g，制遠(yuǎn)志4 g，益智仁8 g，黨參8 g，茯苓10 g，石菖蒲6 g，辛夷3 g，蒼耳子3 g，甘草3 g。9服。每日早、晚溫服。煎服方法：上藥冷水浸泡30 min，大火熬開(kāi)，轉(zhuǎn)小火熬25 min，倒入碗內(nèi)，以藥之熱氣熏口鼻15 min，待水稍涼后再服藥。

2021年7月21日復(fù)診：上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)鼾眠基本消失，稍有張口呼吸，無(wú)明顯鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等癥，精神好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)。?？茩z查：雙側(cè)鼻腔黏膜色澤正常，雙下甲稍大，雙鼻通氣可，鼻腔內(nèi)無(wú)明顯分泌物，咽部黏膜無(wú)充血，扁桃體未見(jiàn)腫大。處方：加味玉屏風(fēng)散加減。黃芪16 g，防風(fēng)8 g，白術(shù)8 g，桔梗8 g，雞內(nèi)金5 g，制遠(yuǎn)志4 g，益智仁8 g，山楂5 g，黨參8 g，茯苓10 g，石菖蒲6 g，辛夷3 g，蒼耳子3 g，山楂5 g，甘草3 g。9服。每日早、晚溫服。

前方加減治療1個(gè)月余，8月14日復(fù)查：鼾眠、張口呼吸癥狀消失，腺樣體明顯減小。

按：本腺樣體肥大患者臨床癥狀頗為典型，通過(guò)問(wèn)診得知該患兒家中裝有中央空調(diào)，每日長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)啟，外出受熱汗出，回家后又對(duì)著風(fēng)口乘涼，即便是冬日嚴(yán)寒也每日淋浴。朱老師認(rèn)為此屬典型的生活起居不當(dāng)致使賊風(fēng)襲表，寒邪隨至，日久不斷，累及肺衛(wèi)而出現(xiàn)肺衛(wèi)不固，外邪侵襲而致腺樣體肥大，壅塞氣道，故見(jiàn)鼾眠、張口呼吸;衛(wèi)表不固，則見(jiàn)自汗畏風(fēng)，易感冒;肺氣虛則兼乏力、懶言。應(yīng)用玉屏風(fēng)散加減益氣固表、溫肺化痰，方中黃芪益氣固表止汗;白術(shù)、茯苓、黨參、雞內(nèi)金健脾消食;遠(yuǎn)志、石菖蒲、辛夷、蒼耳子醒鼻化痰溫陽(yáng)。朱老師考慮小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，加益智仁暖腎以振奮元陽(yáng)，促進(jìn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)其性收斂，兼能溫腎攝涕;佐以防風(fēng)散風(fēng)邪，桔梗載藥上行而兼利鼻咽。全方固表而不留邪，祛邪而不傷正，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)中寓疏，散中寓補(bǔ)。朱老師對(duì)于耳鼻咽喉疾病患者常采用序貫療法[18]，即先用藥物熏鼻，再口服中藥，以提高臨床療效[19];同時(shí)囑咐患者家長(zhǎng)應(yīng)帶小兒進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)以吸納自然之清陽(yáng)，適當(dāng)降低洗澡頻率以固護(hù)小兒體之衛(wèi)陽(yáng)，并減少進(jìn)冰食冷飲以健運(yùn)脾陽(yáng)，多管齊下，綜合調(diào)治。

綜上所述，現(xiàn)代人文居住環(huán)境及生活方式的改變，使機(jī)體衛(wèi)陽(yáng)、脾陽(yáng)受損，真陽(yáng)郁虧，使鼻絡(luò)受損、痰濁阻滯、頏顙不開(kāi)、壅塞氣道，致使腺樣體肥大，故朱老師在論治該病時(shí)明確提出診治原則：以明確診斷為前提，先別陰陽(yáng)，再尋臟腑，繼而辨證用藥，輔以序貫療法而取效，值得臨床推廣。

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