車(chē)朝敏 黃南 鄒純燕 張成丹 陳昕月 姚再業(yè) 郭金孟 歐陽(yáng)曉勇

摘要：目前對(duì)皮膚黑變病仍無(wú)公認(rèn)的、療效肯定的治療方案，歐陽(yáng)曉勇教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的發(fā)生與“水精四布”關(guān)系密切，臨床上多采用苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等加味辨證論治，療效肯定。

關(guān)鍵詞：歐陽(yáng)曉勇;水精四布;黑變病

中圖分類(lèi)號(hào)：R275? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）06-0095-04

黑變?。╩elanosis）是一種多發(fā)于顏面等暴露部位的灰褐色色素沉著病。其皮損發(fā)展臨床上分成三期：（1）炎癥期：局部可見(jiàn)充血性紅斑，上可覆少許糠狀脫屑，可伴有瘙癢感、灼熱感。（2）色素沉著期：紅斑消退，出現(xiàn)灰褐色色素沉著斑，初期局限在毛孔周?chē)庶c(diǎn)狀，后融合成片狀，呈特征性的“粉塵”外觀。（3）萎縮期：部分色素沉著部位的皮膚可出現(xiàn)輕度凹陷性萎縮[1]。根據(jù)其不同病因分為：瑞爾黑變?。≧iehl’s melanosis）、職業(yè)性黑變病、焦油黑變病、Civatte皮膚異色病等。由于各種化工產(chǎn)品污染的加劇、藥物潛在的不良反應(yīng)以及生活方式等的影響，近年來(lái)本病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。本病中醫(yī)當(dāng)屬“面塵”、“黧黑斑”、“面黑皯”、“面皯黯”等范疇。

導(dǎo)師歐陽(yáng)曉勇教授從事中醫(yī)臨床30年，在治療色素障礙性皮膚病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其用方精簡(jiǎn)，靈活變通，療效顯著。筆者跟師過(guò)程中，導(dǎo)師時(shí)常強(qiáng)調(diào)“見(jiàn)病知源”的重要性，現(xiàn)將歐陽(yáng)曉勇教授從“水精四布”論治黑變病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 基于“水精四布”論治黑變病的理論基礎(chǔ)

《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！热霘鉂M(mǎn)，淖澤注于骨，骨屬伸屈，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液。”闡述了津液可滋潤(rùn)與濡養(yǎng)膚。《素問(wèn)· 經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”概括了津液的生成與脾、胃、大腸、小腸等臟腑的生理活動(dòng)有關(guān)，并指出人體內(nèi)津液的正常輸布、代謝有賴(lài)于脾升清運(yùn)化、肺宣發(fā)肅降、腎蒸騰氣化、肝氣的疏泄、三焦通利水道?！毒霸廊珪?shū)》言：“蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺;水惟畏土，故其制在脾?！闭f(shuō)明津液代謝以肺、脾、腎三臟的聯(lián)合調(diào)節(jié)為主。臟腑功能失調(diào)，津液代謝障礙，則可產(chǎn)生水、濕、痰、飲，4種病理產(chǎn)物停聚于臟腑，從而造成疾病的發(fā)生。其中質(zhì)地澄澈清明為水，質(zhì)地清稀為飲，質(zhì)地濃稠濕濁為痰，濕則是水氣彌散于人體的一種狀態(tài)。

中醫(yī)認(rèn)為，黑變病的發(fā)生與五臟關(guān)系密切。在腎，腎五色屬黑，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“面黑者腎之病”;《醫(yī)學(xué)綱目》云：“腎外證，面黑”;《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·望法》云：“腎屬水，水涸則面黧”，腎為水臟，主全身水液代謝，代謝障礙泛溢肌表可產(chǎn)生“黑斑”。在心，心之華在面，心陽(yáng)不振，水為陰邪，上凌于心，榮衛(wèi)凝澀，則面見(jiàn)黑斑。在肺，肺為水之上源，主通調(diào)水道，宣肅津液，若肺氣不足，治節(jié)無(wú)權(quán)，津液失于宣化，肺主皮毛，水濕溢于肌表可見(jiàn)黑斑。在脾，脾主運(yùn)化水飲，在體合肉，津液化生正常，散布正常，臟腑形體官竅得養(yǎng)，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，清氣不升，肌膚失養(yǎng)，可現(xiàn)“黑斑”。在肝，肝木條達(dá)、舒暢，其主疏泄、暢達(dá)氣機(jī)，氣行則津液布散，氣滯則津停，肝氣不舒，氣血津液不能正常輸布于肌表，在外表現(xiàn)為“黑斑”?！八牟肌笔д{(diào)可影響任一臟腑的氣血運(yùn)行，因此，導(dǎo)師提出，黑變病的發(fā)生與機(jī)體津液代謝障礙密切相關(guān)。津停為水，水凝為痰，氣滯痰聚，邪生黑斑。其具體病機(jī)有三：一是中陽(yáng)素虛，脾失健運(yùn)，升降失常，濕聚為飲，水濕濁飲上沖于面，即可表現(xiàn)為“水斑”。二是膀胱氣化失司，陽(yáng)無(wú)以化氣，水濕內(nèi)盛，泛溢肌表，發(fā)為“黑斑”。三是少陰心腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)不足，無(wú)力溫化制約水飲，水飲內(nèi)停，泛溢肌表，發(fā)為“黑斑”。

2 辨證論治

2.1 苓桂術(shù)甘湯加味 苓桂術(shù)甘湯源自張仲景《金匱要略》：“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”;“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之”。方中茯苓為君，既能淡滲利水、消已成之飲，又能健脾利濕，培補(bǔ)脾土以制水，入肺制節(jié)而通利水道;桂枝為臣，補(bǔ)心陽(yáng)以制腎水，溫陽(yáng)化氣，平降沖逆;兩藥共奏利水化氣之功;佐白術(shù)以補(bǔ)中焦、祛濕利水道，甘草助桂扶心陽(yáng)降沖逆、調(diào)和諸藥[3-4]。歐陽(yáng)曉勇教授臨床用此方治療中陽(yáng)不足，痰飲內(nèi)停黑變病療效肯定。

2.1.1 醫(yī)案舉隅 闞某某，46歲，女，初診：2019年5月3日。主訴：面部彌漫性黑斑10年余，眶周黑斑顏色加深1月余。患者10年前雙臉面頰部出現(xiàn)彌漫性黑斑，未予重視。后黑斑擴(kuò)散為全臉?lè)喊l(fā)，連及頸部，曾至外院就診，診斷：黑變病。予口服“復(fù)方甘草酸苷片、維生素c片”及外用“氫醌霜”等藥物治療，癥狀無(wú)明顯改善。1月前感眼眶周?chē)伾由?，伴有頭暈、目眩，時(shí)感心悸、乏力，食一般，睡眠尚可，二便調(diào)。月經(jīng)史：初潮14歲，LMP：2019年4月15日，月經(jīng)量少，色淡紅。舌脈象：舌淡、苔白滑，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：黑變病。中醫(yī)診斷：面塵（中陽(yáng)不足之痰飲證）。治法：健脾利濕，溫陽(yáng)化飲。治以苓桂術(shù)甘湯加味，方藥：茯苓40 g，桂枝30 g，炒白術(shù)30 g，甘草20 g，黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，玉竹30 g，冬瓜仁30 g，玫瑰花5 g，僵蠶20 g。7劑，水煎服，2日1劑，2次/d。

2019年5月24日二診：患者眶周、雙面頰斑點(diǎn)顏色變淡，頭暈?zāi)垦：棉D(zhuǎn)明顯，偶感乏力、心悸，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。守上方加雞血藤30 g。續(xù)服7劑。囑患者按時(shí)服藥，注意防曬。

2019年6月10日三診：患者訴冬季、氣溫低時(shí)感手腳冰涼，其他癥狀均改善，飲食、睡眠、大小便正常，舌脈象同前。守上方去黃芪、當(dāng)歸，加制附子配方顆粒60 g，肉桂20 g，續(xù)服7劑。囑患者用煮沸藥水沖服制附子配方顆粒，1次1袋，1袋15 g，服藥前后30 min忌食寒涼之品。

2019年7月1日四診：患者訴近來(lái)易饑，眶周皮膚已基本恢復(fù)正常，面部顏色已消退60%，納眠可，二便調(diào)。舌脈象同前。予效不更方。

按：本例患者素體脾陽(yáng)不足，健運(yùn)失司，濕聚為飲。飲邪阻遏中焦，清陽(yáng)不升，可見(jiàn)頭暈?zāi)垦?水飲上沖于心，陽(yáng)氣被阻，故心悸;脾陽(yáng)虛弱，無(wú)以制運(yùn)水濕，水氣內(nèi)生，上沖于面頸部，即可表現(xiàn)為“水斑”;眶周在“五輪學(xué)說(shuō)”中屬“肉輪”，“肉輪”屬脾，脾陽(yáng)不足，“邪之所湊，其氣必虛”，則見(jiàn)眶周黑斑顏色加深;脾乃氣血生化之源，脾陽(yáng)不足，故乏力，月經(jīng)量少、色淡紅;脾主運(yùn)化水谷，脾陽(yáng)氣不足，運(yùn)化功能減退，則納一般。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)弦乃中陽(yáng)不足痰飲內(nèi)停之征象。導(dǎo)師切中患者脾陽(yáng)不足，水飲內(nèi)停之病機(jī)，方取苓桂術(shù)甘湯加味以健脾利濕，溫陽(yáng)化飲。方中加入黃芪50 g，當(dāng)歸10 g是取“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”之意以補(bǔ)氣生血，玉竹、冬瓜仁、玫瑰花、僵蠶乃導(dǎo)師治療黑變病、黃褐斑等色素沉著類(lèi)皮膚病的常用藥。玉竹取《神農(nóng)本草經(jīng)》：“久服，去面黑，好顏色，潤(rùn)澤。”之效;冬瓜仁取《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主令人悅澤，好顏色……”之效;玫瑰花取《本草綱目拾遺》：“玫瑰花活血、行血……滋補(bǔ)養(yǎng)顏。”之效;僵蠶取《神農(nóng)本草經(jīng)》：“滅黑，令人面色好”之效。二診慮患者病久，氣血化生不足，加雞血藤增補(bǔ)血行血之功。三診患者訴平素冬季、氣溫低感手腳冰涼，脈沉細(xì)，當(dāng)屬腎陽(yáng)虛之征，予去黃芪、當(dāng)歸，加附子、肉桂以溫腎陽(yáng);四診患者訴易饑，當(dāng)屬脾陽(yáng)得補(bǔ)，脾胃運(yùn)化功能漸復(fù)，故加黃芪以補(bǔ)脾氣，助脾運(yùn)化，以鞏固療效。治療過(guò)程循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”之法，陽(yáng)氣復(fù)，飲邪去，斑自消。

2.2 五苓散加味 五苓散源自張仲景《傷寒論》71條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！币约?2條、73條、74條、141條、156條、244條、386條，均是論述在有外感表證的前提下，三焦氣化失司，水液既不能從汗解，亦不能在體內(nèi)正常輸布代謝，機(jī)體表里同病的情況下，可用本方治之。此外，《金匱要略》中的五苓散，是論述在內(nèi)傷雜病過(guò)程中，如若出現(xiàn)氣不化水、水氣上犯、清陽(yáng)不升的情況，此時(shí)雖無(wú)表證，但亦可用本方治之。即若機(jī)體出現(xiàn)水停于某一部位，或水蓄膀胱、小便不利，或水瀉，或眩暈，或口干欲飲、飲入即吐等癥，只要緊扣津停不布、氣化不利導(dǎo)致機(jī)體津液輸布、代謝障礙這一病機(jī)，即使沒(méi)有發(fā)熱、脈浮等表證，也可用本方以利水滲濕、化氣布津[5]。歐陽(yáng)曉勇教授緊扣“津液鏈”中“水精四布”失調(diào)，機(jī)體不能正?！巴ㄕ{(diào)水道，下輸膀胱”的病機(jī)，用本方治療水濕內(nèi)停黑變病，療效顯著。

2.2.1 醫(yī)案舉隅 蘇某，21歲，女，初診：2020年5月27日。主訴：面、頸、雙手皮膚變黑1年余。癥見(jiàn)：顏面部、頸部、雙手背灰褐色色素沉著斑，面部緊繃感，雙頰可見(jiàn)細(xì)小皮屑，不痛不癢，口干不苦，納差不欲飲食，時(shí)覺(jué)肢體沉重，睡眠正常，小便正常，大便稀、2～3次/d。月經(jīng)史：初潮13歲，LMP：2020年5月19日，月經(jīng)色淡紅，量少。舌脈象：舌紅、苔白厚膩，脈弦。西醫(yī)診斷：黑變病。中醫(yī)診斷：面塵（水濕內(nèi)停證）。治法：利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。方選五苓散合平胃散加味，處方：豬苓10 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，炒白術(shù)15 g，桂枝15 g，炒蒼術(shù)15 g，炒厚樸15 g，陳皮10 g，通草5 g，冬瓜仁30 g，僵蠶20 g。7劑，水煎服，2日1劑，2次/d。

2020年6月7日二診：患者訴顏色較前變淺，偶感心慌，余癥好轉(zhuǎn)明顯，小便正常，大便成形、2次/d。舌紅、苔白厚膩，脈數(shù)。守上方去冬瓜仁加牡蠣30 g。續(xù)服7劑。

2020年6月30日三診：患者訴皮損顏色較前明顯變淺，仍偶感心慌，余癥明顯好轉(zhuǎn)。舌脈象同前。守上方加甘松10 g。續(xù)服7劑。

2020年7月31日四診：患者訴皮損顏色明顯消退，心慌癥狀好轉(zhuǎn)，正值經(jīng)期，月經(jīng)時(shí)間、顏色、量均正常，舌紅、苔白微膩，脈弦。守上方去平胃散加炒九香蟲(chóng)5 g，益母草15 g。

按：本例患者素體陽(yáng)氣不足，膀胱氣化失司，陽(yáng)不化氣，水濕內(nèi)停，泛溢肌表，則出現(xiàn)黑斑。水濕阻滯，津液、陰血不能上榮于面，肌膚不濡而覺(jué)面部緊繃伴有脫屑;膀胱氣化無(wú)權(quán)，水蓄下焦，津液不得上榮于口，津虧于內(nèi)，必有求于外，故口干欲飲;脾主四肢肌肉，脾陽(yáng)不振，水濕內(nèi)停，濕性重濁，濕困于脾，故時(shí)覺(jué)四肢沉重;濕困于脾，脾失健運(yùn)，故納差不欲飲食;水濕稽留，升降失常，清濁不分，故大便稀溏。舌淡紅、苔白厚膩，脈弦乃膀胱氣化失司之水濕內(nèi)停證之征象。導(dǎo)師緊抓膀胱氣化失司，陽(yáng)不化氣，水濕內(nèi)盛這一病機(jī)，方選五苓散以利水滲濕，溫陽(yáng)化氣;平胃散運(yùn)脾理氣和胃。本例患者導(dǎo)師取五苓散之意，一者“治濕不利小便，非其治也。”，使患者體內(nèi)的痰濕、水飲從小便排出體外。二者“氣化濕亦化?！?，患者氣機(jī)得溫化，水液升降得復(fù)，其濁者，成尿液排出體外;其清者，化氣上行，布散濡養(yǎng)周身[6]。此外，本例患者納差不欲飲食，加之舌苔白厚膩，故加平胃散以行去和胃，退厚膩苔。一診加冬瓜仁，取《日華子本草》：“去皮膚風(fēng)剝黑，潤(rùn)肌膚?！敝В咏┬Q以白治黑，美白淡斑。二診患者面部緊繃感消失，予去冬瓜仁，偶感心慌，切其脈弦數(shù)，加牡蠣重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神;三診患者心慌無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)代藥理研究表明，甘松內(nèi)含α-香附酮具有強(qiáng)心或減慢心率作用，故加甘松以減緩心率[7]。四診患者厚苔已退，予去平胃散，加炒九香蟲(chóng)行氣和胃;正值經(jīng)期加益母草以調(diào)經(jīng)行血。水濕從小便去，三焦氣化得調(diào)，全身津液正常輸布代謝，黑斑自消。

2.3 真武湯加味 真武湯源自《傷寒論》第82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！币约暗?16條，其是治療脾腎陽(yáng)虛，水濕泛溢的基礎(chǔ)方。方中附子為君，既可補(bǔ)火助腎陽(yáng)，化氣行水;又可溫補(bǔ)脾陽(yáng)，運(yùn)氣化濕。茯苓為臣，補(bǔ)脾氣、利小便，小便利則濕自除;白術(shù)健脾燥濕。佐以生姜，一增強(qiáng)附子溫腎散寒之效，二配合茯苓、白術(shù)以宣散水濕。佐以白芍，《本經(jīng)》言其能“利小便”、《名醫(yī)別錄》謂其可“去水氣，利膀胱”，方中取其一可利小便以行水氣;二可防附子辛甘、性燥熱傷陰[8]。歐陽(yáng)曉勇教授臨床用本方治療脾腎陽(yáng)虛，水濕泛溢黑變病療效滿(mǎn)意。

2.3.1 醫(yī)案舉隅 黃某某，55歲，女，初診：2020年11月23日。主訴：面、頸部皮膚變黑5年余。癥見(jiàn)：面部、頸前部彌漫性黑褐色色素沉著斑，雙頰部有少許糠狀脫屑，伴瘙癢、緊繃感，時(shí)感四肢沉重，畏寒，冬季四肢冰冷，飲食、睡眠、二便正常。月經(jīng)史：絕經(jīng)婦女。舌脈象：舌淡夾瘀、苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：黑變病。中醫(yī)診斷：面塵（脾腎陽(yáng)虛，水濕泛溢證）。治法：溫陽(yáng)利水。方選真武湯加味：制附子配方顆粒4袋，茯苓30 g，炒白術(shù)20 g，白芍30 g，干姜20 g，山藥30 g，玉竹30 g，冬瓜仁30，玫瑰花5 g，僵蠶20 g。7劑，水煎服，2日1劑，2次/d。囑患者用煮沸藥水沖服制附子配方顆粒，1次1袋，1袋15 g，服藥前后30 min忌食寒涼之品。

2020年12月8日二診：患者訴皮損顏色變淺，瘙癢、皮屑明顯好轉(zhuǎn)，四肢沉重減輕明顯，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守上方加百合30 g。續(xù)服7劑。

2020年12月23日三診：患者訴皮損顏色較前明顯變淺，舌脈象同前。予效不更方。續(xù)服7劑。

2021年1月05日，患者因不慎外感，遂來(lái)就診，訴服藥后面部皮膚已恢復(fù)正常。

按：本例患者素體少陰心腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)不足，無(wú)力溫化制約水飲，水飲內(nèi)停，泛溢肌表;“腎為水藏，主津液”，五色屬黑，腎陽(yáng)虛衰，蒸騰氣化失司，水濕上下溢于皮膚，則見(jiàn)黑斑;脾腎陽(yáng)虛，溫煦失司，則畏寒，冬季四肢冰冷;久病必瘀，無(wú)瘀不成斑，可見(jiàn)黑斑;水濕不化，溢于肌表，故而肢體沉重;舌淡夾瘀、苔薄白，脈細(xì)澀為脾腎陽(yáng)虛，水飲泛溢征象。導(dǎo)師循水之制在脾，水之主在腎，脾陽(yáng)虛則濕難化，腎陽(yáng)虛則蒸騰氣化無(wú)權(quán)，致使水濕泛溢皮膚這一病機(jī)，以溫陽(yáng)利水為基本治則，方選真武湯加味。一診慮“血不利則為水”，加玫瑰花理氣和血散瘀，加山藥補(bǔ)脾益氣，加玉竹、冬瓜仁、玫瑰花、僵蠶增強(qiáng)美白祛斑之效。二診加百合以加強(qiáng)利小便之效。執(zhí)樞機(jī)而標(biāo)本兼顧，脾腎同調(diào)，內(nèi)安則外自和，斑淡而諸癥痊。

3 小結(jié)

黑變病在臨床上屬皮膚科難治性損容性皮膚病，其在任何年齡均可發(fā)生，多累及成年人，女性較男性多見(jiàn)。西醫(yī)認(rèn)為本病具體病因病機(jī)尚不明確，目前對(duì)本病亦無(wú)公認(rèn)的、療效確切的治療方案，多為對(duì)癥治療。而歷代中醫(yī)多認(rèn)為本病多與肝、脾、腎三臟相關(guān)，治療上多以疏肝解郁、健脾化濕、滋補(bǔ)肝腎，佐以活血化瘀為主。歐陽(yáng)曉勇教授素喜研讀經(jīng)典，將其所學(xué)結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“水精四布失調(diào)”為黑變病關(guān)鍵病機(jī)，認(rèn)為治療本病當(dāng)遵循《金匱要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”、“治濕不利小便，非其治也”、“氣化濕亦化”“血不利則為水”四大治則，如此使邪有去路，臟腑功能得復(fù)，使體內(nèi)津液從生津、散津、布津到通調(diào)水道、下輸膀胱功能正常，水精得以四布于周身皮毛，通灌于五臟經(jīng)脈，既治人的病，亦治病的人，則黑斑自消。

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（收稿日期：2021-10-18）