預(yù)防妊娠期糖尿病病人產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的研究進(jìn)展

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠中期或晚期開(kāi)始或首次診斷為葡萄糖耐受不良，不是既有的1型或2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)

。由于種族、診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查策略和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征的差異，GDM發(fā)病率因地區(qū)而異，GDM全球流行率為10.4%～25.0%

。GDM是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)增加母親及后代患病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)后代長(zhǎng)期影響包括兒童肥胖、腹部過(guò)度肥胖、代謝綜合征、高胰島素血癥、青少年血糖調(diào)節(jié)紊亂、高血壓、可能早發(fā)的心血管疾病等；對(duì)母親的長(zhǎng)期影響不僅有高血壓、血管功能障礙、非酒精性脂肪肝、血脂異常、慢性炎癥、慢性腎臟疾病，而且會(huì)增加母親產(chǎn)后患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)

。有研究顯示，有GDM病史的女性患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)比妊娠期間血糖正常的女性高近10倍

。2019年全球糖尿病患病率估計(jì)為9.3%(4.63億例)

，糖尿病從以往的少見(jiàn)病轉(zhuǎn)變成目前常見(jiàn)的一種流行病，需要對(duì)GDM病人進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，從而能夠預(yù)防產(chǎn)后T2DM的發(fā)生。本研究從GDM診斷、GDM發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)因素以及干預(yù)措施方面進(jìn)行了綜述。

1 GDM的診斷

目前國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇仍存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，世界衛(wèi)生組織正式承認(rèn)國(guó)際糖尿病和妊娠研究小組協(xié)會(huì)(the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group,IADPSG)確定的標(biāo)準(zhǔn)

，即在懷孕24～28周或在懷孕過(guò)程中的任何其他時(shí)間行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，即被測(cè)試者先在清晨空腹靜脈采血測(cè)定血糖濃度，之后(5 min內(nèi))一次性服用75 g無(wú)水葡萄糖，服糖后的1 h、2 h各測(cè)血糖1次。符合以下任何1項(xiàng)或1項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為GDM，即空腹血糖≥5.1 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.5 mmol/L。2021年糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)在糖尿病分類和診斷中提出，糖尿病的診斷有2種方法，可采用其中的任何一種

。第1種是“一步法”：口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)；第2種是對(duì)之前未診斷為糖尿病的婦女在妊娠24～28周進(jìn)行50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，即口服50 g葡萄糖后1 h取靜脈血測(cè)定血糖，無(wú)需禁食，如果1 h后測(cè)量的血糖水平≥7.2 mmol/L，則需要進(jìn)行空腹口服100 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，先靜脈采血測(cè)量空腹血糖，服用100 g無(wú)水葡萄糖，測(cè)量1 h、2 h、3 h的血糖。符合以下任何2項(xiàng)或2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為GDM，空腹血糖≥5.3 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.6 mmol/L，3 h血糖≥7.8 mmol/L。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組于2014年8月修訂GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

，推薦我國(guó)GDM診斷采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，即在孕24～28周接受口服75 g葡萄糖2 h葡萄糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)。

研究結(jié)果顯示，在不添加NP、只添加MT處理下，水稻幼苗葉片Y(Ⅱ)、ETR和葉綠素含量顯著提高，比對(duì)照分別提高了1.1倍、1.2倍和1.1倍(圖3：A，C，F(xiàn))， 而qN和NPQ則顯著降低，分別比對(duì)照下降了20.2% 和30.6%(圖3：D ～ E)；qP與對(duì)照相比無(wú)顯著差異(圖 3：B)。與單一添加NP處理相比，NP + MT復(fù)合處理使水稻幼苗葉片的Y(Ⅱ)、qP、ETR、葉綠素含量分別提高了1.3倍、1.2倍、1.2倍、1.3倍(圖3：A ～ C，F(xiàn))，而qN和NPQ則分別降低了13.6%和38.5%(圖3：D ～ E)。

2 GDM婦女發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)因素

2.1 種族/民族

Xiang等

發(fā)現(xiàn)黑人女性患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非西班牙裔白人女性(

=0.032)。Bower等

在2007年—2016年通過(guò)對(duì)765例有GDM病史的女性進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)非西班牙裔黑人女性患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比非西班牙裔白人女性高63%，而西班牙裔女性和“其他”種族/族裔女性患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是非西班牙裔白人女性的2倍多。Rayanagoudar等

對(duì)95 750例GDM病人進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析，最終得出非白人種族與未來(lái)患T2DM有關(guān)(RR=1.49)。因此，不同種族的GDM病人發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)不一樣，對(duì)于有GDM的非白人種族更應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防T2DM的意識(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后篩查。

2.2 糖尿病家族史

中國(guó)基金業(yè)協(xié)會(huì)消息，截至11月12日，共有11家證券公司設(shè)立的11只證券行業(yè)支持民企發(fā)展系列資產(chǎn)管理計(jì)劃在中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)完成備案，成立規(guī)?？傆?jì)228．21億元。中國(guó)基金業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，11月2日以來(lái)，協(xié)會(huì)對(duì)符合條件和備案標(biāo)準(zhǔn)的資產(chǎn)管理計(jì)劃實(shí)行備案綠色通道，于1個(gè)工作日內(nèi)完成備案，切實(shí)支持證券行業(yè)以實(shí)際行動(dòng)紓解上市公司股票質(zhì)押風(fēng)險(xiǎn)，支持民營(yíng)企業(yè)發(fā)展。

國(guó)外研究表明有糖尿病家族史會(huì)增加以后患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.7)

。Casagrande等

在2007年—2014年對(duì)美國(guó)GDM病人繼發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有糖尿病家族史的病人是診斷為糖尿病的危險(xiǎn)因素(OR=3.83)。國(guó)內(nèi)學(xué)者解素梅

通過(guò)研究得出有糖尿病家族史是GDM病人產(chǎn)后口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果異常的影響因素(

<0.05)。陳青紅等

通過(guò)調(diào)查2019年1月—2020年1月收治的200例GDM病人，通過(guò)比較分析相關(guān)指標(biāo)，得出有糖尿病家族史GDM病人是產(chǎn)后6～12周糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.968，

=0.030)。因此，有糖尿病家族史的孕婦應(yīng)盡早做血糖篩查，預(yù)防GDM和T2DM的發(fā)生。

2.3 孕期糖代謝紊亂

目前衡量肥胖的指標(biāo)多使用體質(zhì)指數(shù)(BMI)，按照我國(guó)BMI成人參考標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24 kg/m

定義為超重，BMI≥28 kg/m

定義為肥胖；國(guó)際成人標(biāo)準(zhǔn)為：BMI<25 kg/m

定義為體重正常，BMI為25～30 kg/m

定義為超重，BMI≥30 kg/m

定義為肥胖。Bao等

納入了1991年—2001年患有GDM的1 695例病人，并一直隨訪到2009年，直至問(wèn)卷收回，證實(shí)了BMI每增加1 kg/m

，患T2DM風(fēng)險(xiǎn)比增加1.16，體重每增加5 kg，則T2DM的風(fēng)險(xiǎn)增加27%，與BMI<25 kg/m

且體重增長(zhǎng)<5 kg的GDM病人相比，BMI≥30 kg/m

且體重增加≥5 kg的GDM病人，患T2DM風(fēng)險(xiǎn)比為43.19，得出了GDM病人產(chǎn)后體重增加與患T2DM呈正相關(guān)。有一項(xiàng)調(diào)查關(guān)于美國(guó)GDM病人繼發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，BMI為25～30 kg/m

的病人隨后發(fā)生糖尿病優(yōu)勢(shì)比為1.66，BMI≥30 kg/m

的病人隨后發(fā)生糖尿病優(yōu)勢(shì)比為4.75，GDM的病人產(chǎn)后超重或肥胖，之后患T2DM風(fēng)險(xiǎn)越高

。Mao等

在我國(guó)湖南西部和東部的2所縣級(jí)醫(yī)院共招募了425例有GDM病史的女性，通過(guò)收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的一般資料、產(chǎn)后相關(guān)行為(體育活動(dòng)和飲食攝入)自我報(bào)告數(shù)據(jù)，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、體重、身高及腰圍。在中至高強(qiáng)度體力活動(dòng)(MVPA)和BMI的聯(lián)合效應(yīng)分析中，發(fā)現(xiàn)與正常體重和有足夠MVPA的女性比較，MVPA不足的肥胖女性發(fā)生糖耐量異常的優(yōu)勢(shì)比為4.49(

<0.05)。GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后仍然保留懷孕期間增加的體重是發(fā)生T2DM的重要危險(xiǎn)因素

。因此，為了避免發(fā)生T2DM，GDM的病人應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后的體重管理。

2.4 再次妊娠

生活方式干預(yù)內(nèi)容主要包括運(yùn)動(dòng)和飲食干預(yù)，運(yùn)動(dòng)和飲食干預(yù)是預(yù)防或延緩T2DM的基礎(chǔ)。Pérez-Ferre等

為了探究生活干預(yù)對(duì)有GDM病史的女性血糖紊亂(空腹血糖受損，葡萄糖耐量受損或T2DM)的預(yù)防效果，將260例有GDM病史且產(chǎn)后6～12周空腹血糖正常的孕產(chǎn)婦被隨機(jī)分為2組:干預(yù)組130例接受地中海生活方式干預(yù)，包括營(yíng)養(yǎng)教育項(xiàng)目和體育活動(dòng)，對(duì)照組130例進(jìn)行常規(guī)隨訪3年。干預(yù)組在3年隨訪期結(jié)束時(shí)發(fā)生糖代謝紊亂的女性為42.8%，而對(duì)照組為56.75%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，由此證實(shí)生活方式干預(yù)對(duì)有GDM病史的女性血糖紊亂的預(yù)防是有效的。一篇系統(tǒng)綜述回顧了12篇文獻(xiàn)，是通過(guò)分析不同產(chǎn)后生活方式干預(yù)預(yù)防GDM病人發(fā)生T2DM的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出了干預(yù)組年平均T2DM發(fā)生率(6.0%)低于對(duì)照組(9.3%)

。一項(xiàng)Meta分析得出在產(chǎn)后3年內(nèi)實(shí)施生活方式干預(yù)使有GDM病史的病人產(chǎn)后患糖尿病的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)降低了43%

。因此，對(duì)于有GDM的病人在產(chǎn)后期應(yīng)盡早進(jìn)行生活方式干預(yù)，預(yù)防T2DM發(fā)生。

2.5 超重/肥胖

國(guó)外南非開(kāi)普敦的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)高血糖的病人，孕期使用胰島素發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)較高[OR=25.8，95%CI(3.9，171.4)，

=0.001]，孕期口服降糖治療發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)也較高[OR=4.1，95%CI(1.3，12.9)，

=0.018]，孕期空腹血糖升高[OR=2.7，95%CI(1.5，4.8)，

=0.001)]和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h的血糖值升高是發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)因素[OR=4.3，95%CI(2.4，7.7)，

<0.001]

。一項(xiàng)基于社區(qū)的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有接受胰島素治療的斯里蘭卡產(chǎn)婦相比，懷孕期間接受胰島素治療會(huì)使10年內(nèi)患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍

。

2.6 其他

患有GDM的高齡產(chǎn)婦與未來(lái)患T2DM風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)(RR=1.20)

；GDM病人有多囊卵巢綜合征與糖尿病相關(guān)[HR=1.52，95%CI(1.27，1.82)]。在非妊娠期糖尿病的病人中，多囊卵巢綜合征和糖尿病之間沒(méi)有確鑿的相關(guān)性[HR=0.94，95%CI(0.39，2.27)]

。因此，有多囊卵巢綜合征的GDM病人在產(chǎn)后要進(jìn)行血糖篩查，采取相應(yīng)干預(yù)措施預(yù)防T2DM。持續(xù)的產(chǎn)后糖代謝紊亂與較低的母親教育水平有關(guān)，教育水平為小學(xué)和初中的母親持續(xù)產(chǎn)后糖代謝紊亂的概率更高，其中小學(xué)和初中水平概率分別為[OR=2.37，95%CI(1.69，3.32)，

<0.001]和[OR=1.39，95%CI(1.09，1.76)，

=0.008]

。

為了調(diào)查妊娠合并GDM后實(shí)施的生活方式干預(yù)計(jì)劃在延緩或預(yù)防T2DM發(fā)生方面的有效性，國(guó)外學(xué)者做了一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方案來(lái)探討這一問(wèn)題。其中關(guān)于預(yù)防GDM的飲食指導(dǎo)是提倡健康飲食，強(qiáng)調(diào)避免超加工食品，限制油類、糖類和加工肉類的攝入量，增加保持天然狀態(tài)的食物，經(jīng)常攝入水和乳制品，喝咖啡和茶時(shí)不加糖或甜味劑

。天津市GDM預(yù)防計(jì)劃中一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，將1 180例GDM病人隨機(jī)分為干預(yù)組(

=586)和對(duì)照組(

=594)，分別接受為期4年的生活方式干預(yù)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理

。干預(yù)組的飲食方案為超重或肥胖者(干預(yù)前BMI≥24 kg/m

)通過(guò)減少日常飲食能量攝入的10%達(dá)到減重5%～10%；而對(duì)于體重正常者(干預(yù)前BMI<24 kg/m

)，建議保持當(dāng)前體重。膳食脂肪供熱比(脂肪供熱占總能量攝入的比例)低于30%；膳食碳水化合物供熱比(碳水化合物供熱占總能量攝入的比例)在55%～65%；每天攝入膳食纖維20～30 g。營(yíng)養(yǎng)師還會(huì)根據(jù)干預(yù)前每例研究對(duì)象的體重、母乳喂養(yǎng)情況、體力活動(dòng)情況以及膳食和營(yíng)養(yǎng)攝入情況，為每例研究對(duì)象制定出如何調(diào)整飲食的建議。通過(guò)干預(yù)試驗(yàn)，GDM病人在生活方式干預(yù)后1年得到體重減輕的結(jié)果。干預(yù)組體重平均減輕0.82 kg(占初始體重的1.12%)，而對(duì)照組體重平均減輕0.09 kg(占初始重量的0.03%)。與對(duì)照組相比，干預(yù)組腰圍下降(1.76 cm與0.73 cm，

=0.003)、體脂率下降(0.50%與0.05%，

=0.001)。在GDM病人產(chǎn)后進(jìn)行飲食上的生活干預(yù)，使其體重減輕，從而預(yù)防T2DM。

3 GDM病人產(chǎn)后預(yù)防T2DM干預(yù)措施

在GDM發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)因素中，有些是無(wú)法控制的，如種族/民族、糖尿病家族史、孕期血糖等，但是再次妊娠、超重肥胖等則可以采取干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)。

3.1 生活方式干預(yù)

再次妊娠是GDM發(fā)生T2DM的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，有GDM的產(chǎn)婦，胎次增加與患T2DM相關(guān)[RR=1.23，95%CI(1.01，1.50)]

。McIntyre等

發(fā)現(xiàn)GDM病人產(chǎn)后體重與胎次增加聯(lián)系一起，會(huì)增加患T2DM風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是胰島素抵抗進(jìn)一步發(fā)展和β細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化。而Fueessl等

認(rèn)為，再次妊娠對(duì)既往GDM病人的糖代謝無(wú)有害影響，既往有GDM的女性再次妊娠為干預(yù)組，既往有GDM的女性沒(méi)有再次妊娠為對(duì)照組，比較干預(yù)組與對(duì)照組的口服葡萄糖耐量的葡萄糖曲線下面積，兩者之間沒(méi)有顯著差異(

=0.21)。

3.1.2 飲食干預(yù)

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，研究人員對(duì)4 554例GDM病人進(jìn)行隨訪，分別于1991年、1997年、2001年和2005年對(duì)GDM病人體育活動(dòng)、看電視和其他久坐行為與發(fā)生T2DM的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)總體力活動(dòng)每增加5個(gè)代謝當(dāng)量小時(shí)(MET-h/wk)，相當(dāng)于每周進(jìn)行100 min中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)降低9%；與保持總體力活動(dòng)水平的女性相比，每周總體力活動(dòng)水平增加7.5 MET-h/wk或更多，相當(dāng)于每周進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)降低47%。每周看電視時(shí)間為0～5 h、6～10 h、11～20 h和20 h以上與患T2DM的OR值分別為1.00，1.28，1.41，1.77；因此，長(zhǎng)時(shí)間看電視患T2DM風(fēng)險(xiǎn)更高

。李衛(wèi)芹

通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討生活方式干預(yù)能否預(yù)防或延遲我國(guó)GDM病人產(chǎn)后發(fā)生T2DM，按隨機(jī)分配原則將1 180例GDM產(chǎn)病人分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組實(shí)施生活方式干預(yù)措施，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為1年。干預(yù)組運(yùn)動(dòng)方案是每周7 d，平均每天中高強(qiáng)度體力活動(dòng)至少30 min。根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)，在最初的4個(gè)星期中，體育鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)長(zhǎng)逐步增加。建議在第1周時(shí)，每例研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每天至少15 min；至第4周時(shí)，逐漸增加至每天至少30 min。之后在整個(gè)試驗(yàn)期間保持不變。具體可以在上下班途中進(jìn)行適度的體育活動(dòng)(步行或自行車)或者利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行中等強(qiáng)度以上的體育運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)1年生活干預(yù)，干預(yù)組和對(duì)照組空腹胰島素有變化，干預(yù)組為-0.10 mmol/L，對(duì)照組為0.66 mmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.011)。按照BMI分層后，在干預(yù)前BMI<24 kg/m

人群中，干預(yù)組具有GDM病史的女性的2 h血糖的改變值為-0.16 mmol/L，對(duì)照組為0.08 mmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.044)。在干預(yù)前BMI≥24 kg/m

人群中，干預(yù)組和對(duì)照組在空腹胰島素發(fā)生變化，分別為-0.66 mmol/L與0.68 mmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.020)，干預(yù)組中有GDM病史的女性血糖、胰島素均降低了。2021年糖尿病的醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)中的關(guān)于T2DM的預(yù)防或延遲的指南提到：每周應(yīng)至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)(如快步走)

。亞太地區(qū)關(guān)于孕期和產(chǎn)后體力活動(dòng)和鍛煉的共識(shí)中也提到了上述的每周至少應(yīng)進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)應(yīng)結(jié)合各種有氧和阻力訓(xùn)練活動(dòng)，以獲得更大的效益

。中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)包括快步行走、游泳、靜止自行車、低沖擊性有氧運(yùn)動(dòng)、慢跑、改良瑜伽和改良普拉提。阻力訓(xùn)練活動(dòng)包括下蹲、弓步和俯臥撐等體重練習(xí)，輕啞鈴/重量練習(xí)和阻力帶練習(xí)。

3.1.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

Bao等

為了探討低碳水化合物飲食與GDM病人發(fā)生T2DM風(fēng)險(xiǎn)，1991年—2011年，共4 502例GDM病人參與這項(xiàng)活動(dòng)。低碳水化合物膳食模式下高蛋白質(zhì)和脂肪攝入量來(lái)自植物食品與T2DM風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)(

=0.5)，反之低碳水化合物膳食模式下高蛋白質(zhì)和脂肪攝入主要來(lái)自動(dòng)物食物與T2DM風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性高(

=0.004)。因此，選擇低碳水化合物飲食時(shí)蛋白質(zhì)和脂肪的攝入最好是來(lái)自植物食品的。

是以詞序回環(huán)往復(fù)的語(yǔ)言形式揭示事物或事理間特殊關(guān)系的修辭方法。其特點(diǎn)是語(yǔ)句整齊勻稱，語(yǔ)意精辟警策，揭示事物的辯證關(guān)系。例如：

慈王村特色產(chǎn)業(yè)扶貧模式作為臨夏市扶貧開(kāi)發(fā)工作中的重中之重，在各個(gè)方面效應(yīng)顯著。可以預(yù)測(cè)的是，特色產(chǎn)業(yè)扶貧模式的發(fā)展也將在以后甘肅省其他貧困縣扶貧開(kāi)發(fā)中發(fā)揮其應(yīng)有的成效。但是特色產(chǎn)業(yè)扶貧模式的發(fā)展，一定要著力于區(qū)域優(yōu)勢(shì)資源、符合當(dāng)?shù)卮迩椋亲非竺つ孔非蟾L(fēng)。

3.2 藥物療法

一項(xiàng)研究二甲雙胍藥物干預(yù)對(duì)有GDM病史女性影響的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有GDM病史的女性二甲雙胍可以減少40%的糖尿病進(jìn)展

。一項(xiàng)為期15年關(guān)于二甲雙胍在糖尿病預(yù)防作用的研究，將糖尿病高危人群隨機(jī)分配為2組，一組1 082例，給予蒙面安慰劑；另一組1 073例，給予二甲雙胍850 mg，每天2次，得出二甲雙胍對(duì)既往有GDM病史的女性發(fā)生糖尿病的影響大(HR=0.59)，二甲雙胍可在15年內(nèi)減少高危人群糖尿病的發(fā)生

。2021年糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)也提到有GDM病史的女性如果有糖尿病前期，應(yīng)接受生活干預(yù)/二甲雙胍預(yù)防糖尿病

。

2.依規(guī)處理國(guó)際稅收協(xié)定與國(guó)內(nèi)稅法的對(duì)接關(guān)系。雙邊或多邊稅收協(xié)定屬于國(guó)際法的范疇。雙邊稅收協(xié)定是由締約國(guó)雙方政府談判后達(dá)成的，經(jīng)過(guò)各自國(guó)家的立法程序后生效的，因此對(duì)于締約國(guó)政府具有法律上的約束力。

3.3 母乳喂養(yǎng)

2021年糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提到母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒的好處是可以直接獲得營(yíng)養(yǎng)和免疫力，支持所有孕產(chǎn)婦，包括糖尿病病人應(yīng)嘗試母乳喂養(yǎng)

。Gunderson等

從2008年—2011年對(duì)1 035例GDM病人進(jìn)行研究，探討母乳喂養(yǎng)與T2DM發(fā)生率的關(guān)系，得出了以配方奶為主或混合喂養(yǎng)、以母乳為主、純母乳喂養(yǎng)的HR分別為0.64，0.54，0.46。Ley等

對(duì)4 372例有GDM病史的女性進(jìn)行了為期25年的T2DM發(fā)病監(jiān)測(cè)，研究哺乳時(shí)間與T2DM的發(fā)生之間的關(guān)系，哺乳期為6個(gè)月、7～12個(gè)月、13～24個(gè)月、>24個(gè)月與發(fā)生T2DM的HR分別為1.05，0.91，0.85，0.73，哺乳期越長(zhǎng)，患T2DM風(fēng)險(xiǎn)較低。其他研究

的結(jié)果也證實(shí)了Ley等

的結(jié)論。GDM病人在嬰兒出生后0～6個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)，添加輔食后也應(yīng)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時(shí)間甚達(dá)24個(gè)月以上可以更有效地預(yù)防T2DM。

3.4 產(chǎn)后篩查

Kim等

證實(shí)了GDM的病人T2DM的累積發(fā)病率在分娩后5年內(nèi)顯著增加，10年后趨于平穩(wěn)。Song等

通過(guò)Meta分析探討有GDM病史的病人在不同時(shí)間患糖尿病的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，納入了30項(xiàng)隊(duì)列研究，共2 626 905例孕婦，證實(shí)了患GDM分娩后<3年、3～6年和7～10年患糖尿病的OR分別為5.37，16.55，8.30。既往有GDM的女性患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，病人在GDM后的3～6年風(fēng)險(xiǎn)最高。因此，及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后篩查，發(fā)現(xiàn)高危人群盡早進(jìn)行干預(yù)。2021年糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提出產(chǎn)后篩查建議在產(chǎn)后4～12周進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，結(jié)果正常之后也應(yīng)該在產(chǎn)后每1～3年進(jìn)行1次血糖檢查

。一項(xiàng)試驗(yàn)探討產(chǎn)后口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)監(jiān)測(cè)及行為干預(yù)對(duì)預(yù)防GDM產(chǎn)婦患T2DM的關(guān)系，觀察組給予產(chǎn)后口服葡萄糖耐量試驗(yàn)監(jiān)測(cè)以及行為干預(yù)，對(duì)照組僅常規(guī)隨訪

。觀察組產(chǎn)后1年T2DM、糖耐量減低/空腹血糖受損比例分別為12.50%和21.43%，明顯低于對(duì)照組(

<0.05)，表明產(chǎn)后口服葡萄糖耐量試驗(yàn)監(jiān)測(cè)及行為干預(yù)可有效預(yù)防GDM產(chǎn)婦發(fā)生T2DM。多位研究人員對(duì)在密蘇里州聯(lián)邦合格健康中心接受治療的1 078例GDM病人進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，只有9.7%的女性在12周時(shí)進(jìn)行了產(chǎn)后篩查，20.8%的女性在18個(gè)月時(shí)進(jìn)行了篩查，產(chǎn)后篩查率低

。由于產(chǎn)后篩查率低，在平時(shí)工作中要做好GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后健康宣教，讓其意識(shí)到產(chǎn)后篩查重要性，在產(chǎn)后4～12周進(jìn)行口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，GDM女性在產(chǎn)后也應(yīng)每1～3年進(jìn)行1次血糖檢查。

3.5 其他

2021年糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提到GDM病人應(yīng)計(jì)劃生育，并應(yīng)采用正確避孕方式，做好有效的孕前咨詢，以降低先天性畸形、子癇前期、巨大兒和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

。建議在懷孕前監(jiān)測(cè)血糖濃度以確保最佳狀態(tài)

。醫(yī)務(wù)工作者在工作中應(yīng)加強(qiáng)GDM病人對(duì)計(jì)劃生育的認(rèn)識(shí)，做好產(chǎn)后的健康宣教，血糖未控制好時(shí)應(yīng)指導(dǎo)其采取正確的避孕方式。

繼代培養(yǎng)過(guò)程中2.0 mg/L 6-BA和0.10 mg/L NAA組合培養(yǎng)基上長(zhǎng)出了根，對(duì)組培苗馴化，將其移栽到自然環(huán)境中，有1株和其他香龍血樹(shù)明顯不一樣，在葉片上出現(xiàn)了金邊(圖5a)，而野生型植株葉色表現(xiàn)全綠(圖5b)，可能是體細(xì)胞變異，使香龍血樹(shù)表現(xiàn)型出現(xiàn)了差異，雖然市場(chǎng)上已經(jīng)有金邊香龍血樹(shù)，但該研究中的金色葉緣變異和現(xiàn)有的金邊性狀還存在很大差異，可能是一種新的變異類型。這種變異產(chǎn)生的原因是否屬于可遺傳的變異，以及后代能否100%保持這種變異還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

GDM病人是發(fā)生T2DM的高危因素，應(yīng)該把GDM病人作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，GDM病人在產(chǎn)后要盡早地進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防T2DM發(fā)生。在GDM病人健康宣教中要融入預(yù)防T2DM的干預(yù)措施，給予產(chǎn)婦正確的知識(shí)指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后篩查的重要性，讓產(chǎn)婦重視自身情況。對(duì)于預(yù)防和延緩T2DM的相關(guān)措施，如飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，應(yīng)多學(xué)科共同合作，對(duì)GDM病人提出個(gè)體化的方案，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范化的產(chǎn)后生活干預(yù)系統(tǒng)，更有效地預(yù)防T2DM。通過(guò)健康宣教的方式告知GDM婦女預(yù)防T2DM的相關(guān)措施，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)或通過(guò)發(fā)短信提醒的形式通知GDM產(chǎn)婦要進(jìn)行產(chǎn)后篩查，加強(qiáng)對(duì)GDM產(chǎn)婦的隨訪，了解產(chǎn)婦實(shí)行產(chǎn)后健康生活方式依從性；若依從性低，要探究其影響因素，從而能更好地指導(dǎo)和提高產(chǎn)婦健康生活方式依從性。對(duì)于GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)后管理設(shè)立一個(gè)GDM的產(chǎn)后管理平臺(tái)，建議產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、社區(qū)等進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，建立完善轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，加強(qiáng)與社區(qū)機(jī)構(gòu)聯(lián)系。

[1] ASSOCIATION A D.2.Classification and diagnosis of diabetes:standards of medical care in diabetes-2021[J].Diabetes Care,2021,44(Suppl 1):S15-S33.

[2] HE J,CHEN X L,WANG Y C,

The experiences of pregnant women with gestational diabetes mellitus:a systematic review of qualitative evidence[J].Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders,2021,22(4):777-787.

[3] SARAVANAN P,Diaetes in Pregnancy Working Group,Maternal Medine Clinical Study Group,

Gestational diabetes:opportunities for improving maternal and child health[J].The Lancet Diabetes & Endocrinology,2020,8(9):793-800.

[4] VOUNZOULAKI E,KHUNTI K,ABNER S C,

Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes:systematic review and Meta-analysis[J].BMJ(Clinical Research Ed),2020,369:m1361.

[5] SAEEDI P,PETERSOHN I,SALPEA P,

Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045:results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas,9th edition[J].Diabetes Research and Clinical Practice,2019,157:107843.

[6] SILVA-ZOLEZZI I,SAMUEL T M,SPIELDENNER J.Maternal nutrition:opportunities in the prevention of gestational diabetes[J].Nutr Rev,2017,75(suppl 1):32-50.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-569.

[8] XIANG A H,LI B H,BLACK M H,

Racial and ethnic disparities in diabetes risk after gestational diabetes mellitus[J].Diabetologia,2011,54(12):3016-3021.

[9] BOWER J K,BUTLER B N,BOSE-BRILL S,

Racial/ethnic differences in diabetes screening and hyperglycemia among US women after gestational diabetes[J].Preventing Chronic Disease,2019,16:E145.

[10] RAYANAGOUDAR G,HASHI A A,ZAMORA J,

Quantification of the type 2 diabetes risk in women with gestational diabetes:a systematic review and Meta-analysis of 95,750 women[J].Diabetologia,2016,59(7):1403-1411.

[11] CASAGRANDE S S,LINDER B,COWIE C C.Prevalence of gestational diabetes and subsequent type 2 diabetes among US women[J].Diabetes Research and Clinical Practice,2018,141:200-208.

[12] 解素梅.孕前體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病家族史與妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后OGTT試驗(yàn)異常的關(guān)聯(lián)性分析[J].實(shí)用糖尿病雜志,2020,16(6):133-134.

[13] 陳青紅,楊琳琳.妊娠糖尿病患者產(chǎn)后6～12周糖代謝轉(zhuǎn)歸及相關(guān)因素探討[J].中華全科醫(yī)學(xué),2021,19(3):425-427.

[14] CHIVESE T,NORRIS S A,LEVITT N S.Progression to type 2 diabetes mellitus and associated risk factors after hyperglycemia first detected in pregnancy:a cross-sectional study in Cape Town,South Africa[J].PLoS Medicine,2019,16(9):e1002865.

[15] HERATH H,HERATH R,WICKREMASINGHE R.Gestational diabetes mellitus and risk of type 2 diabetes 10 years after the index pregnancy in Sri Lankan women--a community based retrospective cohort study[J].PLoS One,2017,12(6):e0179647.

[16] MCINTYRE H D,CATALANO P,ZHANG C L,

Gestational diabetes mellitus[J].Nature Reviews Disease Primers,2019,5(1):47.

[17] FUEESSL L U,ROTTENKOLBER M,GAR C,

No deleterious effect of an additional pregnancy on glucose metabolism in women with previous gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Research and Clinical Practice,2021,171:108543.

[18] BAO W,YEUNG E,TOBIAS D K,

Long-term risk of type 2 diabetes mellitus in relation to BMI and weight change among women with a history of gestational diabetes mellitus:a prospective cohort study[J].Diabetologia,2015,58(6):1212-1219.

[19] MAO P,JIANG S,GUO J,

Do obesity and low levels of physical activity increase the risk for developing type 2 diabetes mellitus among women with prior gestational diabetes in rural China? [J].Research in Nursing & Health,2020,43(4):387-395.

[20] BOND R,PACE R,RAHME E,

Diabetes risk in women with gestational diabetes mellitus and a history of polycystic ovary syndrome:a retrospective cohort study[J].Diabetic Medicine:a Journal of the British Diabetic Association,2017,34(12):1684-1695.

[21] GANTE I,FERREIRA A C,PESTANA G,

Maternal educational level and the risk of persistent post-partum glucose metabolism disorders in women with gestational diabetes mellitus[J].Acta Diabetologica,2018,55(3):243-251.

[23] GUO J,CHEN J L,WHITTEMORE R,

Postpartum lifestyle interventions to prevent type 2 diabetes among women with history of gestational diabetes:a systematic review of randomized clinical trials[J].Journal of Women′s Health(2002),2016,25(1):38-49.

[24] LI N H,YANG Y Z,CUI D Y,

Effects of lifestyle intervention on long-term risk of diabetes in women with prior gestational diabetes:a systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials[J].Obesity Reviews:an Official Journal of the International Association for the Study of Obesity,2021,22(1):e13122.

[25] BAO W,TOBIAS D K,BOWERS K,

Physical activity and sedentary behaviors associated with risk of progression from gestational diabetes mellitus to type 2 diabetes mellitus:a prospective cohort study[J].JAMA Internal Medicine,2014,174(7):1047-1055.

[26] 李衛(wèi)芹.基于遺傳評(píng)估的有妊娠期糖尿病史女性的產(chǎn)后生活方式干預(yù)研究[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2020.

[27] ASSOCIATION A D.3.prevention or delay of type 2 diabetes:Standards of medical care in diabetes-2021[J].Diabetes Care,2021,44(Suppl 1):S34-S39.

[28] LEE R,THAIN S,TAN L K,

Asia-Pacific consensus on physical activity and exercise in pregnancy and the postpartum period[J].BMJ Open Sport & Exercise Medicine,2021,7(2):e000967.

[29] BAO W,LI S S,CHAVARRO J E,

Low carbohydrate-diet scores and long-term risk of type 2 diabetes among women with a history of gestational diabetes mellitus:a prospective cohort study[J].Diabetes Care,2016,39(1):43-49.

[30] SCHMIDT M I,DUNCAN B B,CASTILHOS C,

Lifestyle intervention for diabetes prevention after pregnancy(LINDA-Brasil):study protocol for a multicenter randomized controlled trial[J].BMC Pregnancy and Childbirth,2016,16:68.

[31] LIU H K,WANG L S,ZHANG S,

One-year weight losses in the Tianjin gestational diabetes mellitus prevention programme:a randomized clinical trial[J].Diabetes,Obesity & Metabolism,2018,20(5):1246-1255.

[32] ARODA V R,CHRISTOPHI C A,EDELSTEIN S L,

The effect of lifestyle intervention and metformin on preventing or delaying diabetes among women with and without gestational diabetes:the diabetes prevention program outcomes study 10-year follow-up[J].The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,2015,100(4):1646-1653.

[33] GROUP D P P R.Long-term effects of metformin on diabetes prevention:identification of subgroups that benefited most in the diabetes prevention program and diabetes prevention program outcomes study[J].Diabetes Care,2019,42(4):601-608.

[34] American Diabetes Association.14.Management of diabetes in pregnancy:standards of medical care in diabetes-2021[J].Diabetes Care,2021,44(Suppl 1):S200-S210.

[35] GUNDERSON E P,HURSTON S R,NING X,

Lactation and progression to type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes mellitus:a prospective cohort study[J].Annals of Internal Medicine,2015,163(12):889-898.

[36] LEY S H,CHAVARRO J E,LI M Y,

Lactation duration and long-term risk for incident type 2 diabetes in women with a history of gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2020,43(4):793-798.

[38] GUNDERSON E P,LEWIS C E,LIN Y,

Lactation duration and progression to diabetes in women across the childbearing years:the 30-year CARDIA study[J].JAMA Internal Medicine,2018,178(3):328-337.

[39] KIM C,NEWTON K M,KNOPP R H.Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes:a systematic review[J].Diabetes Care,2002,25(10):1862-1868.

[40] SONG C,LYU Y,LI C,

Long-term risk of diabetes in women at varying durations after gestational diabetes:a systematic review and Meta-analysis with more than 2 million women[J].Obesity Reviews:an Official Journal of the International Association for the Study of Obesity,2018,19(3):421-429.

[41] 陳鈺儀,鄧美蓮,鄧燕紅.產(chǎn)后葡萄糖耐量試驗(yàn)監(jiān)測(cè)及行為干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦患2型糖尿病的預(yù)防效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2019,35(16):2615-2618.

[42] HERRICK C J,KELLER M R,TROLARD A M,

Factors associated with postpartum diabetes screening in women with gestational diabetes and Medicaid during pregnancy[J].American Journal of Preventive Medicine,2021,60(2):222-231.

[43] ANASTASIOU E,FARMAKIDIS G,GEREDE A,

Clinical practice guidelines on diabetes mellitus and pregnancy:Ι.Pre-existing type 1 and type 2 diabetes mellitus[J].Hormones,2020,19(4):593-600.