老年慢性心力衰竭病人居家照護需求評估量表的編制及信效度檢驗

江思璇，李雪冬，張曉楠，李燕婷，楊偉玲，臧小英

天津醫(yī)科大學護理學院，天津 300000

隨著人口老齡化進展及慢性心血管病的流行，心力衰竭患病率不斷升高?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019》顯示，我國約有400 萬例慢性心力衰竭病人[1]。心力衰竭作為各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)及晚期階段，病人癥狀和體征持續(xù)存在且呈進行性加重，在長期治療和帶病生存期間面臨諸多問題。研究顯示，晚期心力衰竭病人癥狀負擔及焦慮、抑郁水平不亞于癌癥病人[2]，這些軀體及心理癥狀又進一步降低了病人的生活質量[3]。心力衰竭病人以老年人為主，老年人特殊的生理、心理及社會角色特點使得其更容易受到疾病的影響。美國健康及人類服務部門將居家照護定義為持續(xù)性綜合健康照護的一部分，是在個人居住處提供健康照顧的服務[4]。絕大多數(shù)老年慢性心力衰竭病人出院后生活在家中，家庭成為病人接受照顧與支持的重要場所，但由于專業(yè)知識匱乏，居家照顧者往往照護能力有限，給照顧者帶來巨大負擔的同時，病人需求難以得到滿足，需要得到專業(yè)的照護支持[5-6]。其中，對病人需求了解不足以及評估工具的匱乏制約了針對性干預措施的制定和實施。因此，本研究擬編制針對老年慢性心力衰竭病人的居家照護需求評估量表并進行信效度檢驗，為完善老年心力衰竭病人居家照護支持提供工具。

1 研究方法

1.1 量表條目池的構建 確定研究內容后，本研究成立了課題小組。小組成員包括護理學碩士生導師1 名，從事護理科研及教學工作；護理學博士研究生1 人，碩士研究生4 人，研究方向均為心力衰竭病人護理管理。小組成員在文獻回顧的基礎上構建量表初始維度及條目池。有研究發(fā)現(xiàn)，由Alderfer 提出的ERG 需求層次理論[即生存(existence，E)、相互關系(relatedness，R)和成長發(fā)展(growth，G)]符合老年人需求結構特點，適用于老年人群需求的研究[7]。有學者基于此構建了社區(qū)-居家一體化養(yǎng)老服務模型[8]，體現(xiàn)出該理論在老年人居家護理需求研究中的科學指導作用。因此，本研究根據(jù)ERG 理論中提出的人的3 種核心需要，即生存的需要、關系的需要和成長發(fā)展的需要，確定量表初始3 個維度。根據(jù)文獻回顧現(xiàn)有心力衰竭病人居家照護需求內容及有關評估工具的進展確定量表條目、課題小組討論對條目進行修改與補充，構建初始條目池。

1.2 半結構式訪談 在文獻回顧建立的量表初始條目池基礎上，選取22 例老年慢性心力衰竭病人進行半結構式訪談，探究其患病期間居家照護需求的真實體驗，進一步了解心力衰竭病人照護需求。根據(jù)訪談結果提煉病人照護需求內容，對上一個階段構建的量表初始條目池進行調整及補充。

1.3 德爾菲法 采用德爾菲專家函詢法，咨詢專家意見。選取從事心血管疾病臨床治療、護理及護理科研工作的專家作為函詢對象，以郵件的方式發(fā)放及回收問卷。專家納入標準：①從事心血管疾病臨床治療、臨床護理或護理研究工作≥10 年；②中級及以上職稱；③本科及以上學歷；④對本次研究內容感興趣，自愿參與此次函詢。請專家對已形成的量表各個維度和條目的重要性進行評價并提出修改或補充條目意見。重要性評價采用Likert 5 級評分法，每個維度及條目根據(jù)其重要程度，從低到高依次分為不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要，分別賦值1 分、2 分、3 分、4 分、5 分。以重要性評分≥3.5 分、變異系數(shù)（CV）＜0.25 為標準對條目進行篩選，根據(jù)專家意見對部分條目進行補充和修改，確定初始量表。專家一般資料情況見表1。

表1 2 輪函詢專家一般情況單位：人（%）

1.4 檢驗量表效能 采用問卷調查老年慢性心力衰竭病人照護需求現(xiàn)狀，檢驗量表效能。

1.4.1 研究對象 納入標準：①入院后明確診斷為心力衰竭，符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的診斷標準；②年齡≥60 歲；③紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；④意識清醒，可自主回答問題。排除標準：①合并其他嚴重軀體疾病，如惡性腫瘤、肝腎衰竭的終末期病人；②由急性事件引起并明確診斷為急性心力衰竭的病人。樣本量結合以下3 項原則要求[9]，取最大值確定樣本量大?。孩俑鶕?jù)國際量表設計原則，工具中的每個條目應對應5～10 個樣本；②進行項目分析的樣本例數(shù)應為條目數(shù)的3～5 倍；③進行探索性因子分析時樣本例數(shù)至少為100 例。根據(jù)已形成初始量表的25 個條目，同時考慮10%的無效樣本，本研究最終需要樣本量至少為125/(1-10%)=139 例。

1.4.2 研究工具 ①老年慢性心力衰竭病人居家照護需求評估量表：上述研究形成的初始量表，采用Likert 5 級評分法，每個條目均為正向計分，每項根據(jù)病人實際情況從“不需要”至“總是需要”分別賦值1～5分，得分越高表示病人的需求程度越高。②明尼蘇達心力衰竭生活質量量表[10]：是目前國際上常用的測量心力衰竭病人生活質量的特異性綜合測量工具，中文版具有良好的信效度，目前在我國已經(jīng)被廣泛應用于心力衰竭病人生活質量的測量。該量表由21 個條目組成，各條目均采用Likert 6 級評分，得分越高表示生活質量越差。

1.4.3 數(shù)據(jù)分析方法 采用臨界比值法、相關系數(shù)法以及內部一致性3 種方法進行項目分析；通過Cronbach's α 系數(shù)及Guttman Split-Half 系數(shù)評價量表的內部一致性信度和折半信度。通過探索性因子分析、相關分析法評價量表的結構效度和聚合效度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家函詢結果 共進行了2 輪專家函詢，2 輪問卷回收率分別為100%、79%。專家權威系數(shù)分別為0.884，0.917。針對二級指標各條目的Kendall's W 值分別為0.207，0.212，協(xié)調性檢驗均P＜0.05，專家意見表現(xiàn)出較好的一致性。根據(jù)專家意見及重要性評分，結合小組討論結果，刪除2 個條目，增加4 個條目，對其他部分條目的內容及表述進行了修改。最終形成了包含3 個維度、25 個條目的初始量表。

2.2 項目分析結果 項目分析綜合以下3 種方法進行：①臨界比值法，將量表總分排序，總分前27%以及總分后27%的研究對象的各條目均分進行獨立樣本t檢驗，條目決斷值（CR）＜3 或兩組差異沒有統(tǒng)計學意義時考慮予以刪除；②相關系數(shù)法:條目與總分的相關關系未達顯著，或兩者為低度相關（相關系數(shù)＜0.40）則考慮予以刪除；③內部一致性分析：計算量表總Cronbach's α 系數(shù)，若刪除某條目后Cronbach's α 系數(shù)較總系數(shù)升高，則考慮刪除。根據(jù)項目分析結果及小組意見，對滿足刪除標準≥2 次的條目予以刪除，刪除“我需要緩解身體的疼痛”“我需要改進不健康的生活方式”等5 個條目。

2.3 信效度檢驗

2.3.1 效度檢驗

2.3.1.1 結構效度 采用探索性因子分析法檢驗，本研究最終回收有效問卷184 份，滿足探索性因子分析樣本量要求，對所有樣本進行采樣適切性KMO 檢驗和Bartlett 球形檢驗。結果顯示，KMO 值為0.757，Bartlett 球形檢驗χ2值為1 539.463，P＜0.001，適合進行探索性因子分析。采用主成分分析法，經(jīng)方差最大化正交旋轉后，提取特征值＞1 的值，最終提取出5 個公因子，累積方差貢獻率為62.820%。各條目在各公因子上載荷值均＞0.4，20 個條目得以保留，各條目因子載荷值見表2。

表2 各條目因子載荷矩陣

根據(jù)各因子包含條目內容進行命名，將5 個因子分別命名為關系的需要、尊嚴與自我價值的需要、生存（癥狀管理）需要、疾病管理需要、藥物管理需要。前3個因子與ERG 理論包含的3 個維度對應，在此基礎上，老年心力衰竭病人由于受疾病影響增加疾病及用藥管理2 個新的維度。因子分析結果中，條目“我需要緩解便秘的癥狀”“我需要緩解因疾病引起的焦慮或情緒低落”在因子2（尊嚴與自我價值的需要）負荷值最大，這可能是由于老年人群中便秘癥狀往往與虛弱水平密切相關[11]，進一步導致病人情緒及心理負擔加重，自我價值受挫。同時，這兩個條目在因子3 的負荷量分別為0.315 和0.377，均接近0.4，且其內容與癥狀管理需求的概念相符。結合因子概念及專業(yè)分析，咨詢專家意見，將兩個條目歸為因子3。根據(jù)探索性因子分析結果及專業(yè)分析確定的最終量表各維度及條目內容如下。①關系的需要維度：我需要家人和照護者理解我的痛苦和感受；我需要家人在生活上給予我更好的關懷和照顧；我常常感到孤獨，需要得到他人的傾聽和陪伴；我需要更多地參與社交活動，包括與其他病人交流疾病管理的感受及經(jīng)驗等。②尊嚴與自我價值的需要維度：我需要他人協(xié)助完成日常生活的自理；我希望能更好地感受生命的價值，享受生活；我需要更多地參與家庭及社會活動，體現(xiàn)我的價值。③生存（癥狀管理）的需要維度：我需要緩解氣喘、憋氣的癥狀；我需要更好的睡眠及休息；我需要減輕關節(jié)及肢體水腫的體征；我需要緩解食欲不振的癥狀；我需要緩解便秘的癥狀；我需要緩解常常疲乏無力的癥狀；我需要緩解因疾病引起的焦慮或情緒低落。④疾病管理的需要；我需要了解各種癥狀出現(xiàn)的原因，以更好地做好自我管理；我需要了解預防疾病惡化的注意事項；我需要提高識別病情變化的能力，了解病情惡化前的常見征兆，以便及時采取措施應對；我需要得到更為便捷、系統(tǒng)的醫(yī)療隨訪服務。⑤藥物管理的需要維度：我需要被監(jiān)督、指導以更好地服用藥物；我需要了解藥物的副作用、不良反應及發(fā)生病情變化時應如何處理。

2.3.1.2 聚合效度 若待測量表與其他相關工具呈高度的相關關系，說明其具有良好的聚合效度。既往研究顯示，生活質量是一種與需求密切相關的概念[12]。因此，本研究采用在心力衰竭病人中被廣泛應用的明尼蘇達心力衰竭生活質量量表測量病人生活質量，檢驗所構建的需求量表的聚合效度。相關性分析結果顯示，病人在老年慢性心力衰竭病人居家照護需求評估量表與明尼蘇達心力衰竭生活質量量表得分相關（r=0.824，P＜0.001），顯示量表具有良好的聚合效度。

2.3.2 信度檢驗 內部一致性檢驗結果顯示，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.833，癥狀管理、相互關系、尊嚴與自我價值、藥物管理及疾病管理維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.766，0.852，0.777，0.872，0.647。Guttman 折半信度系數(shù)為0.877，量表具有良好的內部一致性及折半信度。

3 討論

3.1 老年慢性心力衰竭病人的居家照護需求評估量表為老年慢性心力衰竭病人干預管理提供了有效的評估工具 特定疾病的需求評估被認為是有效、可靠的病人需求措施，有利于量化病人期望與其現(xiàn)實感知之間的距離[12]。針對心力衰竭病人群體，國內研究者構建了針對終末期心力衰竭病人的需求評估工具[13]、心力衰竭病人健康教育需求[14]、姑息照護需求[15]等方面的評估。老年慢性心力衰竭病人作為心力衰竭患病的主要群體，長期承擔了沉重的疾病及治療負擔，迫切需要有針對性的居家照護支持。因此，我國提出了針對慢性心力衰竭病人的社區(qū)綜合管理模式，提倡以慢性心力衰竭病人居住的社區(qū)為基本單位，建立由多個職能人員共同組成的社區(qū)干預體系并取得了一定成效[16]。目前，缺乏較為全面的老年心力衰竭病人居家照護需求評估工具，制約了社區(qū)綜合管理的有效實施和延續(xù)性護理干預措施的制定與實施。為此，本研究構建了針對老年慢性心力衰竭病人的居家照護需求評估量表，內容涵蓋了病人在癥狀、精神及疾病管理等多個維度的需求，為老年心力衰竭病人科學干預管理提供了有效的評估工具。

3.2 老年慢性心力衰竭病人的居家照護需求評估量表的科學性 本研究基于ERG 理論的科學指導，立足于文獻回顧確立的心力衰竭病人照護需求內容，結合針對心力衰竭病人的半結構式訪談結果建立慢性心力衰竭病人照護需求評估量表條目池，確保量表內容的完整性和全面性。同時，應用德爾菲法對量表內容和結構的科學性進行了檢驗。函詢對象涵蓋了心血管疾病臨床醫(yī)學、臨床護理以及護理科研領域的專家，專家平均工作年限達到16 年、相關經(jīng)驗豐富，具有較好的全面性、代表性。一般而言，專家權威程度提高，預測精度隨之提高[17]。兩輪函詢專家權威系數(shù)分別為0.884，0.917，專家權威程度高。

3.3 老年慢性心力衰竭病人的居家照護需求評估量表信效度分析 本研究采用探索性因子分析法評價量表結構效度，結果顯示20 個條目的因子載荷量均大于0.4，提取5 個公因子后累積方差貢獻率＞60%。提取的5 個因子中，前3 個分別對應ERG 理論的3 個需求層次，后2 個則體現(xiàn)老年慢性心力衰竭病人在長期患病過程中表現(xiàn)出的特異性居家照護需求內容，說明量表具有良好的結構效度。同時相關性分析結果顯示，病人照護需求水平與心力衰竭生活質量水平相關，量表具有良好的聚合效度。信度是衡量量表可靠性的重要指標，內部一致性信度即量表所有條目間的一致性程度，常采用Cronbach's α 系數(shù)進行測量評價。一般認為Cronbach's α 系數(shù)在0.7 以上說明可以接受，分量表的Cronbach's α 系數(shù)最好在0.6 以上[9]。本研究構建的量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.833，各維度Cronbach's α系數(shù)均大于0.6，Guttman 折半信度系數(shù)為0.877，表現(xiàn)良好的內部一致性信度和折半信度，說明量表穩(wěn)定性較高。

4 小結

本研究基于ERG 需求理論指導，在文獻回顧、半結構式訪談構建的老年慢性心力衰竭病人照護需求條目池基礎上，通過德爾菲法對條目進一步修改及完善，對量表進行項目分析及信效度檢驗，形成了包含5 個維度、20 個條目的老年慢性心力衰竭病人照護需求評估量表，實現(xiàn)了針對老年慢性心力衰竭病人這一特殊群體的多維度、多方面需求評估，為進一步充分了解病人需求、助力心力衰竭病人針對性干預管理提供參考。