耳再造術(shù)中自體肋軟骨切取技術(shù)的改良

王菲 師俊莉 郭樹忠 李小強(qiáng) 王鑫 邱鳳貞

耳再造術(shù)是整形外科中難度較大的手術(shù)，自體肋軟骨因無排異、感染率低、抗壓、易塑形等優(yōu)點(diǎn)，被作為耳再造手術(shù)的最佳材料[1-4]。雖然切取肋軟骨是整形外科較為基礎(chǔ)的技術(shù)，但由于耳再造術(shù)所需肋軟骨的特殊性，時常會存在手術(shù)切口過大、組織損傷重、耗時長、軟骨損傷甚至斷裂等問題。本文總結(jié)分析了我們在2020 年8 月至2021 年8 月行耳再造術(shù)的760 例小耳畸形患者，對切取肋軟骨的經(jīng)驗(yàn)、技巧及存在的問題進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020 年8 月至2021 年8 月于西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院行耳再造手術(shù)的先天性小耳畸形患者760 例。其中，男性531 例，女性229 例；年齡6～56歲，主要集中在6～11 歲，行自體肋軟骨二期全包法耳再造手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前以患兒健側(cè)耳為模型（雙側(cè)者參考父母耳外形），使用透光X 線片制作等大的耳模片備用，在自體肋軟骨構(gòu)建耳支架時，因肋軟骨彎曲的自然弧度與對側(cè)耳廓彎曲的方向相一致，通常選取對側(cè)第6～9 肋軟骨，其中第7 肋軟骨作為“主干”，第6 肋軟骨為耳廓支架的“基底”，第8 肋軟骨作為耳輪部分，第9 肋軟骨構(gòu)建對耳輪。根據(jù)小耳畸形的分度及肋軟骨大小的不同，所需肋軟骨的量也不盡相同。應(yīng)根據(jù)支架構(gòu)建的需要以確定肋軟骨切取的數(shù)量及長度。因此，術(shù)前評估肋軟骨的發(fā)育情況，對術(shù)中肋軟骨的切取范圍及耳廓支架的雕刻具有重要的指導(dǎo)意義。肋軟骨的長度與寬度不僅與兒童的年齡相關(guān)，更與身高、體重密切相關(guān)[5]。我們通過測量胸廓的大小并結(jié)合胸部CT 平掃+肋軟骨三維重建，以了解患者肋軟骨的發(fā)育情況。

1.2.2 切取肋軟骨的切口選擇

根據(jù)術(shù)前評估確定肋軟骨的走行及切取范圍，一般切取范圍包括6～9 肋軟骨，其中第6、7 肋軟骨與胸骨側(cè)相連，且第6 肋軟骨有胸大肌附著于軟骨膜，較第8、9 肋軟骨難暴露，第7 肋軟骨最寬、最長，作為支架的主干，完整且足量切取第7 肋軟骨是雕刻耳支架的基礎(chǔ)。因此，一般手術(shù)切口外側(cè)選擇在第7 肋軟骨骺軟骨膨大處內(nèi)側(cè)約1 cm 處，順皮紋走行，長約2～2.5 cm，盡量減小切口，可于筋膜層適度擴(kuò)大剝離，增加肋軟骨的暴露范圍。在體表定位肋軟骨時，可根據(jù)相關(guān)特點(diǎn)確定，如胸骨角兩側(cè)連接的是第2 肋軟骨，由此向下定位，亦可按壓肋弓最下部觸及第10 肋，由此向上依次可探及6～9 肋軟骨。切口應(yīng)盡量滿足上下移動可充分暴露第7 肋軟骨與上下位肋軟骨聯(lián)合部的需要。

1.2.3 手術(shù)步驟

術(shù)中一般分為兩組人員，一組行耳部擴(kuò)張器取出及擴(kuò)張皮瓣的準(zhǔn)備、肋軟骨雕刻；另一組行肋軟骨切取術(shù)。

1.2.3.1 肋軟骨的暴露

首先于擬定切口位置行局部浸潤麻醉，分層作用于皮膚及肌肉層，以及擬切取肋軟骨表面，起到腫脹剝離的效果，減少出血。手術(shù)刀切開脂肪層后，使用組織剪于筋膜上徹底分離切口處脂肪，脂肪層肥厚者可修剪部分疝出的脂肪，并于切口四周擴(kuò)大剝離，清晰暴露肌層，即腹外斜肌層。組織剪于第7 肋軟骨表面，沿肌纖維的走行方向，鈍性分離肌肉，分離范圍稍大于切口范圍，甲狀腺拉勾牽拉肌肉后，向內(nèi)上可探及第6 肋軟骨中線水平，向外下可暴露第8 肋軟骨骺軟骨膨大處。盡量不離斷內(nèi)側(cè)的腹直肌，減少術(shù)后的疼痛。肌肉層與軟骨層間可見疏松的結(jié)締組織，可用手指行充分鈍性分離，以更好地暴露軟骨。部分患者第6 肋軟骨因胸大肌與軟骨膜附著，難于暴露，可于骺端內(nèi)側(cè)在軟骨上沿肌纖維方向使用組織剪或電刀分離約1 cm，暴露軟骨即可。

1.2.3.2 肋軟骨的剝離

在充分暴露肋軟骨后，一般按照耳支架的雕刻順序依次切取肋軟骨，即按照第7、6、8、9 肋軟骨的順序切取。這樣可以為雕刻軟骨的醫(yī)生盡早提供軟骨雕刻耳支架，縮短手術(shù)時間。

用手術(shù)刀于骺軟骨膨大處向內(nèi)約0.5 cm 垂直于軟骨長軸切開腹側(cè)軟骨膜及3/4 肋軟骨，避免傷及背側(cè)軟骨膜，將剝離子自軟骨膜切開處水平插入軟骨膜及軟骨之間的間隙，剝離子凸面緊貼肋軟骨，插入的位置一般取中線處，在剝離子表面使用電刀由遠(yuǎn)端到近端剖開，保留剝離子頭端部分軟骨膜，使得剝離子始終保持在軟骨膜下，沿軟骨走行向胸骨側(cè)連續(xù)分離，若阻力較大時不可強(qiáng)行插入，須退出后仔細(xì)分離兩側(cè)軟骨膜，找到準(zhǔn)確層次后再進(jìn)行分離，避免損傷軟骨。切開范圍根據(jù)健側(cè)耳大小而定，一般需超過6、7 聯(lián)合處約2 cm。確保層次準(zhǔn)確后，左手持鑷子或止血鉗，右手持剝離子，凹面緊貼于軟骨剝離表面軟骨膜，剝離須跨越第6、7 肋軟骨聯(lián)合處及第7、8 肋軟骨聯(lián)合處，充分暴露聯(lián)合處軟骨，聯(lián)合處軟骨膜纖維走行呈網(wǎng)狀，可平行于軟骨長軸方向插入聯(lián)合處纖維，大多數(shù)聯(lián)合處軟骨膜離斷后，軟骨分界清晰，可輕易分離。部分完全融合者，需要根據(jù)軟骨聯(lián)結(jié)上下角確定融合線，使用手術(shù)刀分離，此處操作時應(yīng)避免全層切開軟骨，傷及背側(cè)面軟骨膜，甚至造成出血或氣胸。完整分離表面及聯(lián)合處軟骨膜后，將剝離子凹面貼于軟骨，分離側(cè)面及背側(cè)軟骨膜，分離完全后，于軟骨切口處凹面朝內(nèi)插入剝離子，向上撬起離斷軟骨，離斷時須確保正確分離切口處軟骨膜，避免強(qiáng)行操作。軟骨骺端分離后，可使用右手示指于軟骨背側(cè)鈍性分離背側(cè)軟骨膜，聯(lián)合處背側(cè)軟骨膜較難分離者，可抬起軟骨，使用剝離子探查，不可強(qiáng)行推進(jìn)造成軟骨膜撕裂。分離徹底后，可將肋軟骨游離的骺端自切口牽出，水平向外，與助手拉鉤反向牽張，使得胸骨端肋軟骨更多地暴露于視野內(nèi)，一般超過6、7 聯(lián)合約2 cm 處離斷軟骨胸骨端，對于胸廓較大、肋軟骨粗大的患者，可根據(jù)健側(cè)耳大小的需要，適當(dāng)減少長度，但一般均須跨越聯(lián)合處。在胸骨側(cè)離斷軟骨時，大部分無法直視下離斷，應(yīng)確保剝離范圍超過離斷處，用剝離子探及需要離斷的位置后，剝離子尖端凹面朝外于軟骨側(cè)面斜向上插入，離斷軟骨。對于第9 肋或第8 肋軟骨骺端暴露欠佳者，在肋軟骨最寬和最直處，沿長軸方向使用手術(shù)刀切開軟骨膜約0.5 cm 左右，于此處插入剝離子，先分離軟骨游離端，保證軟骨游離端完整性，再由游離端向骺端剝離。

1.2.3.3 閉合傷口

取出軟骨后，依次檢查有無活動性出血及軟骨膜損傷情況，并在麻醉師配合下膨脹肺部，明確無氣胸后，直視下于肋間行0.75%羅哌卡因注射液局部浸潤麻醉，減少術(shù)后疼痛。然后，將軟骨膜沿切開路徑縫合呈袖筒狀，逐層閉合肌肉及筋膜層?？p合皮膚時，應(yīng)先修剪挫傷的皮緣及皮下組織，采用改良美容減張縫合技術(shù)縫合皮下，皮膚對合良好，并保持充分向上翹起，使用傷口膠水閉合表皮。于切口周圍行肌肉及皮下局部麻醉。無菌敷貼包扎。

1.2.4 術(shù)后處理

患者返回病房后，術(shù)區(qū)使用彈力胸帶固定，減少呼吸時胸廓活動度，減少疼痛。

2 結(jié)果

本組760 例患者術(shù)后隨訪3～6 個月，術(shù)中設(shè)計(jì)切口平均2.6 cm，最小2 cm，縫合切口后長度平均3 cm（圖1、2）。切取4 根肋軟骨平均所需時間35 min。所有患者均無氣胸、血?dú)庑?、大血管損傷，切口愈合良好（圖3）。隨訪期間無明顯胸廓畸形及其他對身體發(fā)育的影響。

圖1 切取4 根肋軟骨后，切口大小約2.6 cmFig.1 After cutting 4 costal cartilages，the length of the incision was about 2.6 cm

圖2 所取肋軟骨完整，無明顯刻痕Fig.2 The costal cartilage was intact with no notch

圖3 術(shù)后3 個月切口愈合情況良好，無明顯瘢痕增生Fig.3 Three months after operation，the incision was healed well without obvious scar hyperplasia

3 討論

準(zhǔn)確的定位是高效切取肋軟骨的前提，其中觸診是最常用也是最重要的方法，尤其對于初學(xué)者而言，大量的練習(xí)，熟知肋軟骨的解剖特點(diǎn)、體表標(biāo)志等可以事半功倍。對于16 歲以上的女性患者，需注意肋軟骨發(fā)生不同程度鈣化的可能[6-7]，可借助胸部CT 平掃+肋軟骨三維重建技術(shù)，了解肋軟骨形態(tài)及鈣化情況[8-9]。對于年齡較大、鈣化嚴(yán)重的患者，建議采取人工材料替代肋軟骨支架的方法。

肋軟骨切取中常用的手術(shù)器械包括剝離子、鑷子、止血鉗、電刀等。剝離子的類型有很多種，并非哪一種剝離子有絕對優(yōu)勢，而在于術(shù)者對器械的掌握程度。我科常用的是長柄的神經(jīng)剝離子，尖端應(yīng)保持適宜的銳度，熟悉剝離子尖端的弧度，剝離時靈活轉(zhuǎn)換。剝離過程中左手可持鑷子也可持止血鉗提拉軟骨膜，要注意提拉力度，同時可夾持紗布擦拭術(shù)野，起到暴露軟骨的作用。但不可鉗夾軟骨，尤其是第8、9 肋游離端，因軟骨較細(xì)小，用力鉗夾會造成損傷甚至斷裂。在使用電刀時，應(yīng)注意走行于剝離子上，避免損傷軟骨，使用時須抬起剝離子，避免其接觸皮膚，造成燙傷。更快更好地切取肋軟骨，助手的作用也不可忽視，一般助手可使用兩把小甲狀腺拉鉤，暴露術(shù)區(qū)，過大的拉鉤會影響視野，注意時刻保持剝離子的尖端暴露于術(shù)野，在近胸骨側(cè)因腹直肌作用，很難完全牽拉開傷口顯露軟骨，應(yīng)抬起肌肉而不是強(qiáng)行牽拉，以免造成局部軟組織的嚴(yán)重挫傷。

肋軟骨剝離較難的位置在于各軟骨的上緣轉(zhuǎn)折處以及與上位肋軟骨的聯(lián)合部（圖4），此處常因肋間內(nèi)肌的緊密附著（圖5）及聯(lián)合處纖維組織致密（圖6），較難清楚地分離出層次，一般可在其前后位置剝離清楚后，由背面向側(cè)面剝離。避免一個位置反復(fù)剝離撕拉而造成軟骨膜撕裂，甚至造成肋間肌損傷、出血，并且影響手術(shù)進(jìn)度。第8 肋軟骨因轉(zhuǎn)折及粗細(xì)變化較大，切取時最易造成損傷及斷裂（圖7），應(yīng)注意提拉軟骨的方向及力度，避免旋轉(zhuǎn)及折角。

圖4 各肋軟骨難剝離位置，紅色標(biāo)記示肋間內(nèi)肌附著處，黃色標(biāo)記示肋軟骨聯(lián)合處Fig.4 The difficult dissection location of each costal cartilages，red mark shows the intercostal internal muscle attachment，yellow mark shows the joint of the costal cartilage

圖5 肋間內(nèi)肌附著處Fig.5 Attachment of intercostal internal muscle

圖6 軟骨聯(lián)合處纖維連結(jié)Fig.6 Fibronection of cartilage junction

圖7 第8 肋軟骨及易于斷裂部位示意圖Fig.7 The 8th costal cartilage and the fracture prone location

瘢痕的嚴(yán)重程度和切口的張力、組織環(huán)境、縫合技術(shù)等密切相關(guān)[10]。在小切口條件下切取4 根肋軟骨后，不可避免會加重切口組織的挫傷，因而皮下的充分游離、拉鉤的靈活使用，可有效減輕皮緣損傷，縫合時應(yīng)注意修剪皮緣，去除受損組織，采取有效的減張縫合，后期配合抗瘢痕治療，一般均能達(dá)到滿意效果。

切取肋軟骨可能導(dǎo)致胸廓畸形，胸廓的環(huán)狀結(jié)構(gòu)被破壞是形成胸廓畸形的重要原因。切取肋軟骨時，在骺軟骨內(nèi)側(cè)端0.5 cm 處離斷，可保留足夠的生發(fā)區(qū)[11]，肋軟骨膜可以促進(jìn)肋軟骨的生長、發(fā)育、愈合以及透明軟骨的修復(fù)[12-13]；術(shù)中保留完整的軟骨膜，縫合呈袖筒狀，可再生修復(fù)并形成新的胸廓支撐，從而降低胸廓畸形發(fā)生概率[14]。

切取肋軟骨時，易造成胸廓內(nèi)血管及其分支、肋間血管及肌間穿支血管的損傷出血，尤其是胸廓內(nèi)血管，好發(fā)于第6 肋軟骨的遠(yuǎn)端，由于術(shù)野暴露局限，易損傷且出血時難以有效操作止血，必要時須延長切口，去除遠(yuǎn)端殘余肋軟骨，鉗夾并準(zhǔn)確縫扎血管斷端。對于骨膜表面及軟骨斷端的滲血可不予處理，或局部電凝止血。一般來說保持背側(cè)軟骨膜的完整，緊貼于軟骨膜剝離，可有效避免肋間血管及分支血管的損傷而出現(xiàn)大的活動性出血。

氣胸及血?dú)庑厥抢哕浌乔腥⌒g(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與暴力操作有關(guān)，好發(fā)于第6、7 肋軟骨聯(lián)合處及兩側(cè)斷端。軟骨膜下雖有肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌穿行，但兒童肌肉層薄弱，一旦穿透軟骨膜便很容易撕裂肌肉，穿透胸膜。術(shù)中只要保持在背側(cè)軟骨膜上操作，不損傷或撕裂軟骨膜就不會侵及胸膜層。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)有氣胸發(fā)生，應(yīng)立即正壓給氣，在膨肺時進(jìn)行環(huán)包縫合處理。術(shù)后復(fù)查，若仍有氣胸、甚至血?dú)庑卮嬖冢毧紤]行胸腔閉式引流治療。

自體肋軟骨切取近些年也發(fā)展出許多新方法，如經(jīng)臍內(nèi)鏡輔助下肋軟骨的切取[15]、新型局部麻醉藥物的應(yīng)用[16]、薇喬網(wǎng)袋修復(fù)肋緣缺失等[17]。這些新的方法不斷推動技術(shù)的發(fā)展，但也存在著不足之處，如技術(shù)和設(shè)備要求難以滿足切取足夠長度的軟骨并保持完整性等。安全、高效、美觀、低損傷是自體肋軟骨切取技術(shù)發(fā)展的核心與基礎(chǔ)，我們采用的改良自體肋軟骨的切取方法，可以達(dá)到安全、高效、美觀、低損傷的技術(shù)要求，值得臨床推廣應(yīng)用。