梁柯靜

【關(guān)鍵詞】支氣管肺泡灌洗;小兒肺部疾病;肺結(jié)核;肺部感染;呼吸窘迫綜合征

支氣管肺泡灌洗最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代，經(jīng)過多年實踐發(fā)展逐漸向細胞亞群、蛋白組學(xué)及免疫學(xué)、生物信息學(xué)等領(lǐng)域拓展，被應(yīng)用于肺部腫瘤、肺部感染等難治性肺部疾病診斷及治療中。支氣管肺泡灌洗具有無創(chuàng)性，能夠減少患兒身心痛苦，提高患兒配合程度，因此在小兒肺部疾病診療工作中應(yīng)用廣泛。本文研究分析了支氣管肺泡灌洗術(shù)在小兒肺部疾病診斷治療中的應(yīng)用進展，現(xiàn)綜述如下。

1支氣管肺泡灌洗在小兒肺部疾病診斷中的應(yīng)用

1.1在肺部腫瘤診斷中的應(yīng)用

支氣管肺泡灌洗技術(shù)的發(fā)展為肺部腫瘤疾病診斷提供了必要的支持，腫瘤標(biāo)記物及支氣管肺泡灌洗診斷肺部腫瘤的價值得到了醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可。支氣管肺泡灌洗主要適用于如下群體：（1）已發(fā)現(xiàn)肺部病變，但由于病變處于較深位置，常規(guī)氣管鏡無法明確腫物位置，難以得到組織標(biāo)本及細胞刷片;（2）CT下可見腫物處于肺部遠端位置，難以直接對病變標(biāo)本進行獲取。需要注意的是，支氣管肺泡灌洗對制片及閱片有著較高的要求，若環(huán)境、溫度控制不嚴(yán)格或制片操作不當(dāng)將會直接影響到診斷結(jié)果。學(xué)者黃薇在研究中對80例肺癌患者給予支氣管肺泡灌洗腫瘤標(biāo)志物檢測，結(jié)果顯示肺癌組患者支氣管肺泡灌洗液癌胚抗原、細胞角蛋白19片段及神經(jīng)元烯醇化酶水平均顯著高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示應(yīng)用支氣管肺泡灌洗液腫瘤標(biāo)志物能夠用于對肺癌的早期診斷。肺癌腫瘤組織主要位于細支氣管及肺泡內(nèi)，采用支氣管肺泡灌洗時遠端支氣管及肺泡也能夠被生理鹽水灌注，實現(xiàn)對腫瘤脫落細胞的收集。但由于小兒肺部腫瘤發(fā)病率較低，因此應(yīng)用支氣管肺泡灌洗診斷小兒肺部腫瘤疾病意義不大。

1.2在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用

支氣管肺泡灌洗在診斷小兒肺結(jié)核疾病時，首先在遠端氣道及肺實質(zhì)位置注入生理鹽水，通過負壓吸引作用對灌洗液進行收集，其中可能含有深部結(jié)核桿菌，支氣管受到生理鹽水的刺激，會導(dǎo)致患兒產(chǎn)生咳嗽反應(yīng)，便于深部結(jié)核菌的順利排出。學(xué)者祁雪、彭小姍等在研究中對351例疑似結(jié)核病患兒作為研究對象，留取患兒支氣管肺泡灌洗液，并將其作為病原學(xué)檢測標(biāo)本，XpertMTB/RIF為待測標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示Xpert MTB/RIF檢測結(jié)核敏感度及特異度顯著高于臨床診斷，且應(yīng)用支氣管肺泡灌洗液MTB核算檢出的載量病原學(xué)更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示該診斷方法能夠在缺乏細菌學(xué)診斷依據(jù)的情況下有小檢出MTB，提高對肺結(jié)核病原學(xué)的檢出率。該檢測方法操作簡單、速度快，通常2～3h便能夠獲得檢測結(jié)果，在肺結(jié)核早期診斷中作用顯著。有學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核是在多種細胞因子參與下的慢性細胞感染引起的一系列病理現(xiàn)象，其在研究中對60例肺結(jié)核患兒進行支氣管肺泡灌洗液中IFN-y、IL-12、IL-4等水平進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)重癥肺結(jié)核各項指標(biāo)顯著高于輕癥，且患兒經(jīng)過治療各項指標(biāo)均有降低，提示支氣管肺泡灌洗液相關(guān)細胞因子水平能夠用于對患兒疾病嚴(yán)重程度及治療效果的評估。

1.3在肺部感染診斷中的應(yīng)用

肺部感染是小兒最為常見的肺部疾病，針對合并免疫受損及免疫缺陷的肺部感染患兒給予精準(zhǔn)的診斷對于治療方案的選擇有著重要的意義。血培養(yǎng)無法明確病原菌的情況下，利用支氣管肺泡灌洗能夠獲得微生物學(xué)標(biāo)本，有利于細菌及真菌感染的準(zhǔn)確檢出。學(xué)者陳志敏認(rèn)為，支氣管肺泡灌洗能夠利用電子支氣管鏡及氣管插管回收小氣道及肺泡襯液，通過對灌洗液成分的分析，能夠幫助更深入的探究小兒肺部感染的病因及發(fā)病機制。支氣管肺泡灌洗通常在局部麻醉下完成，可以結(jié)合患兒實際情況選擇合適的病變肺段，一般為右肺中葉。在具體操作中應(yīng)加強對患兒生命體征及血氧飽和度的監(jiān)測，維持在95%以上。范江花、張新萍、胥志躍在研究中對263例重癥肺部感染患兒給予支氣管肺泡灌洗診斷，從研究結(jié)果看肺泡灌洗液培養(yǎng)菌譜主要為格蘭陰性菌，陽性率達到53.99%，患兒肺不張及肺炎反復(fù)發(fā)作主要是由于炎癥病變引起。

2支氣管肺泡灌洗在小兒肺部疾病治療中的應(yīng)用

2.1在呼吸機相關(guān)性肺炎治療中的應(yīng)用

呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣患兒最為常見的并發(fā)癥，同時也是引起機械通氣患兒死亡的主要誘發(fā)因素。目前，臨床關(guān)于呼吸機相關(guān)肺炎的治療尚存在一定的爭議，在治療方面主要致力于如何降低死亡率、縮短患者住院時間。有學(xué)者認(rèn)為，兒童呼吸機相關(guān)肺炎主要高危因素包括輸液、再次插管或機械通氣天數(shù)等，危害性高，合理、規(guī)范應(yīng)用支氣管肺泡灌洗法不僅能夠提高患兒疾病診斷水平，而且能夠為治療方案的選擇提供科學(xué)的依據(jù)，提高治療針對性與有效性。鄧毅等在研究80例行機械通氣新生兒在氣管插管后不同時段行外周血及支氣管肺泡灌洗液相關(guān)炎癥因子檢測，結(jié)果顯示，呼吸機相關(guān)肺炎患兒支氣管肺泡灌洗液中各項炎癥因子水平升高明顯，提示其能夠用于患兒疾病嚴(yán)重程度監(jiān)測，為臨床治療提供參考。李劍鋒u糾在研究中，對20例呼吸機相關(guān)性肺炎患兒給予支氣管肺泡灌洗治療，結(jié)果顯示患兒咳嗽咳痰消失時間、機械通氣時間、抗生素應(yīng)用時間、住ICU時間及住院時間分別為（22.2±4.0）d、（7.2±2.3）d、（13.6±2.4）d、（6.0±3.2）d、（15.2±3.3）d，短于常規(guī)治療的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;隨訪患者并發(fā)癥發(fā)生隋況，觀察組并發(fā)癥1例，對照組1例竇性心動過速，2例竇性心動過緩，3例并發(fā)癥，提示支氣管肺泡灌洗治療的優(yōu)勢。支氣管肺泡灌洗術(shù)直視下將分泌物、痰液吸出，創(chuàng)傷小、目標(biāo)準(zhǔn)，且能夠減少副作用，有效改善患兒炎癥因子水平，促進各項癥狀的緩解。

2.2在難治性肺炎治療中的應(yīng)用

以往臨床針對難治性肺炎患兒多給予抗生素或化痰藥物治療，其在改善患兒癥狀方面具有一定的作用，但部分患兒經(jīng)過上述治療仍無法實現(xiàn)對病情的控制即難治性肺炎，主要表現(xiàn)為痰多且咳出困難、呼吸不暢、病情反復(fù)、遷延難愈。支氣管肺泡灌洗術(shù)在患兒舌下用藥，待鎮(zhèn)靜麻醉起效后，將一根氣管從鼻腔伸入氣道，直達肺部病灶，然后通過生理鹽水灌洗，將原本致密的痰沖散，最后一點點把痰鉗夾出來，再配合霧化等輔助療法，達到治愈肺炎的效果。通常難治性肺炎，如大葉性肺炎單靠傳統(tǒng)意義上的輸液難以解決本質(zhì)問題。支氣管肺泡灌洗，不但實施簡便，對患兒沒有任何傷害，而且具有良好的治療效果，能夠大大縮短了患兒病程，避免了其因病長期使用抗生素問題的發(fā)生。周忠進等在研究中，將56例難治性肺炎支原體肺炎患兒隨機分為觀察組與對照組，每組28例，分別行常規(guī)治療與常規(guī)治療聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療，從研究結(jié)果看，觀察組患兒經(jīng)過治療總有效率達到92.85%，顯著高于對照組的67.86%，體現(xiàn)了該治療方式的優(yōu)越性。在電子支氣管鏡作用下，支氣管肺泡灌洗能夠直接對局部病變產(chǎn)生作用，將患兒呼吸道及肺泡中的滯留物質(zhì)徹底清除，在緩解氣道阻塞、提高患兒呼吸功能方面有著突出的效果。學(xué)者陳云龍等認(rèn)為，支氣管肺泡灌洗術(shù)利用纖維支氣管鏡能夠?qū)Σ∽儾课恢币?，便于對病變情況的評估，明確感染灶及膿液滯留情況，通過負壓吸引可有效緩解呼吸道阻塞，促進呼吸道通氣功能改善。其在研究中將86例難治性支原體肺炎患兒按照治療方式不同分為治療組（n=44）與對照組（n=42），分別行支氣管鏡肺泡灌洗治療與常規(guī)抗生素治療，結(jié)果顯示治療組平均熱程、咳嗽轉(zhuǎn)歸時間分別為（8.72±2.76）d、（10.67±1.84）d，較對照組短，總有效率為93.18%（41/44），高于對照組的61.90%（26/42、），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05、），體現(xiàn)了支氣管肺泡灌洗術(shù)的優(yōu)勢。研究中，大部分患兒經(jīng)過1次支氣管肺泡灌洗治療便能夠?qū)崿F(xiàn)病情緩解，僅有少數(shù)患兒由于病程長或病情嚴(yán)重，經(jīng)過2次以上治療得到好轉(zhuǎn)，且治療期間隨訪觀察顯示患兒未出現(xiàn)血氧飽和度降低、出血等，安全性有保障。

2.3在急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用

呼吸窘迫綜合征患兒多伴隨肺毛細血管一上皮受損，增加了通透性，引起白蛋白、血紅蛋白等的滲出，對肺泡氣體交換會產(chǎn)生阻礙作用。采用支氣管肺泡灌洗治療則能夠?qū)⑿獾兰胺闻菅仔越橘|(zhì)及滲出蛋白組織有效清除，從而達到疾病控制的目的。電子支氣管鏡支持下能夠輔助吸痰操作，完成引流、灌洗等一系列相關(guān)操作，清除痰液，對局部黏膜產(chǎn)生刺激作用，加快咳嗽反射，有利于痰液的排出。急性呼吸窘迫綜合征病情急、療程長，且容易出現(xiàn)后遺癥，對患兒造成不可逆損害。近年來，因溺水引起的患兒急性呼吸窘迫綜合征病例不斷增多。陳晨松等在研究中，將52例急性呼吸窘迫綜合征患兒隨機分為例數(shù)均為26例的研究組與對照組，分別給予常規(guī)支持治療與支氣管肺泡灌洗聯(lián)合機械通氣治療，結(jié)果顯示研究組患兒Pa02、PaC02、SaOz、Pa02血氣指標(biāo)經(jīng)過治療后均較對照組好，且患兒機械通氣時間、ICU住院天數(shù)、肺部陰影消散時間短于對照組，體現(xiàn)了該治療方案的優(yōu)勢。

2.4在肺部感染治療中的應(yīng)用

肺部感染是兒科多發(fā)疾病，主要指的是肺實質(zhì)因細菌、病毒感染引起的一系列炎癥反應(yīng)，呈現(xiàn)出明顯的季節(jié)性特征，患兒表現(xiàn)為不同程度咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，嚴(yán)重影響患兒健康成長。以往臨床針對小兒肺部感染多應(yīng)用物理療法、抗生素等予以控制，盡管能夠起到一定的效果，但容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，存在細菌耐藥，且患兒配合度不佳。支氣管肺泡灌洗術(shù)則能夠反映出肺灌洗液中細胞因子動態(tài)變化，為肺部感染治療提供參考。王世彪等在研究中，將150例嚴(yán)重肺部感染患兒分為治療組與對照組，各75例，分別行支氣管肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合抗感染治療與單純抗感染治療，結(jié)果顯示治療組共有59例顯效、11例有效，總有效率為93.0%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該學(xué)者認(rèn)為支氣管肺泡灌洗術(shù)能夠在局部病灶形成較高的抗生素藥物濃度，增強殺菌、抗炎效果，縮短治療時間，且能夠減少抗生素用量，具有鮮明的優(yōu)勢。

3支氣管肺泡灌洗治療小兒肺部疾病的注意事項

目前，關(guān)于支氣管肺泡灌洗治療小兒肺部疾病的優(yōu)勢已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，但基于患兒的年齡特點，自制力差、配合度不佳，若治療期間操作不當(dāng)容易引起患兒生命體征不穩(wěn)定。因此，在行支氣管肺泡灌洗治療時應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，協(xié)助患兒做好配合。首先，在治療前應(yīng)向患兒家屬做好解釋說明，評估患兒病情狀況，嚴(yán)密監(jiān)測患兒體征變化情況，若患兒年長可理解醫(yī)囑，應(yīng)指導(dǎo)患兒做好配合，對于低齡患兒注重肢體語言的應(yīng)用，使得患兒能夠保持良好的配合。術(shù)前禁食、禁水4～6h，建立靜脈通道，予以吸氧，防止出現(xiàn)低氧血癥。其次，治療時患兒取仰臥位，將頸部墊高，頭略微后仰，監(jiān)測患兒生命體征，結(jié)合患兒實際情況對鼻導(dǎo)管給氧含量予以調(diào)整，灌洗時選擇氯化鈉溶液，避免使用蒸餾水，對灌洗液予以加熱處理，以36℃～37℃為宜，防止低溫度引起的肺部毛細血管破裂。治療期間安撫患兒情緒，避免患兒緊張、焦慮引起的應(yīng)激刺激。吸痰壓力及時間應(yīng)設(shè)置在合理范圍內(nèi)，壓力以16kPa為宜，時間控制在15 s內(nèi)，減輕不適。完成治療后應(yīng)及時安撫患兒情緒，家屬做好陪護。治療后2 h禁食禁水，并密切關(guān)注患兒生命體征，觀察有無喉頭水腫、發(fā)熱，并積極預(yù)防。最后，治療后患兒容易出現(xiàn)呼吸道堵塞，進食前先喝溫開水，無咳嗽癥狀后可進食。添加新鮮水果、蔬菜，堅持少食多餐的原則，飲食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，提高患兒機體免疫力與抵抗體，提升疾病康復(fù)效果。

支氣管肺泡灌洗為不同肺部感染源診斷提供了可靠的信息，且能夠幫助完成吸痰、灌洗、引流等相關(guān)操作，將其應(yīng)用于小兒肺部疾病診斷及治療工作中，安全、可行，符合患兒的耐受性，效果顯著。但關(guān)于支氣管肺泡灌洗禁忌癥及適應(yīng)癥還有待進一步大樣本研究，提高其適用范圍。