探索如何做好新形勢下病歷檔案管理

徐樹清

摘要：在醫(yī)院管理工作開展的過程中，檔案管理屬于其中一個管理任務(wù)，在醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面所起到的作用都十分明顯。尤其是在當(dāng)前這個信息化時代，對于醫(yī)療檔案資源的開發(fā)及利用，已經(jīng)逐漸地獲得了社會的重視。從醫(yī)療方案工作的重點來看，其主要是為管理層及各項活動的開展提供準(zhǔn)確的信息，還能夠圍繞著醫(yī)院的經(jīng)營管理重點為臨床醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)等方面提供信息服務(wù)。所以，在醫(yī)院管理的過程中則需要將檔案的價值及作用發(fā)揮出來，為醫(yī)療人員及患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。

關(guān)鍵詞：新形勢下;病歷檔案;管理工作;

引言

醫(yī)院檔案是醫(yī)療體制改革的重要參考內(nèi)容，也是反映醫(yī)療管理水平的重要見證。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進步，必然要對一些常見疾病和罕見疾病做出資料的統(tǒng)計搜集整理，以便于更好地服務(wù)于診治，提高醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率。檔案的有序碼放、快速調(diào)取、科學(xué)管理，直接關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)健發(fā)展。本文從當(dāng)前醫(yī)院檔案管理中存在的問題入手，結(jié)合當(dāng)前信息化發(fā)展趨勢，有針對性地提出提高醫(yī)院檔案管理水平的若干措施，供醫(yī)療系統(tǒng)的檔案管理人員參考交流。

一、病歷檔案管理存在的問題

隨著醫(yī)療行業(yè)競爭激烈程度的不斷提高，醫(yī)院必須要制定出新型的發(fā)展戰(zhàn)略決策，使醫(yī)療服務(wù)可以滿足大眾需求，使醫(yī)院在醫(yī)療市場中站穩(wěn)腳跟。醫(yī)院在進行決策的過程中，必須要依靠大量的市場數(shù)據(jù)以及病案信息，這樣才可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療市場的發(fā)展趨勢，認(rèn)識到醫(yī)院自身在運營過程中所出現(xiàn)的不足之處。目前醫(yī)院之中的病案信息管理方面，還是存在著科學(xué)技術(shù)相對落后的問題，護士主要是通過紙質(zhì)介質(zhì)對相關(guān)的信息進行記錄，然后經(jīng)歷回收、整理、裝訂、編號、歸檔等環(huán)節(jié)，整個工作過程是比較繁瑣的，容易造成病案信息的破壞和遺失。隨著信息化技術(shù)不斷發(fā)展進步，病案信息管理具有很大的突破性，不只是通過紙質(zhì)介質(zhì)記錄信息，也不只是局限于傳統(tǒng)的工作過程，可以儲存和管理全部醫(yī)療信息，然后進行提煉和加工，通過分析總結(jié)，以生成最終的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，工作效率、質(zhì)量和醫(yī)療水平都可以得到很大程度的提升。醫(yī)院的病案中，對各個時間段的患者不同的診療狀況包括病情的演變情況、患者的家族病史，包括患者在整個醫(yī)院中相關(guān)的診療過程。醫(yī)院中的病案信息與醫(yī)院中各項日常的醫(yī)療業(yè)務(wù)有所關(guān)聯(lián)，所以相關(guān)的部門做好全方位的患者信息審核工作，并且將相關(guān)的信息進行收集、存儲。但從目前的現(xiàn)狀來看，部分醫(yī)院仍然存在著沒有實現(xiàn)對于綜合性的病案信息的管理工作，而與之有關(guān)的病案管理措施建立過程也不是十分的健全。

二、提升醫(yī)院檔案管理的有效舉措

重視檔案，提升全民的檔案意識

檔案不僅僅是醫(yī)院的資源更是國家的財富，所以在檔案管理和利用的過程中必須將檔案的價值和作用重視起來，才能夠發(fā)揮檔案的功能為醫(yī)院的發(fā)展提供基礎(chǔ)。因此，醫(yī)院管理人員需要改變以往的管理思想，將檔案管理工作的重心從“管理”轉(zhuǎn)移到“使用”，在打破傳統(tǒng)管理思維桎梏的同時實現(xiàn)醫(yī)療資源的高度共享。同時，醫(yī)院檔案管理工作人員必須明確檔案在醫(yī)院管理工作中的重要性，在提升自身業(yè)務(wù)素質(zhì)及管理能力的基礎(chǔ)上高效地開展檔案管理工作。另外，對于醫(yī)療檔案價值及作用的發(fā)揮還需要提升全民的檔案意識，大力宣傳及落實《檔案法》，以此來全面提升醫(yī)療工作者對于檔案重要性的認(rèn)識。一是要增強領(lǐng)導(dǎo)的重視，將檔案管理工作放到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃之中，這樣才能夠自上而下的認(rèn)識到檔案的價值及作用;二是加大檔案價值宣傳力度，使得醫(yī)療工作者能夠認(rèn)識到檔案工作的作用和意義;三是完善各項規(guī)章制度，確保醫(yī)療檔案的完整性，對醫(yī)院各部門之間的工作進行有效地協(xié)調(diào)，以此來全面提升全面的檔案意識。

科學(xué)選人用人，定期組織培訓(xùn)

醫(yī)院檔案管理既具有檔案管理的一般性，又具有醫(yī)療行業(yè)的特殊性。因此在招募醫(yī)院檔案管理人員時，首先要側(cè)重在有檔案專業(yè)學(xué)習(xí)背景，或者在基層有多年檔案管理工作經(jīng)驗的人員中進行擇優(yōu)選拔。醫(yī)院每天都在不斷產(chǎn)生病歷檔案，這就要求檔案管理人員及時對大量的病歷檔案快速歸檔，有效整理。病歷檔案的管理目前已成為醫(yī)院檔案管理工作的重點，一方面是為了將典型的病癥進行教學(xué)研究使用，提升院區(qū)科研實力;另一方面也是為了避免由于診療手段和診療過程產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，造成醫(yī)患矛盾，影響診療工作的正常開展，必要時檔案管理部門還將會同法務(wù)部門、醫(yī)療衛(wèi)生主管部門配合工作，維護院方聲譽的同時，保障和諧穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境，避免一系列可能出現(xiàn)的問題。所以，要想充分發(fā)揮檔案管理部門應(yīng)有的作用，單單依靠檔案專業(yè)知識進行日常工作是遠遠不夠的，醫(yī)院還要以內(nèi)部學(xué)習(xí)和外部交流相結(jié)合、線上學(xué)習(xí)與線下培訓(xùn)相結(jié)合的形式，將自發(fā)學(xué)習(xí)和集中學(xué)習(xí)結(jié)合起來，統(tǒng)籌規(guī)劃每年的學(xué)習(xí)內(nèi)容，把平時遇到的問題集中匯總，制訂科學(xué)有效的檔案學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，總結(jié)前一階段的檔案工作成效，必要時以考試手段驗證學(xué)習(xí)效果，考學(xué)一體，以考促學(xué)，形成制度化、體系化的培訓(xùn)模式，不斷訓(xùn)練檔案管理人員的專業(yè)能力。

完善檔案制度管理體系

一方面，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院檔案的有序管理需考慮兩大方面的法律標(biāo)準(zhǔn)，檔案類法規(guī)，醫(yī)院檔案管理應(yīng)遵循《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國檔案法實施辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。而針對電子文件的管理，國家檔案局同樣頒布了系列標(biāo)準(zhǔn)，如《電子檔案管理系統(tǒng)基本功能規(guī)定》、《檔案信息系統(tǒng)安全保護基本要求》、《電子檔案移交與接收辦法》等，上述規(guī)范均能為醫(yī)院檔案數(shù)字化管理提供參照。而醫(yī)院中的病歷檔案為專門檔案，其管理需遵循《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，其他類型檔案，如人事檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案、出生醫(yī)學(xué)證明檔案等，同樣有需要遵循的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范?？傮w而言，醫(yī)院應(yīng)參照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院檔案管理實際，構(gòu)建完善的檔案管理制度體系。另一方面，進行整體規(guī)劃。醫(yī)院檔案數(shù)字化管理是一項系統(tǒng)工作，不可能一蹴而就，需進行宏觀規(guī)劃和設(shè)計。如傳統(tǒng)載體檔案的數(shù)字化工作，一般而言，醫(yī)院在開展檔案數(shù)字化工作時采取業(yè)務(wù)外包的形式，而這一過程需要考慮檔案安全問題，所以在前期需要充分考慮到各方因素，確保數(shù)字化工作的有序、安全進行。

強化數(shù)字建設(shè)，增強服務(wù)效能

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和學(xué)術(shù)研究水平與檔案管理有著密不可分的關(guān)系，因此檔案信息化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在硬件配備盡可能完善的前提下，滿足以下條件：軟件系統(tǒng)使用務(wù)必保持穩(wěn)定，云端存儲空間足夠且保證安全，檔案的錄入宜簡單便捷，檢索、查重、銷毀要快速高效，病歷圖像清楚且便于多個科室同時重復(fù)使用。由于計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是近十年來的發(fā)展成果，加之許多醫(yī)院成立較早，醫(yī)療檔案都是紙質(zhì)形式，從內(nèi)容檢索和分類整理上都存在諸多問題。而建立電子檔案，既是在梳理醫(yī)院既往的醫(yī)療工作成績，也是推進醫(yī)院未來發(fā)展提質(zhì)增效的重要手段，同時還能對檔案的調(diào)取進行完善記錄，避免紙質(zhì)檔案人為原因造成丟失、損毀。某種程度上講，醫(yī)院檔案的數(shù)字化程度，也同時體現(xiàn)了醫(yī)院的數(shù)字化管理水平，所以，醫(yī)院要把檔案的數(shù)字化建設(shè)作為一項長期的工作來抓。

結(jié)束語

總而言之，隨著信息技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，醫(yī)療檔案的范圍及功能也在逐步擴大，可以說現(xiàn)階段醫(yī)療檔案為社會大眾服務(wù)已經(jīng)成為了醫(yī)院檔案管理的一種方向，尤其是醫(yī)療檔案的價值已經(jīng)不局限于醫(yī)療方面的研究與開發(fā)，已融入到社會多個行業(yè)中。醫(yī)療檔案的應(yīng)用增強了公民的法律意識及對醫(yī)院的重視，這對于發(fā)揮醫(yī)療檔案的價值推進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要的意義。

參考文獻

[1]韋佩顏.新形勢下醫(yī)院病案無紙化病案的管理[J].管理觀察，2019.

[2]殷 辛.探析病案檔案管理存在的問題及整改措施[J].卷宗，2021.

[3]晁 瑕.無紙化病案管理后的檔案管理效果評價[J].健康之友，2020.

[4]邵為書.新時期加強醫(yī)院檔案管理與病案管理的對策分析[J].卷宗，2020.

[5]劉可新.芻議新醫(yī)改形勢下醫(yī)院病案檔案管理的信息化建設(shè)[J].健康大視野，2020.