喬曉春

習近平總書記在2016年舉行的“全國衛(wèi)生與健康大會”上提出了要“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?。落實習近平總書記“大健康”理念要求更為詳盡、可操作的指標。世界衛(wèi)生組織（WHO）在成立之初就給出了健康定義，即“健康是身體、心理和社會完好狀態(tài)，而不僅僅是指沒有疾病或不虛弱①英文的具體表述為：Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”。這一表述的后一句話強調(diào)的是不要對健康的理解太過于狹義，即單純把疾病或虛弱歸為不健康是不合適的。那么，理解和處理好“社會完好狀態(tài)”，相當于一個社會如何定義健康，對于提高該社會的健康水平具有重要意義。本文將從討論如何測量健康水平入手，回答中國應如何定位“大健康”的問題。

健康水平測量涉及兩個問題，一是測量什么，二是怎樣測量。第一個問題是要回答哪一類健康才是真正需要測量的健康。因為健康有很多維度，包括死亡水平、疾病、殘疾、精神健康、認知水平、焦慮、抑郁、疼痛、社會健康和生活質(zhì)量等等；每個維度又會涵蓋很多內(nèi)容，比如疾病又可以分為很多種類型，每一種類型又有很多不同的病種，疾病甚至可以達到上萬種。那么，能夠反映人群一般健康水平的“大健康”指標應該是什么，這需要從概念層面，更應該從操作層面給出明確的界定，否則“大健康”效果將無法測量，人民健康水平也很難得到改善；第二個問題指的是測量方法，即是選取單一指標進行測量還是使用綜合指標進行測量的問題，這不僅是因為健康指標具有多樣性和復雜性，也因為健康指標之間具有很強的關聯(lián)性，需要在技術上進行一些處理。

一、目前使用的健康水平測量指標

目前使用的健康指標主要包括人均預期壽命（歲）、嬰兒死亡率（‰）、5歲以下兒童死亡率（‰）、孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）和城鄉(xiāng)居民達到《國民體質(zhì)測定標準》合格以上的人數(shù)比例（%）等內(nèi)容。另外除了這些測量健康水平的指標外，還包括健康生活領域，健康服務與保障領域，健康環(huán)境領域和健康產(chǎn)業(yè)領域的一些指標。這些指標都屬于提高健康水平的過程或支撐性指標，尚不能成為終極指標。健康水平因為它可以反映全人群的一般健康狀況，因此更應該被作為測量健康水平的終極指標。

在目前使用的測量健康水平的五個指標中，除了“城鄉(xiāng)居民達到《國民體質(zhì)測定標準》合格以上的人數(shù)比例”指標外，其他四個都是測量死亡率的指標。之所以用死亡率指標進行測量，主要原因是死亡的邊界比較清晰，并有法律規(guī)定的強制性登記，因此數(shù)據(jù)會比較準確、完整和清晰，也比較容易獲得。發(fā)達國家在工業(yè)社會早期除了用人均預期壽命以外，也經(jīng)常將嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率納入測量全人群健康水平的指標。這是因為當時的嬰兒死亡率、兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率都非常高，并得到全社會的強烈關注，再加上這些指標對健康改善狀況反應敏感，所以被普遍采用。隨著工業(yè)化進程和人群健康狀況的普遍改善，這些指標值已經(jīng)降到非常低的水平，進一步的下降空間已經(jīng)很小，而且對健康狀況改善也變得不敏感，近五十年來很多發(fā)達國家基本上不再使用這三個指標來測量人群的健康水平。除此之外，這三個死亡率指標均只針對特定人群，而不是全人群，因此也不能真正反映全人群的健康水平。關于人均預期壽命，其測量的主要是死亡水平①人均預期壽命是指假定一批人按照某一年各年齡人口死亡率度過一生，在全部死亡后這批人一生所生存的平均年數(shù)或壽命。它不是人群的真實平均壽命，而是一個“假定”的平均壽命。因為人均預期壽命是由某一年各年齡死亡率整合后計算出的結果，盡管用了“壽命”一詞，但它并不反映任何特定人群的真實壽命，它只反映該年人口群體的一般死亡水平。，不能精準測量人群的健康水平。早期使用這類指標來測量健康是可以理解的，因為人類一直在追求長壽，對于普通老百姓來說長壽就意味著健康。用死亡水平來代替健康水平，在二者水平一致或變化同步的情況下這樣做是可以的，但當二者存在巨大差異的時候，就會出現(xiàn)問題。

二、超越人均預期壽命測量健康

在疾病譜發(fā)生根本轉變之前，人們用人均預期壽命測量健康并不存在問題，因為當時的壽命和健康基本同步，只是到了流行病模式出現(xiàn)根本轉變以后才出現(xiàn)了二者的不同步問題。早期的疾病譜是以傳染性疾?。–ommunicable Disease）為主，主要包括肺炎、肺結核、腹瀉、腸炎等急性疾病。由于治療手段有限，或者自行痊愈或者走向死亡，而且病程持續(xù)時間都不會很長，各類疾病的死亡率和患病率之間的關系相對固定，從而用死亡率來測量健康是沒有問題的。隨著癌癥、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性?。–hronic Disease）替代了傳染性疾病成為主要疾病以后，特別是針對這類慢性病的治療手段更為豐富和有效，再加上人的壽命在迅速延長，最終導致人們帶病生存時間也在快速延長，此時健康和壽命就開始分離了。一般情況下，健康的人通常會長壽，但長壽的人未必是健康的（喬曉春，1996），而不健康的人也很可能會長壽。大量的事實已經(jīng)證明死亡水平和健康水平經(jīng)常是不一致的，從而導致僅僅使用人均預期壽命來測量一個國家或一個地區(qū)人口健康水平是不合適的，國內(nèi)外都有很多這樣的例子。

一項基于美國跟蹤健康抽樣調(diào)查（American Follow-up Health Sampling Survey）得出的結果顯示，從1970年到1980年的十年間美國人均預期壽命男性提高了3.1年，女性提高了3.0年；與此同時男性非失能（Disability-Free）預期壽命提高了0.7年，女性沒有任何提高（Crimmins et al, 1989）。這意味著預期壽命的提高基本上都是失能（或不健康）年數(shù)增加帶來的，即不健康期增加導致人均預期壽命增加；澳大利亞的一項研究也顯示，從1981年到1988年，澳大利亞男性人均預期壽命提高了1.7年，女性提高了1.1年，而非失能（或健康）預期壽命男性下降了0.8年，女性下降了1.6年。這意味著預期壽命延長的同時，人們的不健康年數(shù)也同時在延長，說明健康狀況在迅速惡化（Mathers，1991）。筆者根據(jù)中國人口普查和中國老齡科研中心組織的全國城鄉(xiāng)老年人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)計算發(fā)現(xiàn)，從1992年到2000年，中國60歲男性老年人和女性老年人平均預期壽命①一般來說0歲人均預期壽命簡稱為預期壽命，但大于0歲任何年齡人口人均預期壽命通常被稱為X年齡人均剩余預期壽命，簡稱為平均余命（remaining life），也可以直接稱為某年齡人口人均預期壽命，如60歲人均預期壽命，它是指一批活到60歲的人按照60歲以后的各年齡死亡率活過未來的話，他們平均還能活多少年。均提高了1.1年；而這期間60歲男性老年人自評健康期只提高了0.4年，女性則下降了0.3年（Qiao and Zhang, 2002），這說明在這一階段，中國老年人壽命在延長的同時，健康期不僅沒有得到同步延長，甚至還出現(xiàn)了下降。

以上三個例子都表明，健康和壽命并不是同步的，甚至可能會出現(xiàn)壽命延長的同時健康狀況在惡化，即二者的行進方向正好相反。因此，僅用人均預期壽命來測量或評價人群的健康水平是不合適的。因此，在“大健康”目標下找到一個能夠綜合測量人群健康水平的方法，同時找到一個合適的健康測量指標，就顯得非常重要也十分緊迫。

三、測量健康水平的方法

盡管健康狀況和死亡水平并不一致，但健康狀況與死亡的關系卻十分密切，而且存活人口的健康水平存在著死亡的選擇性作用。比如，2010年第六次全國人口普查詢問了60歲及以上老年人的健康狀況②“六普”長表問卷上要求60周歲及以上的人填報“身體健康狀況”，給出的備選項為：健康、基本健康、不健康但生活能自理、生活不能自理。從問題的性質(zhì)上看，屬于測量自評健康。。結果顯示，90歲及以上高齡老人中男性不健康人口比例占48.0%，女性不健康人口比例占54.5%③數(shù)據(jù)來自喬曉春、胡英：中國老年人健康壽命及其省際差異，人口與發(fā)展，2017年第5期，第7頁。。如果將這兩個結果直接進行比較，我們會得出“男性高齡老人健康狀況好于女性高齡老人”的結論。然而，男性老年人健康比例比較高，并不一定意味著男性老年人健康狀況真的就更好，這在很大程度上是因為男性老年人的死亡率明顯高于女性老年人，從而導致很多健康狀況不好的男性比同樣健康狀況不好的女性更早死亡，而存活下來的基本上都是健康狀況比較好的男性老人，以及很多健康狀況不太好的女性老人。所以，不考慮男女死亡率差異或死亡對健康的選擇性來直接比較健康狀況是有問題的。

要想真正測量健康水平，必須排除（或控制）死亡對健康的選擇性作用；與此同時，還要排除年齡結構對健康綜合測量的影響①因為老年人死亡率和不健康人群比例較高，且不同地區(qū)老年人所占比例不同，所以會導致老年人所占比例比較高的人群，死亡人數(shù)、死亡率、不健康人數(shù)和不健康人口比例都會比較高，從而會影響人群健康水平的測量。。那么，既能夠控制死亡水平、同時又能控制年齡結構、且可以直接測量健康水平的一個指標被稱為健康預期壽命（簡稱為健康壽命）。健康壽命計算通常采用的是Sullivan方法，它是在已知某年分年齡健康人口比例和分年齡死亡率，通過生命表的形式計算出各個確切年齡的健康預期壽命（Jagger，1999）。健康預期壽命是把死亡水平（即分年齡死亡率）和健康狀況（分年齡健康人口比例）整合到一起以后，通過計算健康生命表（其中已經(jīng)涵蓋了生命表），得出健康預期壽命、不健康預期壽命和預期壽命的值，從而得到健康水平的綜合測量值。這些值既可以反映某個特定年齡人群壽命期的預期長度，還可以同時反映健康期的預期長度，以及健康期年數(shù)占壽命期年數(shù)的比例。這一比例正是控制了死亡水平后的健康水平指標。健康壽命可以是某一確切年齡健康壽命的絕對數(shù)，也可以是健康壽命占預期壽命的比例。盡管健康壽命或健康期的長度可以反映不同地區(qū)人群健康期的差異，但并不能真正反映不同群體健康狀況的水平。比較不同地區(qū)人群健康狀況水平需要用健康壽命比例。

表1給出了2010年第六次全國人口普查依據(jù)自評健康結果計算的不同性別、確切年齡②確切年齡指的是瞬間年齡，通常是指過生日那一刻的年齡，比如60歲確切年齡指的是60.00歲。這與通常以一年為單位記年齡不同，此時的60歲指的是60.00歲到60.99歲之間的任何一個確切年齡。為60歲人口的預期壽命、健康預期壽命、不健康預期壽命和健康預期壽命占預期壽命的比例。在這里，人均預期壽命測量的是確切年齡60歲人口壽命的預期長度，其中男性為18.2年，女性為21.3年；健康壽命測量的是這部分人在整個壽命期間里處于健康期的長度，其中男性為15.1年，女性為16.8年；不健康壽命測量的是處于不健康期的時間長度，男性為3.1年，女性為4.5年；健康預期壽命占平均預期壽命的比例反映的是以壽命長度為100（相當于讓男女死亡水平相同），來測量健康壽命的相對長度，在這里男性為82.9%，女性為79.0%。這一結果顯示，女性壽命要比男性長（即女性死亡水平低于男性），而且女性健康壽命和不健康壽命均比男性長，但女性健康壽命占壽命的比例則比男性低。由此可以得出結論：盡管女性壽命比男性長，但在控制了死亡水平的情況下，女性健康狀況仍然比男性要差。很明顯這一測量方法可以真實測量出人群的健康水平，而且不受死亡水平的干擾。

表1 2010年中國60歲分性別人口預期壽命、健康壽命、健康壽命占壽命比例（單位：年，%）

四、健康模式的轉變

綜上，我們現(xiàn)在需要找到一個能夠反映中國人群整體的、一般的、能夠反映“大健康”，即社會健康模式下的健康指標，并依據(jù)這一指標來計算中國人的健康預期壽命。

健康是一個很復雜的概念，橫向可以分層次，縱向可以分級別，因此健康的界定可以從狹義逐漸拓展到廣義，也可以從“小健康”逐步擴大到“大健康”。健康通常被分為三種模式：醫(yī)學模式、心理學模式和社會學模式，三種模式本身就存在從狹義到廣義的遞進過程。醫(yī)學意義上的健康（Medical Definition of Health）主要指生理功能正?；蛘邲]有疾病，它是基于人的體征和癥狀來識別是否健康的，只有醫(yī)生有資格進行判斷。社會學意義上的健康（Sociological Definition of Health）是指社會（行為）功能正常，這通常需要社會學家來評判。不同學科對健康有不同的理解，對健康的定位不同，會導致社會關注點和政策導向不同、解決問題的方法不同、最終取得的效果也會不同。

基于醫(yī)學模式的疾病分類早在130年前就開始出現(xiàn)，早期的關注點是死亡，所以健康是從死亡原因角度進行分類的。1940年世界衛(wèi)生組織對這一分類進行修訂，并首次引入疾病分類，同時沿襲作為死因分類的指導思想。2010年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了更新的疾病國際分類（International Classification of Disease，簡稱為ICD）第10版，被稱為ICD-10，并將第9版的名稱“國際疾病分類”改為“疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）”。很明顯，這里加入了“健康”，從而把以往僅僅關注疾病向更廣義的健康問題拓展。

作為ICD的補充，WHO從1972年起提出了一個針對疾病后果的殘疾（Impairment）和障礙(Handicap)分類方案，主要是想為疾病愈后的醫(yī)療照護和康復服務提供指南。經(jīng)過多輪討論和修改，于1980年正式發(fā)布。分類的全稱為殘疾、失能和障礙國際分類（International Classification of Impairment, Disability and Handicaps,簡稱為ICIDH）。該分類將健康分為四個等級：第一個等級為失調(diào)（Disorder），指的是身體和心理功能的不正常；第二個等級是殘疾，主要指的是身體器官的損壞或缺失；第三個等級是失能，指的是不借助技術或設備的幫助個人獨立完成某項任務（比如，吃飯、洗澡、移動、學習、工作等）能力的缺失；第四個等級是障礙，指的是與正常人相比由于失能導致的相對弱勢狀態(tài)。盡管這些健康問題已經(jīng)超出了疾病的內(nèi)容，但它仍然緊緊跟疾病相關聯(lián)。傳統(tǒng)的醫(yī)學模式特點是將失能看成是單純的個人特征，與外在環(huán)境無關；基于這一模式的測量也是將個體按照生物學或解剖學的原因進行分類，比如將殘疾分為視力、聽力、言語、肢體缺陷等，而針對這類問題主要解決方案仍然是醫(yī)學護理、治療和康復。

著名的納吉模型（Nagi，1991）進一步給出了一個從“小健康”向“大健康”拓展的遞進模式，其中最重要的一點是將失能的社會情境引入了健康模型，從而將健康的醫(yī)學模式推廣到社會模式，該模式的遞進過程如下：

這一模式中作為起始點的健康仍然是疾病，這里主要指的是病理學（Pathology）意義上導致人體器官功能受損的各類原因，包括心肺功能不正常、慢性疾病、三高（血壓、血脂、血糖）、心血管疾病、癌癥等；第二部分指的是由于人體器官受損導致的身體和智力缺陷，也可以被稱為殘疾（Impairment）。在中國這部分人群通常被稱為“殘疾人”，中國1987年和2006年分別舉行過兩次全國殘疾人抽樣調(diào)查，針對的都是這類人群①中國殘疾人聯(lián)合會組織的幾次全國殘疾人抽樣調(diào)查均按照impairment的概念來定義殘疾，調(diào)查測量的是身體器官的缺陷、損傷和殘障，并將其分為不同類型和不同等級，調(diào)查時由醫(yī)生通過儀器檢驗來識別等級。盡管官方對外使用的英文詞為disability（失能），但實際上中國殘疾工作對象一直是“殘障”人群，而不是失能人群。；第三部分指的是由身體或智力缺陷導致出現(xiàn)身體和心理功能受限（Functional Limitation）。功能受限指的是缺乏完成某項任務的能力，即那些身體有缺陷的人在沒有任何輔助設備幫助下，處理日常事務時受到的影響和限制，這里的健康已經(jīng)將個人能力與個人處理日常事務聯(lián)系起來；失能（Disability）是指那些功能受限的人在給定環(huán)境下、在輔助設備的幫助下完成給定任務能力的缺失。同樣功能受限的人，在不同環(huán)境、不同設備幫助下所能完成同一任務的能力和完成程度是不同的。在這里環(huán)境和輔助技術或設備起著非常大的作用，比如某個有聽力障礙的學生，在沒有輔助設備的幫助下，他可能無法聽課，但有了輔助設備后他的聽課不受任何影響；再比如，老年人過去要去公共浴池洗澡，如果他個人活動困難，就需要別人來幫助洗澡，現(xiàn)在可以在自己家里洗澡，只要在洗澡間按上扶手或放一把椅子，老年人自己洗澡就不成問題了。此時，失能有了一個新的定義，它使個人身體功能受限與社會環(huán)境建立起了聯(lián)系。

為了引入“情景因素”，如個人健康條件、環(huán)境和其他個人因素的作用，世界衛(wèi)生組織對1980年發(fā)布的ICIDH版本進行了修改，在名稱上用功能（Functioning）替代了殘疾（Impairment），稱為功能、失能和健康國際分類（International Classification of Functioning，Disability and Health），英文簡稱為ICF。該分類除了涉及活動受限外，還引入了活動參與（Participation）。在這里“功能”是涵蓋身體功能、活動和參與的一個概括性術語；“失能”則是涵蓋殘疾、活動受限或參與受限的概括性術語。這一新的分類于2001年5月22日在第54屆世界健康大會上通過，并在2002年正式發(fā)布使用。盡管在名稱上舊版本與新版本差異不大，只是把“殘疾”換成了“功能”，但是在健康理念上則發(fā)生了根本性的改變。

實際上ICD也涉及殘疾分類，這樣就導致ICF與ICD在殘疾分類上存在著明顯的內(nèi)容交叉，但其關注點則完全不同。ICD關注的是導致殘疾的原因——疾病，針對的是治療和康復，屬于健康的醫(yī)學模式；而ICF關注的是殘疾的社會后果，包括社會經(jīng)濟后果和日常照護問題，屬于健康的社會模式。

舊版本ICIDH和新版本ICF的差異是，舊版本把失能看作個體自身的問題，它是由疾病、創(chuàng)傷或其他健康原因直接導致的結果，因此需要由專業(yè)人員對個體進行醫(yī)學護理，病情的緩解需要通過治療、個體自身的調(diào)整或行為的改變來解決，本質(zhì)上仍然屬于醫(yī)學模式。而新版本是把失能看成是人和社會環(huán)境之間關系問題，本質(zhì)上是個體的社會融合或環(huán)境與個體的適應性問題。新版本的理念是，失能并不單純是個體原因，而是各種條件組合形成的結果，其中很多是社會環(huán)境導致的。解決這類問題需要社會采取行動，是社會的責任，只有通過調(diào)整社會環(huán)境和社會結構才能使失能人員融入或參與到社會生活的各個方面。

由于失能是參與某種活動時個體健康狀況和個體因素與外在環(huán)境因素之間相互作用的結果，那么人們既可以通過改變個體狀況提高參與能力，也可以通過改變外部環(huán)境來提高活動參與度。在這里，失能作為人的健康表征，它與社會環(huán)境、社會行為、社會制度和社會政策關聯(lián)起來，從而健康的本質(zhì)已經(jīng)不是醫(yī)學問題，而是社會問題。

圖1是ICF給出的與失能有關的各個因素之間的相互作用關系圖。這里的健康狀況指的是疾病和失調(diào)；身體功能和構造指的是肢體、視力、聽力、認知、感知等功能；活動包括個人生活、家務活動、使用工具、學習、交流、社區(qū)或社會活動等；參與指個人能夠參與各類活動的方式和程度；環(huán)境因素包括使用的設備和技術、生活所在的環(huán)境、社會文化、社會服務、規(guī)章制度和政策環(huán)境等；個人因素涵蓋性別、年齡、受教育程度、體重、收入、生活習慣、生活方式、生活經(jīng)驗等特征。

圖1 失能影響因素相互作用圖

很明顯，ICF將健康從疾病拓展到參與活動的能力，而且個人的參與能力不僅與個人身體功能有關，還與個人所處的社會環(huán)境有關。對于功能受限的人來說，調(diào)整社會環(huán)境、改善社會條件、提供社會服務成為一種社會責任，并與社會政策緊密關聯(lián)。測量一個人的活動參與能力，測量的不單單是人的身體狀況和功能，同時也應該測量所處環(huán)境的適應性。這種測量不僅使健康進入了社會政策領域，更重要的是在中國進入老齡化社會以后，為了適應老齡化社會出現(xiàn)的“疾病拓展”和失能人群快速增加的現(xiàn)實，急需調(diào)整社會環(huán)境、構建與老齡化社會相適應的制度，包括養(yǎng)老保障制度、醫(yī)療保障制度和長期照護制度，以及一系列適老環(huán)境的構建和改造，甚至包括適老文化的建立等，從而形成老年友好型社會。

實際上，不僅健康結果屬于社會問題，健康的原因歸根結底也是社會因素造成的。比如，延長健康期更多是靠調(diào)整生活方式、飲食結構和加強鍛煉，而不是靠抑制病毒①傳染病和急性病的預防和治療更多的是靠阻斷病毒傳播，控制病毒在體內(nèi)擴散，比如新冠肺炎。；很多慢性病也是由于生活方式的不合理帶來的，包括暴飲暴食、吸煙、酗酒、吸毒等行為帶來肥胖、高血壓、癌癥、艾滋病等一系列問題。因此，“大健康”理念的實現(xiàn)，無論是從原因上還是從結果上看，更應該是一種社會建設，而不僅僅是醫(yī)療體系和醫(yī)療制度建設。

五、測量指標體系的構建思路

世界衛(wèi)生組織給出的ICF理論框架大大拓展了健康的內(nèi)涵，下一步也應圍繞這一框架來構建“大健康”的指標體系、組織體系、制度體系和政策體系。政策體系應該涵蓋社會政策、健康促進政策和醫(yī)療政策。前面兩項政策應該作為重點。

世界衛(wèi)生組織1984年曾用三條曲線給出了患病率、失能率和死亡率之間的關系圖（見圖2），隨著時間的推移，這三條曲線之間的關系會發(fā)生變化，這種變化實際上就反映了健康關系和健康水平的變化。從群體（Aggregate）水平上看,疾病是發(fā)生在失能之前的，失能是發(fā)生在死亡之前的；疾病的測量反映的是醫(yī)學模式下的健康，失能的測量反映的是社會模式下的健康，死亡則表示生命的終結，反映的是人群長壽水平。如果從“大健康”角度看，所謂提高全人群的健康水平，就是讓每一條曲線盡量向右上方拓展，即曲線圍成的面積趨近于“矩形”模式，同時讓兩兩曲線之間所夾的面積盡可能地小，從而可以實現(xiàn)“健康地長壽”。

這三條曲線可以看作是人類健康的三道防線：第一道為疾病，第二道為失能，第三道為死亡。首先，阻止人們過早地突破第一道防線。此時人們處于無病狀態(tài)，這屬于健康促進工作的目標和任務；其次，越過了第一道防線且未越過第二道防線。此時人們處于帶病狀態(tài)（主要是慢性疾?。┒疑眢w功能仍然保持良好，活動沒有受限。使這一過程延長或推遲功能受限時間則是疾病治療的目標和任務；最后，越過第二道防線則意味著人們處于失能狀態(tài)。此時需要治療、康復、社會服務和社會環(huán)境多方面的共同支持；而對應各類支持體系的理論框架正是圖1所顯示出的關系。這里面的社會支持體現(xiàn)在圖1的外部環(huán)境因素和個人因素之中，至少還應該包括社會保障、醫(yī)療保障和長期照護，除此之外還包括與此相適應的各類社會調(diào)適、個人調(diào)適和其他相應的制度安排。

“大健康”目標下的系統(tǒng)化設計應該是基于圖1和圖2兩個框架的整合，將其做進一步的分解和細化，并在各個細分領域給出（具有充分科學依據(jù)的）行動或操作指南，同時給出對應的過程監(jiān)測和結果測量指標。

圖2 患病率、失能率和死亡率①圖2是把這條曲線稱為存活曲線。實際上在生命表里這條線反映的是存活率，但是因為存活率=1–死亡率，所以也可以把它看成是死亡率。同樣，未患病率= 1 - 患病率，所以本圖也使用了患病率。曲線圖

六、健康水平綜合測量指標的選取

盡管“大健康”目標的實現(xiàn)是一個系統(tǒng)工程，涉及的內(nèi)容和領域眾多，但歸根結底是要找到一個能夠在“大健康”理念下反映人群一般健康水平的綜合的或終極的測量指標，再結合死亡率來計算人均健康預期壽命，由此來監(jiān)測中國人健康狀況的變化。

按照ICF的社會模式理念，健康應該定位在人的活動參與能力上。然而，人的活動參與涉及方方面面的，最基礎也是最重要的是人的個人生活和日常事務處理的能力。對老年人日常生活活動能力的測量有一個非常成熟的工具，被稱為ADL（Activity of Daily Living）量表。目前社會上常用的ADL量表有三類，一類是Katz量表（Sidney Katz,1959, 1976年修訂）,英文全稱為The Index of Independence in Activities of Daily Living 或 Index of ADL。該量表主要是用于測量老年人和慢性病患者身體功能，經(jīng)常用于評價慢性病的嚴重程度和治療效果。測量內(nèi)容分為6個方面活動：洗澡、穿衣、如廁、床椅間移動、大小便和進食，每項分為3個等級：完全自理、部分自理和完全不能自理②實際上，標準測量需要由專業(yè)人員來執(zhí)行，要求測量對象直接展示六個方面的活動狀況，由調(diào)查者進行觀察后給出選擇，而且這六種情況，以及每一種情況等級如何測量都有詳細的解釋。目前國內(nèi)使用這一量表進行測量時，基本上屬于由非專業(yè)人員詢問，老年人自己直接回答，所以測量信度會有些問題。。第二類是M. Powell Lawton和Elaine M. Brody創(chuàng)建的身體生活自理量表（Physical Self-Maintenance Scale，簡稱為PSMS），這一量表與Katz ADL量表類似，不同的是將大小便換成了梳洗，把3個等級改成了5個等級。第三類被稱為巴氏量表（Barthel Index），早期被稱為馬里蘭失能量表，它是用來測量在個人照護和活動方面功能獨立性的，用來監(jiān)測長期住院病人在治療前和治療后的表現(xiàn)，進一步反映需要醫(yī)療照護等級。也經(jīng)常被用來作為個人生活自理能力的測量，它比ADL量表的內(nèi)容更多，也更復雜一些，共涉及10項測量內(nèi)容，而且將這10項內(nèi)容從社會可接受性和護理要求重要程度設定了權數(shù)。除了廣泛使用ADL量表外，經(jīng)常使用的還有Lawton和Brody創(chuàng)建的工具性日常生活自理量表，被稱為IADL（Instrumental Activity of Daily Living），它主要用于測量個人日常生活處理能力，分為8個方面活動：打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和處理財務，在程度上可分為3級也可以分成5級（McDowell，2016）。

以上這些常用的量表盡管都可以用來測量失能狀況，但它們基本上都是專業(yè)醫(yī)護人員作為專業(yè)護理評估所使用的量表。作為一般的、整體性監(jiān)測指標，使用如此詳細量表進行測量有時是不必要的，而且操作起來也比較困難，而由非專業(yè)人員進行調(diào)查，結果可能會不夠準確。使用ADL和IADL進行測量在國際上也存在爭議，有人認為是在測量能力（Capacity），也有人認為是在測量表現(xiàn)（Performance）；人們還認為盡管測量項目很多，但涵蓋的信息仍然有限，而且測量所花時間過多。人們渴望在時間、金錢和關注度上能夠更經(jīng)濟（Verbrugge, 2016）。國際社會一直在尋求替代性指標，目的是既要測量的準，也要測量的簡單和容易。這一指標必須滿足以下條件：1）單一問題；2）易于理解和回答；3）反映一般健康水平；4）反映日常活動；5）好的信度和效度；6）可以作為長期監(jiān)測使用；7）在國際上具有可比性。

比較接近上述條件的有兩個指標，一個是自評健康（Perceived Health），即直接詢問被調(diào)查者的健康狀況，然后請被調(diào)查對象給出自己健康狀況的評價，標準答案一般分為5個等級：非常好、比較好、一般、比較差、非常差。盡管這一指標比較簡單，也比較容易理解和回答，但由于它是被調(diào)查者對自己本人健康狀況的自我評價，通常主觀性會很強，而且評價結果往往與個人對健康的期望值有關；期望值越高的人，往往對自己健康的評價結果會越差；特別是某些重大醫(yī)療政策出臺會影響人們對個人健康的主觀評價。實際上，個人感受有時還是很重要的，因為絕大多數(shù)慢性病在人的身體上是無感的，也并不影響人們?nèi)粘；顒拥膮⑴c，很多有慢性疾病的人甚至會感覺自己身體狀況非常好。因此從活動參與的角度來評價，測量自評健康比測量慢性病更有意義。最近幾次的全國人口普查和全國1%人口抽樣調(diào)查都詢問了60歲及以上老年人的自評健康狀況，但對其標準答案做了一些修改，給出的4個可選答案為：健康、基本健康、不健康但生活能自理、生活不能自理。這個問題的優(yōu)點也是表述簡單、容易理解和回答。最大的特點是將健康和生活自理結合起來。

另一個指標是由健康壽命和失能過程國際網(wǎng)絡組織（REVES①英文全稱為：International Network on Health Expectancies and the Disablement Process，REVES是由法語的第一個大寫字母組成。）的一批學者從1996年開始提出并一直在研究的一個指標，被稱為整體活動受限指數(shù)（Global Activity Limitation Indicator, 簡稱GALI）。該指數(shù)首先詢問：“在過去至少6個月的時間里，你感覺在多大程度上由于健康問題導致日常活動受限？②英文原文為：For at least the past 6 months, to what extent have you been limited because of a health problem in activities people usually do?”給出的答案是：“1）非常受限；2）受限，但不嚴重；3）完全沒有受限”。這個指標的特點是：1）設定測量內(nèi)容為日常活動受限；2）設定了受限的持續(xù)時間長度，即癥狀至少持續(xù)6個月，而不是指在過去6個月內(nèi)曾經(jīng)出現(xiàn)過活動受限；3）設置了前置條件，即由于健康問題導致的活動受限，這意味著由非健康原因?qū)е碌娜粘；顒邮芟薏粚儆跍y量范圍。國外學者對GALI的效度和信度也作了大量研究，并得出了十分令人滿意的結果（Oyen，2006），而且證明這一指標具有很強的一致性和可比性（Jagger，2010），14個歐盟國家進行的測量也發(fā)現(xiàn)，GALI與其他Disability測量指標（比如ADL，IADL，F(xiàn)unction Limitations）相比一致性非常高（Berger,2015）。為此歐盟從2005年開始使用GALI計算健康預期壽命，并將健康預期壽命到2020年提升2歲作為積極和健康老齡化目標。歐盟統(tǒng)計局將這一指標確定為常規(guī)性健康測量指標之一；歐盟的健康調(diào)查，收入和生活狀況調(diào)查以及健康、老齡化和退休調(diào)查都廣泛應用GALI。近年來，日本、新加坡、菲律賓、越南等國家的一些調(diào)查也采用這個指標來測量健康，其中一個目的是想跟國際上，特別是與歐盟國家進行對比。

綜合以上分析，筆者認為應該使用GALI量表作為健康水平綜合測量指標，因為該指標承載了社會健康的理念，而且通過反映人群日?；顒邮芟?，將健康狀況與社會照護、社會保障和保險、養(yǎng)老以及構建老齡友好型社會等社會政策聯(lián)系起來，而不是將健康僅僅局限在疾病或治療領域。盡管該指標仍然屬于主觀性指標，但可以說它是主觀性指標里相對更為客觀的一個指標，而且可以通過一般社會調(diào)查（包括人口普查）來獲得，而不需要做專業(yè)性調(diào)查。調(diào)查獲得數(shù)據(jù)后，可以將GALI和死亡數(shù)據(jù)①死亡數(shù)據(jù)很難通過一般社會調(diào)查得到，只能通過人口普查和全國1%人口抽樣調(diào)查得到，好在全國每5年都會有這樣的調(diào)查，各地區(qū)都會得到這個數(shù)據(jù)。整合后計算健康壽命表，可以同時得到健康預期壽命和預期壽命②這相當于計算雙因素遞減生命表，計算方法請參考人口學有關分析技術的書籍。。

如果要從更為全面、系統(tǒng)和專業(yè)角度監(jiān)測健康水平變化，應該納入更多的測量指標，并形成一個測量指標體系。指標體系應該考慮測量三道防線的保護效果，即疾病、失能和死亡狀況的改善。針對第一道防線，可以直接測量慢性病患病率。實際上慢性病屬于客觀指標，做客觀測量會比較好，但也有很多社會調(diào)查直接詢問是否患某種慢性病，盡管也可以獲得調(diào)查結果，但往往準確性不高；第二道防線通過測量日常生活自理能力（包括ADL和IADL）來實現(xiàn)，這兩個指標可以根據(jù)中國國情做一些適當?shù)男薷蘑蹏H上普遍使用的三種ADL量表和一種 IADL量表，并不完全適應中國，也不適用大量新技術和新設備出現(xiàn)，特別智能系統(tǒng)得到廣泛使用的現(xiàn)實情況，建議應該做適當?shù)男薷暮驼{(diào)整。，特別是應該引入社會活動的參與；盡管ADL和IADL也屬于主觀性指標，但它的客觀性更強一些，反映健康改善的情況也更加準確，缺點是收集數(shù)據(jù)的過程會更加復雜，而且必須設計專門的跟蹤或監(jiān)測調(diào)查，如果要對省或市一級單位有代表性，則需要比較大的調(diào)查樣本。而且很多測量不僅要用專業(yè)人員，甚至可能還要使用專業(yè)設備，調(diào)查成本也會比較高。最后一道防線涉及的是死亡水平測量，這主要依據(jù)的是人口普查或大規(guī)模的人口抽樣調(diào)查；衛(wèi)生部門的死亡監(jiān)測系統(tǒng)也可以獲得相對完整的死亡動態(tài)數(shù)據(jù)，也可以作為對死亡率的估計和人均預期壽命的計算。

除此之外，在三道保護防線的基礎上，可以能夠結合ADL和IADL做社會適應性測量，社會適應性包括無障礙設施狀況，輔助性用具，居家服務狀況、社會保障、醫(yī)療保障和長期照護服務狀況，以及相應的配套政策等，這樣會更有意義。

七、健康與社會政策的整合

前面講的“防線”實際上是一種“預防性”思路，即如何防止過早患病、如何防止過早失能以及如何推遲死亡。盡管如此，隨著年齡增加、身體功能的老化，疾病、失能和死亡都是不可避免的，而且隨著人們壽命的延長，帶病期、日常生活不能自理期均會隨之延長，即人們會長期帶病生存、也會長期處于生活不能自理狀態(tài)，這自然就引出了社會如何與這類狀態(tài)和諧相處或積極應對的問題，即社會如何應對身體功能退化或身體不健康帶來的后果。承擔這類后果的不僅僅是個人和家庭，也包括整個社會，為此社會必須圍繞這一階段制定相應的政策，并構建相應的制度。需要分管老年人經(jīng)濟保障、醫(yī)療保障和照料服務保障的不同政府部門相互配合，協(xié)同推進，以避免各方面政策無法有機地銜接，從而導致執(zhí)行上出現(xiàn)互相矛盾、重復、銜接不暢等問題。

總之，從疾病到活動參與能力、從狹義健康到廣義健康、從醫(yī)院到社會，不同層次的健康并不是獨立存在的，而是存在著嚴格的因果銜接和聯(lián)系，提升全人群的健康水平是一項系統(tǒng)工程，該系統(tǒng)存在一個因素之間的關系模型。把這個結構和關系梳理清楚是實現(xiàn)“大健康”目標的前提，這既需要決策部門的行動，也需要學術研究的支持，更需要各部門的協(xié)同。與此相配套的是一個相互關聯(lián)、首尾相接的監(jiān)測指標和監(jiān)測體系，以及相應的服務體系。這一指標體系可以監(jiān)測各個環(huán)節(jié)的實施效果，實時發(fā)現(xiàn)問題并發(fā)出預警，并得到?jīng)Q策部門的及時響應，從而最大限度地提升人民的健康水平。