賈麗芬，王文方，鄭君霞

(1.湯陰縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽 456150；2.安陽市第三人民醫(yī)院 護(hù)理部，河南 安陽 455000)

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸悶等，若未及時(shí)進(jìn)行有效治療，甚至?xí)l(fā)窒息，危及患者生命[1]。臨床主要采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療呼吸衰竭，可及時(shí)改善缺氧情況，糾正酸中毒，恢復(fù)呼吸肌肌力，從而提升呼吸功能，緩解臨床癥狀[2]。但部分患者對呼吸機(jī)生理、心理耐受度低，影響治療效果，且呼吸機(jī)容易引發(fā)面部壓力性損傷、腹脹、感染等多種并發(fā)癥，進(jìn)一步增加了患者對病情轉(zhuǎn)歸的擔(dān)憂。相關(guān)研究指出，不良情緒會間接影響患者的生理機(jī)能，從而延緩康復(fù)[3-4]。多元化護(hù)理是一種新興護(hù)理模式，以“促進(jìn)健康、減輕痛苦”為目標(biāo)，從社會、心理、生理方面給予患者護(hù)理干預(yù)措施，以滿足患者各個(gè)層面的需求[5]。細(xì)節(jié)化護(hù)理通過從細(xì)節(jié)入手，減少意外損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以促進(jìn)患者康復(fù)[6]。本研究旨在探討基于多元化護(hù)理需求的細(xì)節(jié)護(hù)理在COPD并呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。選取2019年3月至2021年9月于湯陰縣人民醫(yī)院就診的92例COPD并呼吸衰竭患者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻譃槌Ｒ?guī)組(46例)和研究組(46例)。常規(guī)組：男26例，女20例；年齡42～76(60.25±5.14)歲；小學(xué)及以下25例，中學(xué)15例，大專及以上6例；陪護(hù)對象為子女11例，伴侶32例，其他3例。研究組：男29例，女17例；年齡41～73(59.57±4.37)歲；小學(xué)及以下28例，中學(xué)11例，大專及以上7例；陪護(hù)對象為子女15例，伴侶27例，其他4例。兩組性別、年齡、受教育程度以及陪護(hù)對象比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)肺功能檢查確診為COPD并呼吸衰竭；③年齡<80歲；④意識清晰；⑤接受無創(chuàng)呼吸機(jī)等基礎(chǔ)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部畸形或損傷等無法行無創(chuàng)通氣治療；②自身免疫性疾??；③心律嚴(yán)重失常者；④肝、腎、心功能不全；⑤伴有嚴(yán)重精神疾??；⑥合并認(rèn)知、溝通障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)組 給予患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體如下。(1)健康教育：待患者上機(jī)前，簡單為其及家屬進(jìn)行疾病知識及無創(chuàng)呼吸機(jī)治療過程講解，以提升其治療配合度，增強(qiáng)治療信心。(2)病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，包括血壓、呼吸頻率、心率等，若發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報(bào)告主管醫(yī)生進(jìn)行處理。(3)環(huán)境護(hù)理：保持病房干凈、整潔并定期通風(fēng)消毒，為患者提供無菌、舒心的治療環(huán)境。

1.3.2研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予研究組患者基于多元化護(hù)理需求的細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。(1)入院評估：通過查看患者資料，與患者家屬進(jìn)行溝通，充分了解其病史、經(jīng)濟(jì)狀況、生活、工作等內(nèi)容，并評估其生理、心理、社會需求，由護(hù)士長依據(jù)專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)為患者制定能夠滿足其多元化需求的細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)方案。(2)生理細(xì)節(jié)化護(hù)理。①體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位，同時(shí)將頭、肩、頸保持在同一平面，以確保體位舒適、呼吸順暢；每2 h為患者進(jìn)行1次翻身叩背，并為其調(diào)整舒適體位。②呼吸道護(hù)理：教授患者正確的排痰方法并鼓勵(lì)其自行排痰；對于自行排痰困難者，及時(shí)給予叩背等干預(yù)措施，以促進(jìn)痰液順利排出；對于上述操作均無效者，輔助機(jī)械排痰；定期指導(dǎo)患者飲水，以稀釋痰液；適時(shí)進(jìn)行霧化吸入治療，以幫助患者排痰。③口腔清潔：定期指導(dǎo)患者漱口，對難以自行漱口者則借助蘸水棉球?qū)ζ溥M(jìn)行口腔清潔。④不良反應(yīng)預(yù)防：囑患者減少吞咽動作，用鼻呼吸，以防止大量氣體經(jīng)口腔進(jìn)入胃部，發(fā)生胃脹氣；于鼻面罩接觸處使用紗布敷料，并依據(jù)患者感受調(diào)節(jié)鼻面罩松緊度，以減少其對皮膚的壓迫，避免出現(xiàn)皮膚損傷。⑤營養(yǎng)支持：由院內(nèi)營養(yǎng)師依據(jù)患者飲食習(xí)慣，為其制定個(gè)性化營養(yǎng)方案；對于自行進(jìn)食較為困難者，采用鼻飼或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。⑥呼吸功能鍛煉：向患者講解呼吸功能鍛煉的好處，并指導(dǎo)其進(jìn)行縮唇吸氣訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練，早晚各1次，每次約15 min左右。(3)心理細(xì)節(jié)化護(hù)理。①上機(jī)期間情感支持：在上機(jī)期間，護(hù)理人員時(shí)刻在床邊陪伴患者，增強(qiáng)其安全感；對不適應(yīng)呼吸機(jī)治療者，通過手勢、眼神等肢體語言安慰患者，條件允許時(shí)可通過播放音樂、視頻等形式轉(zhuǎn)移患者注意力，避免其因過分關(guān)注呼吸機(jī)而產(chǎn)生緊張情緒，出現(xiàn)不耐受情況。②撤機(jī)后多樣化情緒疏導(dǎo)：待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，了解其內(nèi)心疑惑及負(fù)性情緒來源，通過專業(yè)解答及個(gè)性化心理指導(dǎo)，如音樂療法、支持療法、冥想等緩解患者負(fù)性情緒；指導(dǎo)患者取平臥位，輕柔地對其肢體進(jìn)行按摩，以放松患者身心，早晚各1次，每次約20 min。③家屬支持：教授患者家屬簡單的心理疏導(dǎo)方法，使其在發(fā)現(xiàn)患者情緒狀態(tài)欠佳時(shí)，可及時(shí)進(jìn)行情緒疏導(dǎo)；若患者家屬無法進(jìn)行有效疏導(dǎo)，可及時(shí)告知護(hù)理人員，由護(hù)理人員進(jìn)行針對性干預(yù)。(4)社會功能細(xì)節(jié)化干預(yù)。①病友互相交流：待患者臨床癥狀緩解后，邀請病情恢復(fù)較好的病友與其進(jìn)行溝通，以提升其治療信心，并及時(shí)恢復(fù)社交能力。②家屬加強(qiáng)溝通：囑患者家屬多與患者進(jìn)行交流，注意聊天內(nèi)容應(yīng)積極向上，避免對患者造成精神刺激，在聊天的過程中改善患者與人交往的能力。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血?dú)庵笜?biāo)、住院時(shí)間 于住院當(dāng)天(干預(yù)前)、出院當(dāng)天(干預(yù)后)以血?dú)夥治鰞x[雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司，儀器型號為ABL90]檢測患者的血?dú)庵笜?biāo)，包括二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure，PaCO2)、pH、氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)。

1.4.2心理狀態(tài) 于干預(yù)前后以焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[8]、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[9]評價(jià)患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，分值均為0～100分，其中SAS總分<50分為無焦慮傾向，SDS總分<53分為無抑郁傾向，分值與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。SAS量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα為0.89，SDS量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα為0.87。

1.4.3不良反應(yīng) 記錄患者不良反應(yīng)情況，包括人機(jī)對抗、面部壓力性損傷、腹脹、窒息感、感染。

1.4.4護(hù)理滿意度 干預(yù)后采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(Newcastle satisfaction nursing scale，NSNS)調(diào)查患者的護(hù)理滿意度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分。分值19～95分，其中95分為非常滿意，76～94分為滿意，57～75分為一般滿意，38～56分為不滿意，19～37分為非常不滿意。將非常滿意與滿意計(jì)入總滿意度。NSNS量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα為0.92。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)兩組干預(yù)前PaCO2、pH、PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組PaO2、pH升高，PaCO2降低(P<0.05)；干預(yù)后，研究組PaO2、pH較常規(guī)組高，PaCO2較常規(guī)組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 住院時(shí)間研究組住院時(shí)間[(7.15±1.28)d]較常規(guī)組[(9.58±2.37)d]短(t=6.119，P<0.001)。

2.3 SAS、SDS評分兩組干預(yù)前SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分降低，研究組SAS、SDS評分低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較分)

2.4 不良反應(yīng)研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較(n，%)

2.5 護(hù)理滿意度研究組護(hù)理滿意度高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較(n，%)

3 討論

在行無創(chuàng)通氣時(shí)，患者因排斥、緊張等負(fù)性情緒易出現(xiàn)人機(jī)對抗等不良反應(yīng)，且由于部分患者未能掌握正確的呼吸、排痰方式，易增加腹脹、窒息感、感染等風(fēng)險(xiǎn)，而長期佩戴鼻面罩則易造成面部壓力性損傷，不利于病情的改善[10-11]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)注重并發(fā)癥發(fā)生后的護(hù)理工作，本研究通過采取協(xié)助患者排痰、口腔清潔、教授正確呼吸方式等多種并發(fā)癥預(yù)防措施，可有效降低上述并發(fā)癥發(fā)生率，還可改善因痰液阻塞造成的缺氧情況。此外，本研究通過定時(shí)調(diào)整患者體位，時(shí)刻保持其呼吸道通暢，相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)更能提升患者生理舒適度，增強(qiáng)其治療依從性，減少不耐受情況發(fā)生，從而提升治療效果。配合科學(xué)營養(yǎng)支持、呼吸功能鍛煉，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善患者呼吸功能，提升肺功能，從而有效縮短患者住院時(shí)間，與王玉英[12]研究結(jié)果一致。

由于無創(chuàng)通氣治療暫時(shí)限制了患者的語言、運(yùn)動功能，且其對治療過程充滿不確定感，因此上機(jī)治療期間易引發(fā)患者緊張、恐懼的負(fù)性情緒[13-14]。本研究在干預(yù)中通過采取時(shí)刻陪伴、肢體語言安慰、播放音樂等多種情感支持措施，可緩解患者內(nèi)心擔(dān)憂，增強(qiáng)其安全感，分散其注意力，從而有效放松患者身心，減輕心理、生理不適感。治療后患者由于突然脫離呼吸機(jī)，生理、心理均會存在一定程度的不適應(yīng)性，甚至對自身呼吸能力產(chǎn)生懷疑。于此時(shí)及時(shí)對患者進(jìn)行情感支持、肢體按摩且協(xié)助家屬支持，可促使其向家屬宣泄內(nèi)心真實(shí)想法，以及時(shí)糾正患者的不良情緒狀態(tài)。通過按摩刺激下丘腦產(chǎn)生能帶給患者愉悅感的組胺物質(zhì)，從而滿足患者生理、心理多個(gè)層面的情感需求，以幫助其充分放松身心，還可在護(hù)患溝通、接觸中增加患者對護(hù)理人員的信任感，從而提升護(hù)理滿意度。由于COPD并呼吸衰竭發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速，患者突然轉(zhuǎn)換身份，脫離家庭、社會，內(nèi)心易產(chǎn)生孤單、內(nèi)疚感。與常規(guī)護(hù)理比較，細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)主要關(guān)注患者的生理、心理需求，還注重提升患者的社會功能。于患者病情有所緩解時(shí)，及時(shí)加強(qiáng)其與病友、家屬間的溝通，可提升患者治療信心，減輕內(nèi)心孤獨(dú)感，還可在不斷溝通中提升其社會交往能力，幫助其重拾生活信心。因此，基于多元化護(hù)理需求的細(xì)節(jié)護(hù)理可改善患者的情緒狀態(tài)，提升護(hù)理滿意度，與胡媛媛等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于多元化護(hù)理需求的細(xì)節(jié)護(hù)理可提升COPD并呼吸衰竭患者的肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，還可減輕負(fù)性情緒，提升護(hù)理滿意度。