腦卒中病人出院準(zhǔn)備度循證干預(yù)方案臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

李 超，楊 輝

山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001

腦卒中又稱“中風(fēng)”，是導(dǎo)致我國(guó)成人殘疾和死亡的首位病因[1]。目前，我國(guó)約75%以上的新發(fā)腦卒中病人伴有肢體癱瘓、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙等后遺癥[2]，增加了康復(fù)的難度，同時(shí)給社會(huì)及病人家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。腦卒中病人的康復(fù)可能需要幾個(gè)月甚至幾年的時(shí)間[4]，由于醫(yī)療資源有限，病人住院日縮短[5]，病人出院時(shí)并未完全康復(fù)，大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)短暫的住院治療和康復(fù)后便轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭，出院時(shí)所遺留的照護(hù)需求、康復(fù)負(fù)擔(dān)等也直接從醫(yī)院延伸到社區(qū)或家庭[6]。有研究指出，從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡期是病人進(jìn)行康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，在這一時(shí)期如何有效提升病人的出院準(zhǔn)備度也極其關(guān)鍵，病人出院準(zhǔn)備度的好壞直接影響到出院后的自我照護(hù)能力[7]。出院準(zhǔn)備度與病人30 d 內(nèi)再入院率密切相關(guān)[8]，良好的出院準(zhǔn)備度可以降低病人的再入院率，提高病人的自主性，增強(qiáng)病人出院后的生命質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力，增加病人滿意度[9]。目前，關(guān)于腦卒中的出院準(zhǔn)備度國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究，但是缺乏基于循證的干預(yù)性研究。因此，構(gòu)建規(guī)范、系統(tǒng)、可行的循證干預(yù)方案并在臨床應(yīng)用十分必要。本研究基于前期循證構(gòu)建腦卒中病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案，進(jìn)行臨床應(yīng)用研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便抽取2021 年9 月—2021 年10 月山西某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)和二病區(qū)收治的腦卒中病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[10]，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診為腦卒中；②年齡≥18 歲；③輕中度神經(jīng)功能缺損，住院期間美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分＜15 分；④輕度至中度水平失能者，住院期間改良Rakin 評(píng)分2～4 分。⑤病人愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或個(gè)人及其家族有精神疾病史的病人；②有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能障礙或患有惡性腫瘤的病人；③住院期間轉(zhuǎn)到其他科室的病人；④參與其他相關(guān)研究項(xiàng)目者。共納入腦卒中病人92 例，將一病區(qū)病人作為觀察組，二病區(qū)病人作為對(duì)照組，兩組各46 例。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預(yù)方法

1.2.1.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 干預(yù)團(tuán)隊(duì)由1 名導(dǎo)師、1 名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、研究者本人、2名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士（具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)）、1 名康復(fù)師組成。導(dǎo)師負(fù)責(zé)課題的整體把關(guān)及與醫(yī)院的溝通協(xié)調(diào)工作；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)研究對(duì)象的招募及干預(yù)過(guò)程中的協(xié)調(diào)工作，研究者負(fù)責(zé)干預(yù)方案的設(shè)計(jì)、確定干預(yù)內(nèi)容、實(shí)施干預(yù)方案、資料收集與分析等，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助研究者實(shí)施干預(yù)方案，解答腦卒中病人的疑問(wèn)等；康復(fù)師負(fù)責(zé)實(shí)施腦卒中訓(xùn)練方案及康復(fù)訓(xùn)練技巧的指導(dǎo)。

1.2.1.2 制定干預(yù)方案 本研究以循證理論為指導(dǎo)，檢索腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的相關(guān)指南、共識(shí)、文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，匯總相關(guān)證據(jù)并評(píng)價(jià)其等級(jí)，經(jīng)小組討論擬訂干預(yù)方案初稿，實(shí)施兩輪專家函詢，按照專家評(píng)分和意見(jiàn)，小組討論后對(duì)條目進(jìn)行修正和完善，形成最終干預(yù)方案，見(jiàn)表1。

表1 腦卒中病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案

（續(xù)表）

1.2.1.3 出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案的實(shí)施 實(shí)施干預(yù)前了解病人的一般情況（病人病情、偏癱肢體等）。干預(yù)對(duì)象：住院腦卒中病人46 例，其中住院期間照顧者培訓(xùn)部分邀請(qǐng)家屬配合參與干預(yù)。干預(yù)地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)。干預(yù)時(shí)間：每日80～100 min，直至病人出院。干預(yù)形式：一對(duì)一干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容按照制定的出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案進(jìn)行。每天干預(yù)結(jié)束后讓病人分享感受，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，保證干預(yù)效果。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理，住院期間遵醫(yī)囑進(jìn)行病情觀察、生活護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防，發(fā)放科室編制的腦卒中宣教手冊(cè)；囑病人在出院半年內(nèi)每月回院復(fù)診并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 收集研究對(duì)象出院前4 h 出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況，統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象出院后1 個(gè)月非計(jì)劃性再入院率。①腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表[11]：由劉晨星等[12]編制，包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、知識(shí)掌握和社會(huì)支持4 個(gè)維度，共29 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分，“完全符合”計(jì)5分，“很符合”計(jì)4分，“一般符合”計(jì)3 分，“不太符合”計(jì)2 分，“完全不符合”計(jì)1 分，總分為29～145 分，分?jǐn)?shù)越高，表明腦卒中病人出院準(zhǔn)備度越高。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.905，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.933～0.942。②出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)：由Weiss 等[13]研制，中文版由王冰花等[14]漢化，保留了原量表的全部條目和結(jié)構(gòu)，包括出院前需獲得內(nèi)容（6 個(gè)條目）、出院前實(shí)際獲得內(nèi)容（6 個(gè)條目）和出院指導(dǎo)技巧及效果（12 個(gè)條目），前2 個(gè)維度的12 個(gè)條目形成配對(duì)的6 組條目，通過(guò)病人實(shí)際獲得的內(nèi)容得分減去病人需要的內(nèi)容得分來(lái)評(píng)估出院教育的“量”，可定義為“內(nèi)容差”維度。量表采取0～10 分計(jì)分方式，總分為實(shí)際獲得內(nèi)容維度與出院指導(dǎo)技巧及效果維度得分之和，總分180 分，得分越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。 量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach's α 系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.882～0.935[15]。③非計(jì)劃性再入院率：指病人出院后至某時(shí)間點(diǎn)因相同或相關(guān)疾病且為意料之外的入院，通常計(jì)算出院30 d 內(nèi)的非計(jì)劃性再入院率[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)Stata 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理，采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述；定性資料采用頻數(shù)、百分比表示；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)比較兩組指標(biāo)的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較（±s）單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)46 46出院準(zhǔn)備度總分139.74±2.24 104.39±4.80 45.310＜0.001生理狀態(tài)33.89±0.97 25.50±1.93 26.348＜0.001心理狀態(tài)38.48±1.03 28.11±2.65 24.731＜0.001知識(shí)掌握38.39±1.18 26.87±2.83 25.453＜0.001社會(huì)支持28.98±0.93 23.91±2.04 15.308＜0.001

2.3 兩組病人出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分比較（±s）單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)46 46出院指導(dǎo)質(zhì)量總分171.22±3.86 118.76±5.49 53.021＜0.001出院前需獲得內(nèi)容48.17±4.66 47.22±4.31 1.015 0.313出院前實(shí)際獲得內(nèi)容57.30±2.77 40.26±4.16 23.123＜0.001出院指導(dǎo)技巧和效果113.91±2.42 78.50±4.23 49.275＜0.001

2.4 兩組病人出院后1 個(gè)月非計(jì)劃性再入院率比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人出院后1 個(gè)月非計(jì)劃性再入院情況比較單位：%

3 討論

3.1 實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的腦卒中病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案可提升病人的出院準(zhǔn)備度水平 表3 結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說(shuō)明出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案有利于提升腦卒中病人出院準(zhǔn)備度水平，這與利春玲等[16-17]的研究結(jié)果相似，護(hù)理干預(yù)提升了病人的出院準(zhǔn)備度水平。本研究通過(guò)ADL 量表評(píng)估病人日常生活自理能力，了解可能影響病人出院準(zhǔn)備度的相關(guān)因素，向病人介紹干預(yù)的目的及意義，增強(qiáng)病人做好出院準(zhǔn)備的意識(shí)。通過(guò)對(duì)照顧者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)及技巧培訓(xùn)，傳授“FAST”腦卒中先兆判斷法，講解調(diào)節(jié)自身情緒的方法，提升照顧者照護(hù)能力。通過(guò)制定可行的康復(fù)目標(biāo)，開(kāi)展個(gè)性化訓(xùn)練指導(dǎo)，提高病人對(duì)康復(fù)訓(xùn)練方法的掌握程度，從而提升病人出院準(zhǔn)備度。通過(guò)健康宣教、知識(shí)推送、分享感受等教育方式提升病人對(duì)腦卒中知識(shí)的掌握程度，改變病人對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕焦慮及內(nèi)心恐懼。

3.2 腦卒中病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案的實(shí)施能提高病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量 表4 結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、出院前實(shí)際獲得內(nèi)容維度、出院指導(dǎo)技巧及效果維度評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩組病人出院前需獲得內(nèi)容維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組病人對(duì)于腦卒中疾病知識(shí)的需要基本相同，但是由于干預(yù)方案差異導(dǎo)致出院前實(shí)際獲得內(nèi)容維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案的實(shí)施可提高病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量，這與高歡歡等[18]的研究結(jié)果相似。分析原因主要為：①干預(yù)方案實(shí)施初期，干預(yù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)評(píng)估可能影響腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的因素，給予針對(duì)性的干預(yù)措施，提高了病人的安全意識(shí)；通過(guò)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)技巧培訓(xùn)，個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，讓病人明確掌握相關(guān)知識(shí)及技能的重要性。②腦卒中疾病知識(shí)及功能康復(fù)的健康宣教是干預(yù)重點(diǎn)，從理論知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練兩方面進(jìn)行，提高了病人對(duì)指導(dǎo)技巧和知識(shí)的掌握程度[19]。此外，采用小組教學(xué)、講座分享及照顧者參與等宣教形式，利用自編的腦卒中手冊(cè)、微信、視頻、PPT 等多種媒介宣教，與傳統(tǒng)的宣教模式相比，增加了病人的學(xué)習(xí)興趣，提高了醫(yī)護(hù)患之間疾病知識(shí)傳遞效率。

3.3 腦卒中病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案的實(shí)施降低了病人再入院率 表5 研究結(jié)果顯示，觀察組非計(jì)劃性再入院率（4.35%）明顯低于對(duì)照組（15.22%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Rotvig 等[20]的研究結(jié)果相似，主要是腦卒中病人出院后因多種因素影響容易復(fù)發(fā)[21]，病人因突發(fā)緊急狀況無(wú)法自行解決致非計(jì)劃性再入院，而干預(yù)方案中的疾病知識(shí)宣教以及腦卒中先兆識(shí)別方法，增加了病人居家個(gè)人處理緊急狀況的能力，減少不必要的再入院。此外，本研究干預(yù)方案中對(duì)照顧者進(jìn)行疾病知識(shí)技能培訓(xùn)以及心理護(hù)理，進(jìn)一步提升其照顧能力，在居家康復(fù)護(hù)理及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別中發(fā)揮重要作用，進(jìn)而減少病人非計(jì)劃性再入院率。

4 小結(jié)

本研究基于循證構(gòu)建腦卒中病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案，用于腦卒中病人，提高了病人的出院準(zhǔn)備度水平和出院指導(dǎo)質(zhì)量，降低了再入院率，提升了護(hù)士循證實(shí)踐依從性和知識(shí)水平，對(duì)腦卒中病人住院期間的康復(fù)護(hù)理有一定借鑒意義。但本研究樣本量較小，以一所三級(jí)甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科為實(shí)踐場(chǎng)所進(jìn)行干預(yù)不能反映腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的整體現(xiàn)狀，后續(xù)可進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多場(chǎng)所的研究，觀察干預(yù)方案的長(zhǎng)期效果。