羅玉 肖文霞
【關(guān)鍵詞】單次腰麻;妊娠期血小板減少;剖宮產(chǎn)
血小板減少,定義為血小板計(jì)數(shù)低于150×10L,是妊娠期第二個(gè)最常見的血液病,在孕晚期占6.6%~11.6%。它由妊娠特異(妊娠期血小板減少)引起,也可由妊娠相關(guān)性非特異性(血小板減少性過(guò)敏性紫癜)或獨(dú)立于妊娠的疾病(免疫性血小板減少)引起川。其中妊娠期血小板減少占孕期血小板減少的75%左右,是孕期血小板減少最常見的原因。目前研究表明妊娠期血小板減少是一種良性疾病,一般不會(huì)引起出血風(fēng)險(xiǎn),因此分娩方式應(yīng)當(dāng)取決于產(chǎn)科因素。多數(shù)妊娠期血小板減少孕婦可以陰道分娩,但是部分妊娠期血小板減少孕婦如臀位、瘢痕子宮(剖宮產(chǎn)再孕)等需剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)不僅需要產(chǎn)科醫(yī)生的熟練操作,還需麻醉師的麻醉和看護(hù)。硬膜外麻醉是處理剖宮產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方式,然而對(duì)于血小板減少的孕婦在剖宮產(chǎn)時(shí)實(shí)施硬膜外麻醉時(shí)有發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此目前對(duì)于妊娠期血小板減少孕婦在剖宮產(chǎn)時(shí)多實(shí)施全身麻醉,然而全身麻醉有插管失敗、全麻過(guò)程中意識(shí)喪失和影響孕婦體驗(yàn)的缺點(diǎn)。近年來(lái),有部分學(xué)者將單次腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)中,并取得了良好效果。本研究采用單次腰麻對(duì)2016年1月1日至2019年12月31日期間在我院行剖宮產(chǎn)終止妊娠的妊娠期血小板孕婦實(shí)施麻醉,探討其效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
收集我院2016年1月1日至2019年12月31日在本院住院行剖宮產(chǎn)終止妊娠的血小板減少孕婦98例為研究對(duì)象。研究對(duì)象均為血小板減少孕婦并實(shí)施擇期剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)指征有瘢痕子宮(剖宮產(chǎn)再孕)、巨大兒、初產(chǎn)臀位及骨盆狹窄等。將98例研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組48例,觀察組50例。所有孕婦年齡24~42歲,觀察組平均年齡(29.1±0.3)歲,對(duì)照組平均年齡(28.5±0.4)歲,兩組年齡相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組終止妊娠平均孕周(39.3±0.3)周,對(duì)照組終止妊娠孕周平均為39.1±0.4周,兩組終止妊娠孕周相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有入組孕婦都簽署知情同意書,并由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)
所有病例均為妊娠晚期診斷為妊娠期血小板減少,血小板在(50~80)×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn):除外妊娠期血小板減少性紫癜,HELLP綜合征及其他血液疾病。
1.3方法
將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組48例;觀察組50例。
所有患者入室后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),持續(xù)低濃度吸氧,建立靜脈通路,給予林格氏液500 mL靜滴。
(1)對(duì)照組患者實(shí)施全身麻醉:①囑患者平臥位,給予面罩吸氧、3min,在吸氧過(guò)程中產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾行術(shù)前準(zhǔn)備;②靜脈推注氯胺酮1.5mg/kg,約1min,待產(chǎn)婦意識(shí)消失后產(chǎn)科醫(yī)生開始手術(shù);③當(dāng)產(chǎn)科醫(yī)生打開腹直肌前鞘后,靜脈推注琥珀酸膽堿1.5mg/L,1min后行氣管插管,并行機(jī)械通氣,然后行剖宮產(chǎn);
(2)觀察組實(shí)施單次腰麻:①囑患者取右側(cè)臥位,常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單,于L2~L3或L3~L4間隙,采用25 G內(nèi)針進(jìn)行穿刺;②見腦脊液流出后注入0.8%甲磺酸羅哌卡因注射液,30~60s注完;③囑患者平臥,記錄手術(shù)開始時(shí)間;④胎兒娩出后給予丙泊酚以及舒芬太尼維持麻醉;⑤術(shù)后產(chǎn)好恢復(fù)自主呼吸后拔出氣管。
1.3觀察指標(biāo)
(1)對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、術(shù)中輸液量、麻醉不良反應(yīng);(2)對(duì)比兩組患者對(duì)麻醉的滿意度。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī),用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行率和構(gòu)成比分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者麻醉不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)發(fā)生率、麻醉見效時(shí)間、新生兒Apgarig分
觀察組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組麻醉見效時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組新生兒Apgar評(píng)分與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。
2.2兩組對(duì)麻醉滿意率比較
觀察組滿意率為96.00%,明顯高于對(duì)照組(81.25%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),詳見表2。
3討論
妊娠期血小板減少是孕期血小板減少的常見原因,其病因與發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。目前研究表明:血液稀釋、血小板抗體形成、胎盤中血小板聚集或消耗、胎盤中生成巨細(xì)胞刺激因子以及對(duì)血小板減少不充分的反應(yīng)都是導(dǎo)致血小板減少的原因。妊娠期血小板孕婦多數(shù)能經(jīng)陰道分娩,然而有剖宮產(chǎn)指征時(shí),麻醉的選擇則是對(duì)麻醉師的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。對(duì)于妊娠期血小板減少孕婦給予硬膜外麻醉時(shí),有發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn),而硬膜外血腫是一種少見但可怕的并發(fā)癥,可引起永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。因此有許多指南推薦實(shí)施硬膜外麻醉的血小板最低值為80×109/L,低于該閾值的孕婦則常給予全身麻醉。而全身麻醉需誘導(dǎo)麻醉、氣管插管,容易導(dǎo)致氣管插管失敗及不充分通氣,從而給母嬰造成危害。近年來(lái),一些學(xué)者對(duì)妊娠期血小板減少孕婦在剖宮產(chǎn)時(shí)實(shí)施單次腰麻,并取得了良好效果。本研究顯示:與對(duì)照組相比,觀察組術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明單次腰麻術(shù)后惡心。嘔吐的發(fā)生率低于全麻組。分析原因可能為:術(shù)后惡心、嘔吐是麻醉的副作用,術(shù)后患者有不同程度的傷口疼痛,再加上惡心、嘔吐,往往引起患者的痛苦,影響患者生活質(zhì)量。而術(shù)后惡心、嘔吐是全麻后影響患者的主要問(wèn)題,往往發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi),這可能與全麻藥物有關(guān),也可能與氣管插管刺激有關(guān)。單次腰麻用25G針,針管較細(xì),對(duì)韌帶損傷小,并且不用置管,從而可以避免置入導(dǎo)管所致的血管損傷,有利于減少硬膜外血腫的發(fā)生,更重要的是,避免了氣管插管對(duì)孕婦的刺激,也避免了全麻藥對(duì)孕婦的影響,從而減少了惡心、嘔吐的發(fā)生。
本研究顯示:觀察組麻醉見效時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明單次腰麻能更快進(jìn)行手術(shù)。原因可能在于單次腰麻用細(xì)針穿刺,操作更加簡(jiǎn)便;麻醉藥物直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,作用范圍局限,能直接作用于神經(jīng)根,因此起效快。
本研究顯示:觀察組新生兒Apgar評(píng)分與對(duì)照組相比無(wú)明顯區(qū)別,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明單次腰麻與全麻相比,對(duì)新生兒無(wú)明顯影響。盡管以往有大量研究表明全麻可引起新生兒Apgar評(píng)分下降,但本研究中觀察組與對(duì)照組新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異??赡芤?yàn)殡S著麻醉技術(shù)的提高,氣管插管技術(shù)的改善,以及麻醉師和產(chǎn)科醫(yī)生的配合協(xié)調(diào),使得胎兒暴露在全麻藥中的時(shí)間縮短,從而減少了對(duì)胎兒呼吸的抑制,因此兩組新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯差別。
本研究顯示:觀察組滿意率為96.00%,明顯高于對(duì)照組(80.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單次腰麻剖宮產(chǎn)時(shí)患者處于清醒狀態(tài),可以在新生兒出生時(shí)看到自己的寶寶,能第一時(shí)間體驗(yàn)到新生兒出生的快樂(lè);單次腰麻也避免了對(duì)母體呼吸道的操作,減少了呼吸道相關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)后呼吸道的不適,因此提高了患者的滿意度。
綜上所述,單次腰麻是一種新型的麻醉方法,當(dāng)妊娠期血小板孕婦的血小板計(jì)數(shù)在(50~80)×10/L,不適于用硬膜外麻醉時(shí),給予單次腰麻可減少惡心、嘔吐的麻醉不良反應(yīng),也可縮短手術(shù)時(shí)間,并可提高患者滿意度,但對(duì)于新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯影響,值得臨床推廣。