戈成旺 林崴儀 唐梟偉 李磊 宋輝 蔡薇 沈干

【提要】鼻翼退縮畸形是臨床上常見的鼻翼畸形，對(duì)患者面部美觀產(chǎn)生嚴(yán)重影響，矯正困難。鼻翼退縮發(fā)生原因及治療方法多種多樣，本文對(duì)鼻翼退縮的定義、發(fā)病因素、治療方案進(jìn)行綜述。

理想的鼻孔形態(tài)大致呈卵圓形，由鼻翼緣及鼻小柱皮膚和鼻前庭皮膚構(gòu)成，經(jīng)過卵圓形最前點(diǎn)和最后點(diǎn)所畫的直線為其長軸，將鼻孔分為上下兩部分。理想情況下，鼻孔長軸到鼻翼緣和鼻小柱緣的最大距離為1～2 mm。Gunter 等[1]曾于1996 年提出，將鼻翼退縮畸形定義為鼻翼緣至鼻孔縱軸的垂直距離超過2 mm。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，可將鼻翼后縮程度分為：①輕度，鼻翼緣后縮2～3 mm；②中度，鼻翼緣后縮4 mm；③重度，鼻翼緣后縮超過5 mm。

1 發(fā)病因素

鼻翼軟骨下外側(cè)軟骨外側(cè)腳是維持鼻翼緣形態(tài)的重要支撐結(jié)構(gòu)[2]，一般來說，下外側(cè)軟骨外側(cè)腳的病變及發(fā)育異常包括位置、寬度、硬度等的改變，均可能造成鼻翼位置改變[3]；如果下外側(cè)軟骨先天性發(fā)育不佳，軟骨支撐力不足，也將導(dǎo)致鼻翼退縮的發(fā)生；此外，鼻翼邊緣是由皮膚反折形成[4]，皮膚軟組織量的不足及皮膚彈性差也是鼻翼后縮形成的重要原因；除去先天所致鼻翼退縮，后天性鼻翼后縮大多為醫(yī)源性（如鼻整形手術(shù)）所致。在鼻整形手術(shù)中，下外側(cè)軟骨外側(cè)腳頭側(cè)如被過度切除，外側(cè)腳將向頭側(cè)移位或傾斜，鼻翼失去重要力量支撐，也向頭側(cè)偏斜，引起鼻翼退縮的發(fā)生；同時(shí)，外側(cè)腳跨越縫合也會(huì)導(dǎo)致對(duì)鼻翼緣支撐力的改變；此外，術(shù)后局部瘢痕攣縮也可能導(dǎo)致外側(cè)腳偏移，從而發(fā)生鼻翼退縮[5]。

2 分型

鼻翼后縮目前有兩種主要的分型方法。一是根據(jù)鼻翼緣退縮的位置來進(jìn)行分型[6]，以鼻尖作一垂線作為參考標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鼻翼切跡的位置將鼻翼后縮分為內(nèi)側(cè)型、中央型和外側(cè)型。二是按形態(tài)學(xué)可以將鼻翼退縮分為兩種類型[1，7-8]：Ⅰ型，鼻翼緣退縮至下外側(cè)軟骨下緣水平，正面觀即可看到鼻腔；Ⅱ型，鼻翼緣部分退縮，正面觀鼻孔邊緣呈凹口狀。

3 治療

鼻翼退縮的矯正一直是鼻整形手術(shù)中的一個(gè)難題。鼻翼邊緣是由皮膚反折形成，使得鼻翼退縮畸形較難修復(fù)，既要考慮到皮膚及黏膜組織量是否足夠，也要考慮到鼻翼緣形態(tài)的維持及其穩(wěn)定與持久[3]。皮膚及前庭黏膜組織量是否充足決定鼻翼是否能夠恢復(fù)到合適的解剖位置；維持鼻翼緣形態(tài)需要一個(gè)穩(wěn)定且足夠強(qiáng)的支撐力，其中軟骨移植是矯正鼻翼緣退縮并維持其效果穩(wěn)定的關(guān)鍵[2，9]。

3.1 下外側(cè)軟骨外側(cè)腳支撐移植物

Gunter 等[1]用患者自體軟骨移植于外側(cè)腳內(nèi)表面和前庭皮膚之間，移植物的外側(cè)端延伸到梨狀邊緣，并位于鼻翼溝和附件軟骨的尾端。此方法可用于鼻翼緣回縮和外側(cè)腳錯(cuò)位的矯正。但是，該手術(shù)過程復(fù)雜且耗時(shí)，術(shù)后水腫嚴(yán)重，且術(shù)后移植物在梨狀孔處顯形明顯，現(xiàn)已較少使用。

3.2 鼻翼緣移植物

在條狀的鼻翼軟骨尾側(cè)應(yīng)用自體軟骨移植物以糾正鼻翼回縮，術(shù)中為了移植物置入，有必要將前庭皮膚袋處理得更寬，以便將移植物放置在鼻翼緣的尾部最邊緣[1]。鼻翼延伸移植物能夠有效矯正中重度鼻翼退縮[10]。鼻翼緣移植物是一種置于鼻翼緣皮下囊袋內(nèi)的非解剖型軟骨移植物，可以為鼻翼緣提供直接支撐力，用于矯正鼻翼緣退縮，可以使用肋軟骨、耳軟骨或鼻中隔軟骨制作，移植物的尺寸可以根據(jù)退縮的程度、位置適當(dāng)調(diào)整。分離皮下腔隙時(shí)應(yīng)盡量精確，避免腔隙過大引起移植物移位，而導(dǎo)致支撐力不足。

3.3 下外側(cè)軟骨外側(cè)腳尾側(cè)延伸移植物

此方法是由Gruber 等[11]提出，取長度為15.0～20.0 mm、厚度為0.5～1.0 mm，寬度約4.0 mm 的軟骨移植物，與外側(cè)腳尾側(cè)端行端-端縫合，從而延伸外側(cè)腳尾側(cè)端，加強(qiáng)軟骨支撐力，同時(shí)也可使卷曲的外側(cè)腳變直，適當(dāng)?shù)匮娱L外側(cè)腳，起到矯正鼻翼緣退縮、加強(qiáng)鼻尖支撐等作用，從而避免傳統(tǒng)鼻翼緣移植物產(chǎn)生的移植物顯形、觸感不佳、鼻翼緣增厚等缺點(diǎn)。

3.4 軟骨間移植物

軟骨間移植物是對(duì)外側(cè)腳支撐移植物的改良。該技術(shù)促進(jìn)最大程度的軟組織松解，插入跨越上外側(cè)和外側(cè)腳之間間隙的軟骨移植物[12]。移植物在輕微的張力下插入，以維持鼻壁的最大延長。此方法可有效矯正中重度鼻翼后縮，并可防止極短鼻翼延長后的鼻翼后縮。軟骨內(nèi)移植技術(shù)的禁忌是外側(cè)腳過短或皮膚黏膜軟組織不足的情況。為了避免移植物顯形，一般選擇較為平直的肋軟骨或鼻中隔軟骨作為移植材料[13]，在保證軟骨支撐力的情況下，應(yīng)適當(dāng)降低軟骨片的厚度，并減少軟骨片與上、下外側(cè)軟骨的接觸面積。如外側(cè)腳軟骨過于薄弱、缺損嚴(yán)重或鼻翼皮膚軟組織缺損，單獨(dú)應(yīng)用軟骨間移植物不能有效地改善鼻翼緣退縮，應(yīng)視為相對(duì)禁忌。

3.5 皮瓣的應(yīng)用

Jung 等[14]報(bào)道了應(yīng)用鼻翼旋轉(zhuǎn)皮瓣矯正嚴(yán)重的鼻翼緣退縮，并取得了良好的術(shù)后效果。鼻翼旋轉(zhuǎn)皮瓣是沿著鼻翼溝切開皮膚，利用皮膚的旋轉(zhuǎn)來下移鼻翼緣位置，從而起到矯正短鼻和鼻翼緣退縮等作用。切口向前延伸至軟三角區(qū)，向后延伸的切口越長，下移鼻翼緣位置的作用就越大。如果退縮嚴(yán)重，可以聯(lián)合使用軟骨移植來加強(qiáng)力量，維持穩(wěn)定性[15]。鼻翼溝處切開皮膚可能會(huì)留有明顯瘢痕，患者有時(shí)難以接受，需要與患者充分溝通，選擇合適治療方案。Alexander 等[13]提出當(dāng)前庭內(nèi)皮膚張力較大，較難下移鼻翼緣時(shí)，可考慮于前庭襯底內(nèi)設(shè)計(jì)V-Y 推進(jìn)皮瓣。基底沿鼻翼緣設(shè)計(jì)1 個(gè)V形黏膜瓣，從鼻翼緣向頭側(cè)延伸，皮瓣的寬度和向頭側(cè)延伸的長度根據(jù)鼻翼緣退縮的程度和位置進(jìn)行調(diào)整；在不破壞皮膚完整性的前提下，剝離掀起襯里黏膜瓣至鼻翼緣后，再將黏膜瓣包繞回去縫合成Y 形切口，達(dá)到V-Y 推進(jìn)的目的，從而降低鼻翼緣位置[16]。V-Y 推進(jìn)皮瓣避免了從身體其他部位切取組織，減小了創(chuàng)傷，能夠有效地下推鼻翼緣位置；但在皮瓣縫合時(shí)可能導(dǎo)致外側(cè)腳卷曲，且在鼻前庭存在瘢痕，并可能出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙。

3.6 復(fù)合組織移植

嚴(yán)重的鼻翼緣退縮（＞3.0 mm）提示下外側(cè)軟骨和鼻翼軟組織均存在不同程度的不足。取肋軟骨及皮片制作成復(fù)合組織瓣，自鼻下外側(cè)軟骨尾側(cè)緣作切口，插入復(fù)合組織瓣，分別將肋軟骨片與鼻下外側(cè)軟骨尾側(cè)緣縫合固定，組織瓣皮膚與切口皮膚縫合，貫穿縫合組織瓣與鼻翼。具體手術(shù)方法如下：肋軟骨切片，厚度1～1.5 mm，切取3 mm×8 mm 大小梭形軟骨片，取5 mm×10 mm 薄中厚皮片，表皮對(duì)外，真皮層與軟骨片貼合，將軟骨片與皮片縫合，形成復(fù)合組織瓣，自穹窿部軟三角開始，沿鼻下外側(cè)軟骨尾側(cè)緣下1～2 mm 處斜行切開皮膚，充分分離松解切口下方近鼻翼緣的組織，使后縮的鼻翼緣釋放至正常位置，牽引鼻翼緣，這樣就使鼻前庭切口被拉開，間隙因不同的后縮嚴(yán)重程度而不同，大約2～4 mm 寬，將構(gòu)建的復(fù)合組織瓣插入，可將肋軟骨片與鼻下外側(cè)軟骨尾側(cè)緣縫合固定，然后將組織瓣皮膚與切口皮膚縫合，貫穿縫合組織瓣與鼻翼，并貫穿縫合鼻翼表面與鼻前庭內(nèi)的兩片柔軟硅膠片，使用輕度壓力，這樣可以固定復(fù)合組織瓣。術(shù)后10 d拆除貫穿縫合線。

4 總結(jié)

理想的外鼻形態(tài)下，鼻孔形狀呈卵圓形，鼻頭和鼻翼緣兩邊連成的形狀像是海鷗飛行的翅膀。然而鼻翼緣上移后縮導(dǎo)致鼻孔暴露增加，鼻毛外露，影響美觀。鼻翼邊緣由皮膚反折形成，這也導(dǎo)致了鼻翼畸形較難修復(fù)，既要考慮到皮膚及黏膜組織量是否足夠，也要考慮到鼻翼緣形態(tài)的維持及其穩(wěn)定與持久。有時(shí)為了能夠獲得良好的手術(shù)效果，需要同時(shí)采用多種手術(shù)方法。軟骨移植物現(xiàn)已在臨床上獲得普遍認(rèn)可，為最佳支撐物，隨著技術(shù)的進(jìn)步，相信會(huì)有更好的生物材料出現(xiàn)，替代軟骨移植物。另外，重構(gòu)復(fù)合組織瓣易于取材制作，直接作用于鼻翼緣，并發(fā)癥少，是控制鼻翼形狀、糾正鼻翼后縮的理想方法之一。