姜忠

【關(guān)鍵詞】手足口疫苗;兒童手足口病;預(yù)防

手足口病為臨床多發(fā)傳染性疾病，其主要病原體為腸道病毒EV-A71，患兒主要臨床表現(xiàn)為口腔黏膜、臀部、足底、手掌等部位產(chǎn)生皰疹及丘疹，部分患兒合并發(fā)熱。腸道病毒EV-A71能夠侵入人體腦膜、脊髓等組織，導(dǎo)致患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重影響患兒身體發(fā)育，甚至危及其生命安全。手足口病治療難度較大，且部分患兒治療期間合并嚴(yán)重不良反應(yīng)，為此需采取有效的措施預(yù)防手足口病。接種手足口疫苗是預(yù)防手足口病的常規(guī)措施。本研究總結(jié)本地區(qū)適齡兒童各項(xiàng)基礎(chǔ)性資料，分析研究手足口疫苗對(duì)于兒童手足口病的預(yù)防效果。

1資料與方法

1.1一般資料

2019年12月至2020年12月為本研究開(kāi)展年限跨度范圍，擇取研究樣本為本地區(qū)186例適齡兒童，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表模式均分為研究組和對(duì)照組，各93例。全部?jī)和春喜⒙约膊?，非過(guò)敏體質(zhì)，無(wú)發(fā)熱與急性病癥，且家長(zhǎng)對(duì)本研究相關(guān)內(nèi)容知情同意?？偨Y(jié)分析兩組兒童的各項(xiàng)基礎(chǔ)性臨床資料，研究組兒童，男52例、女41例，年齡6～58個(gè)月，平均年齡（32.19±2.77）個(gè)月;對(duì)照組兒童，男54例、女39例，年齡8～60個(gè)月，平均年齡（32.27±2.85）個(gè)月。兩組基線資料對(duì)比，未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），可組間比較。

1.2方法

對(duì)照組兒童未接種手足口病疫苗，醫(yī)護(hù)人員對(duì)兒童家長(zhǎng)實(shí)施常規(guī)健康教育，講解手足口病病理知識(shí)及預(yù)防方法。

研究組兒童接種手足口病疫苗，選擇兒童上臂三角肌區(qū)域?qū)嵤┮呙缂∪庾⑸洌瑔未谓臃N劑量為0.5 mL，每日需接種2劑疫苗，兩次接種時(shí)間間隔設(shè)定為4周。完成疫苗接種后兒童需留觀30 min，如無(wú)異常方可離院。醫(yī)護(hù)人員告知兒童及家長(zhǎng)接種后24 h內(nèi)不得洗浴，保證休息時(shí)間。如患者接種后產(chǎn)生腹瀉、食欲減退或發(fā)熱等癥狀，無(wú)需采取特殊處理方案，1～2 d癥狀可自行消失。部分兒童接種后產(chǎn)生皮膚組織瘙癢、局部疼痛及硬結(jié)等癥狀，需告知兒童避免抓撓，如不適感嚴(yán)重需及時(shí)就醫(yī)治療。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)分析兩組兒童手足口病發(fā)病率，統(tǒng)計(jì)研究組兒童接種手足口疫苗后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件計(jì)算各類數(shù)據(jù)。計(jì)量資料為（x±s）形式表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料為[例（%）]形式表示，x2檢驗(yàn)。組間差異判定依據(jù)為P<0.05。

2結(jié)果

2.1對(duì)比兩組兒童手足口病發(fā)生率

研究組兒童手足口病發(fā)生率為3.3%，對(duì)照組兒童手足口病發(fā)生率為18.3%，研究組更具優(yōu)勢(shì)（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2統(tǒng)計(jì)研究組兒童接種手足口疫苗后不良反應(yīng)發(fā)生率

研究組兒童接種手足口疫苗后2例輕度腹瀉、1例低熱、1例皮膚腫脹，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，未經(jīng)針對(duì)性治療，患兒臨床癥狀自行消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3%。

3討論

3.1手足部病相關(guān)分析

手足口病適用于腸道病毒引發(fā)的傳染性疾病，主要病原體包括腸道病毒71型及柯薩奇病毒。嬰幼兒為手足口病主要發(fā)病人群，大部分患兒臨床表現(xiàn)為口腔、手、足等部位皰疹或皮疹，并伴有發(fā)熱等癥狀，少部分患者合并腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹、呼吸道感染、心肌炎等疾病，部分病情危重患兒可死亡。手足口病屬于世界范圍的傳染性疾病，不同季節(jié)均可發(fā)病，病毒流行期間可在幼兒園及家庭產(chǎn)生聚集性感染，嚴(yán)重危及公共衛(wèi)生安全。相關(guān)研究表明，腸道病毒以人為主要宿主，陰性感染者及手足口病患者均可稱為手足口病傳染源，此類病毒可通過(guò)呼吸道飛沫傳播或糞口傳播，也可通過(guò)黏膜或皮膚組織傳播，被呼吸道分泌物及皰疹液污染的各類物品均可導(dǎo)致其傳播。

3.2接種手足口疫苗預(yù)防手足口病的臨床價(jià)值

總結(jié)并分析本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容，研究組兒童手足口病發(fā)生率為3.3%，對(duì)照組兒童手足口病發(fā)生率為18.3%，研究組顯著低于對(duì)照組，可認(rèn)為接種手足口疫苗可顯著降低手足口病發(fā)生率。研究組兒童接種手足口疫苗后主要不良反應(yīng)為低熱、腹瀉及皮膚腫脹等，未采取針對(duì)性治療癥狀自行消失，且兒童均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，可認(rèn)為手足口疫苗安全性較高。接種手足口疫苗是預(yù)防手足口病的常規(guī)方案，接種后兒童機(jī)體內(nèi)能夠形成抗體E71，可實(shí)現(xiàn)對(duì)病毒的有效免疫，進(jìn)而有效預(yù)防手足口病。手足口疫苗種類包括DNA疫苗、病毒樣顆粒疫苗、減毒活疫苗、滅活疫苗、轉(zhuǎn)基因口服疫苗等。EV-A71滅活疫苗是臨床應(yīng)用最為廣泛的手足口疫苗，經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，其安全性較高，可顯著降低重癥及危重癥手足口病的發(fā)病率及死亡率。同時(shí)，滅活疫苗存在一定弊端，部分兒童接種此類疫苗后產(chǎn)生抗體依賴性增強(qiáng)感染，不合理的過(guò)度接種可導(dǎo)致病情加重，且手足口病的免疫保護(hù)機(jī)制主要包括細(xì)胞免疫及體液免疫，滅活疫苗免疫保護(hù)作用機(jī)制以體液免疫為主，缺乏對(duì)細(xì)胞免疫的作用，部分兒童接種后預(yù)防效果不佳。為提高手足口疫苗接種的臨床效果，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極開(kāi)展疫苗接種的宣傳教育，以提高參與接種的兒童數(shù)量。同時(shí)，需妥善保管疫苗，規(guī)范化完成接種的各項(xiàng)操作，完場(chǎng)接種后觀察兒童各項(xiàng)生理反應(yīng)，并告知其發(fā)熱、腹瀉等屬于正常反應(yīng)，無(wú)需治療，可自行消退。

3.3手足口病疫苗的相關(guān)研究分析

手足口病也稱為水皰口腔炎，兒童為主要發(fā)病人群，臨床表現(xiàn)為口腔黏膜組織潰瘍及手足皮膚組織皰疹。手足口病多為隱性感染，大部分患兒可自愈，但少部分重癥患兒可合并無(wú)菌性腦膜炎、遲緩性麻痹、心肌炎及呼吸道感染等疾病，甚至引發(fā)患兒死亡?，F(xiàn)階段，手足口病發(fā)病率及死亡率仍處于較高水平，如何有效防治手足口病是相關(guān)機(jī)構(gòu)需要重點(diǎn)解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前，臨床并無(wú)手足口病特效抗病毒藥物及特異性治療干預(yù)方案，接種手足口病疫苗是控制該疾病流行的最佳措施。臨床資料研究顯示，CoxAl6、EV71為手足口病的主要病原體。各地區(qū)手足口病流行期間，EV71為主要優(yōu)勢(shì)菌株，該菌株可對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生較強(qiáng)的毒性作用，為此需采取重點(diǎn)防控措施?，F(xiàn)階段，關(guān)于EV71疫苗的相關(guān)研究多集中于減毒活疫苗、滅活疫苗、DNA疫苗、亞單位疫苗、表位肽疫苗、病毒顆粒疫苗等領(lǐng)域，關(guān)于滅活疫苗的標(biāo)準(zhǔn)逐步成熟完善。該疫苗易于大批量生產(chǎn)及推廣，且免疫原性良好，但需通過(guò)多次接種方可達(dá)到最佳免疫效果，部分兒童接種后產(chǎn)生多種不良反應(yīng)。減毒活疫苗對(duì)構(gòu)象表位無(wú)破壞作用，可誘發(fā)較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，但存在毒力恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)，需要強(qiáng)化減毒的相關(guān)研究。DNA疫苗、亞單位疫苗、表位肽疫苗主要缺陷為免疫原性嚴(yán)重不足，部分兒童接種后未得到預(yù)防手足口病的效果。病毒顆粒疫苗內(nèi)部病毒抗原密度較高，可最大程度保留構(gòu)象表位，引導(dǎo)兒童機(jī)體產(chǎn)生免疫保護(hù)效應(yīng)，且該疫苗無(wú)感染性，應(yīng)用價(jià)值突出，但目前關(guān)于病毒顆粒疫苗生產(chǎn)純化及表達(dá)情況仍處于研究階段。

研究證實(shí)，EV71為典型腸道病毒，分屬于小RNA病毒科，其內(nèi)部基因由單股正鏈RNA組成，內(nèi)含多個(gè)核苷酸，并存在1個(gè)ORF（開(kāi)放閱讀框），可對(duì)氨基酸多聚蛋白實(shí)現(xiàn)編碼。氨基酸多聚蛋白可水解形成P1、P2、P3等蛋白前體類物質(zhì)，P1可對(duì)病毒衣蛋白殼實(shí)現(xiàn)編碼，其中VP1、VP2、VP3均在病毒顆粒表面暴露。疫苗研制期間需以EV71上述特點(diǎn)為依據(jù)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)兒童手足口病的有效預(yù)防。

滅活疫苗臨床應(yīng)用廣泛，其主要原理為通過(guò)化學(xué)或物理的方法將病原體殺滅，且能夠維持正常免疫原性。1975年，保加利亞等國(guó)手足口病流行期間，滅活疫苗得到廣泛應(yīng)用，仍后期未進(jìn)行深入研究，關(guān)于其有效性缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。最新動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，采用熱滅活與福爾馬林滅活EV71病毒疫苗對(duì)成年鼠實(shí)施免疫，結(jié)果顯示福爾馬林滅活EV71病毒疫苗可有效抵御EV71病毒攻擊，其應(yīng)用效果優(yōu)于熱滅活EV71病毒疫苗。采用甲醛滅活EV71全病毒疫苗可為小鼠提供約14 d保護(hù)，據(jù)此可認(rèn)為EV71滅活疫苗應(yīng)用于手足口病預(yù)防匯總價(jià)值突出。構(gòu)象表位對(duì)疫苗產(chǎn)生的免疫反應(yīng)可產(chǎn)生較大影響。相關(guān)研究結(jié)果顯示，福爾馬林滅活EV71疫苗形成的中和抗體比例為1：64，自然感染形成的中和抗體比例為1：128，分析其原因?yàn)橹苽涓栺R林滅活EV71疫苗過(guò)程中B細(xì)胞表位遭到破壞。同時(shí)，滅活疫苗的臨床應(yīng)用效果與流行菌株種類、疫苗株抗原等因素具有相關(guān)性，大部分滅活疫苗對(duì)于同型病毒感染防護(hù)效果顯著，對(duì)于異型病毒感染防護(hù)效果不佳。不同EV71亞型間存在交叉抗原表位，可在一定程度上產(chǎn)生交叉保護(hù)作用，但不同亞型差異顯著。制備滅活疫苗期間，需篩選抗原譜廣且免疫原性良好的菌株作為疫苗株，并構(gòu)建細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)大批量規(guī)?；a(chǎn)。另外，滅活疫苗存在的主要問(wèn)題為滅活不完全，部分兒童注射疫苗后仍存在感染手足口病風(fēng)險(xiǎn)，為此需加強(qiáng)研究，不斷完成疫苗制備生產(chǎn)工藝。

研究認(rèn)為，EV71病毒與脊髓灰質(zhì)炎病毒具有相似性。研究人員與脊髓灰質(zhì)炎疫苗（Sabin疫苗株）溫度高敏位點(diǎn)置JkEV71 BrCr基因組，進(jìn)而形成減毒活疫苗，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示該疫苗僅可導(dǎo)致輕微神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，并可廣譜中和多種EV71基因型，對(duì)C2亞型中和活性偏低，對(duì)同A基因型中和活性較高?，F(xiàn)階段，關(guān)于減毒活疫苗的臨床應(yīng)用仍存在一定爭(zhēng)議。該疫苗主要缺陷為遺傳穩(wěn)定性偏低，將其應(yīng)用于兒童群體中存在神經(jīng)毒性反應(yīng)。如何提高疫苗防護(hù)效果穩(wěn)定性，降低不良反應(yīng)是相關(guān)機(jī)構(gòu)需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。

亞單位疫苗內(nèi)部包含數(shù)量不當(dāng)?shù)目乖砦徊《倔w蛋白，其主要作用為激發(fā)人體正常免疫反應(yīng)。EV71病毒中蛋白前體類物質(zhì)VP1、VP2、VP3均與抗原變異具有相關(guān)性。其中，EV71病毒最重要的衣殼蛋白為EV71，其內(nèi)部含有多種中和表位，可將其作為主要切入點(diǎn)，研發(fā)有效的亞單位疫苗。相關(guān)研究證實(shí)，滅活疫苗反應(yīng)強(qiáng)于VP1亞單位疫苗，其主要原因?yàn)閂Pl蛋白無(wú)結(jié)構(gòu)蛋白連接的特定表位位點(diǎn)，免疫原性微弱，為解決此類問(wèn)題，可在疫苗中加入TLR-9、脂質(zhì)體、CpG等佐劑，以強(qiáng)化抗原免疫原性。用于口服的亞單位疫苗，需充分評(píng)估酶及胃酸對(duì)機(jī)體吸收疫苗的影響。腸道病毒外部無(wú)膜結(jié)構(gòu)，可在低pH值環(huán)境中存活，現(xiàn)階段并無(wú)研究證實(shí)亞單位疫苗口服后可抵御胃酸與消化酶，為此開(kāi)展口服疫苗研制期間需采取有效的方案解決VP1亞單位與胃酸、消化酶的關(guān)系。

DNA疫苗即核酸疫苗，是手足口病疫苗研究的全新方向。DNA疫苗中含有基因重組表達(dá)質(zhì)粒，可實(shí)現(xiàn)對(duì)病毒的有效防控。研究人員于VPl基因中置入真核表達(dá)載體，構(gòu)建適用于EV71防控的VPl DNA疫苗，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示該疫苗可誘導(dǎo)動(dòng)物體內(nèi)IgC水平升高，二次強(qiáng)化面以后恢復(fù)至正常水平，IL-2水平顯著升高，可認(rèn)為該疫苗能夠誘導(dǎo)人體體液免疫轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞免疫。體外病毒中和實(shí)驗(yàn)分析顯示，免疫血清可中和部分EV71感染，進(jìn)而阻斷細(xì)胞變應(yīng)性。DNA疫苗可誘導(dǎo)形成相對(duì)穩(wěn)定的中和抗體滴度，免疫完成后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍可測(cè)得中和抗體，但其免疫效果略低于滅活疫苗，可認(rèn)為DNA疫苗免疫原性不足。為解決此類問(wèn)題，可在DNA疫苗中加入適量佐劑，如脂質(zhì)體等，以提高疫苗對(duì)抗原的免疫原性，并可避免酶解作用導(dǎo)致核酸溶解。

表位肽疫苗為手足口病防治中應(yīng)用的全新疫苗，可對(duì)體積產(chǎn)生較強(qiáng)的表位刺激，進(jìn)而誘發(fā)特異性保護(hù)應(yīng)答作用，其主要優(yōu)勢(shì)為安全且效果穩(wěn)定，生產(chǎn)技術(shù)簡(jiǎn)單，適合大批量生存及推廣應(yīng)用。研究證實(shí)，EV71病毒的主要病毒中和因子為VP1蛋白，而表位肽疫苗可對(duì)VP1中寡肽產(chǎn)生較強(qiáng)的作用，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防手足口病的臨床效果。研究表明，EV71病毒中寡肽數(shù)量為19個(gè)，可選擇其中不具備交叉反應(yīng)性的寡肽構(gòu)成不同的疫苗形式，如140-249、70-159、746-876等，通過(guò)不同寡肽間的相互組合可在一定程度上抵御EV71病毒的持續(xù)攻擊作用

病毒顆粒疫苗主要成分為病毒結(jié)構(gòu)蛋白空心顆粒，無(wú)病毒核酸，無(wú)法自主完成復(fù)制，且不具備感染性，其表面含有大量病毒抗原，可有效保存構(gòu)象表位，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫保護(hù)性反應(yīng)。有研究認(rèn)為，疫苗誘導(dǎo)的長(zhǎng)效穩(wěn)定保護(hù)效應(yīng)屬于免疫記憶范疇，接種病毒顆粒疫苗后可在人體內(nèi)形成特異性中和抗體，并可誘導(dǎo)產(chǎn)生高滴度病毒顆粒，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)手足口病的有效防控。目前，病毒顆粒疫苗尚處于研究階段，并未得到廣泛應(yīng)用，關(guān)于其應(yīng)用于手足口病預(yù)防的效果及如何實(shí)現(xiàn)規(guī)?；a(chǎn)仍需持續(xù)研究分析。

3.4其他手足口病預(yù)防措施

除疫苗接種預(yù)防手足口病外，需依據(jù)該疾病的傳播途徑采取綜合性預(yù)防措施。家長(zhǎng)需加強(qiáng)對(duì)兒童的宣傳教育，使其養(yǎng)成飯前便后洗手的良好習(xí)慣，告知兒童避免食用生冷食物及飲用冷水。家長(zhǎng)與兒童接觸前及更換尿布、處理糞便后均需吸收，并妥善處理各類污染物。兒童日常食用的奶瓶及奶嘴均需嚴(yán)格消毒處理，以預(yù)防腸道細(xì)菌感染、手足口病流行期間需避免兒童至人群密集及空氣流通不佳的場(chǎng)所，保持室內(nèi)良好痛風(fēng)及環(huán)境衛(wèi)生，衣服及被褥需定期晾曬，以有效清除細(xì)菌病毒。兒童如產(chǎn)生皮疹、皰疹等手足口病相關(guān)癥狀，需及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。手足口病兒童居家治療期間需保持隔離，避免接觸其他疾病兒童，每日消毒其居住環(huán)境，以預(yù)防交叉感染。

幼兒園等機(jī)構(gòu)需在手足口病流行季節(jié)開(kāi)展環(huán)境消毒，重點(diǎn)對(duì)樓梯扶手、門(mén)把手、桌面、衛(wèi)生間等區(qū)域?qū)嵤┫咎幚?，并?duì)兒童使用的餐具、個(gè)人衛(wèi)生用具、玩具等嚴(yán)格消毒處理;指導(dǎo)兒童養(yǎng)成勤洗手的良好習(xí)慣，每日?qǐng)?jiān)持兒童身體狀況，如發(fā)現(xiàn)疑似手足口病癥狀需及時(shí)送診，并實(shí)施居家休息治療，以避免病毒大范圍傳播。

3.5手足口病治療

手足口病患兒如確診為腸道病毒感染，需采取居家隔離及對(duì)癥治療干預(yù)，并保持日常飲食清淡，強(qiáng)化口腔護(hù)理。重癥及危重手足口病患兒需采用機(jī)械通氣、免疫球蛋白、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡等針對(duì)性治療干預(yù)?？共《局委熞矊儆谑肿憧诓≈委煹谋匾胧?，現(xiàn)階段臨床尚無(wú)特異性抗腸道病毒類藥物，常見(jiàn)治療藥物包括利巴韋林等核苷類似物及重組人INF、RNA轉(zhuǎn)錄抑制劑等，不同藥物作用機(jī)理存在較大差異，臨床需依據(jù)患兒病毒感染情況及癥狀綜合分析，以確定最佳治療方案。

綜上分析可知，手足口疫苗可有效預(yù)防兒童手足口病，值得全面推廣應(yīng)用。同時(shí)，本研究受多因素影響，研究樣本總體數(shù)量較少，缺乏同類型數(shù)據(jù)內(nèi)容的比對(duì)性分析研究，持續(xù)開(kāi)展研究時(shí)間較短，在流程設(shè)計(jì)等方面仍不夠完善。手足口疫苗在預(yù)防兒童手足口病中的應(yīng)用價(jià)值仍需開(kāi)展持續(xù)性分析及研究評(píng)估。