經(jīng)鼻胃鏡聯(lián)合超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸管的應(yīng)用效果

全腸內(nèi)營養(yǎng)(exclusive enteral nutrition,EEN)是對存在胃腸功能障礙的病人實施營養(yǎng)支持治療的首選方式

，與腸外營養(yǎng)相比，在獲得相似的營養(yǎng)支持效果的同時，腸內(nèi)營養(yǎng)在降低費用、減少并發(fā)癥的發(fā)生等方面更具優(yōu)勢

，同時還有利于維護腸道黏膜屏障和免疫功能。臨床上實施EEN的方法，最常用的是經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下放置鼻腸管

。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超細(xì)胃鏡——鼻胃鏡由于病人的良好體驗得到廣泛應(yīng)用。在采用經(jīng)口聯(lián)合異物鉗放置鼻腸管的基礎(chǔ)上，本研究采用經(jīng)鼻胃鏡聯(lián)合超滑導(dǎo)絲的方法為需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人放置鼻腸管，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年8月于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院需放置鼻腸管行EEN的53例病人為研究對象。53例病人中，15例為消化道腫瘤術(shù)后伴營養(yǎng)不良，7例為食管癌術(shù)后吻合口瘺，7例懷疑食管異物穿孔，5例為急性胰腺炎，3例為重癥肺炎，3例為食管腫瘤術(shù)后吻合口狹窄，2例為胃腫瘤術(shù)后狹窄，2例為賁門腫瘤術(shù)后吻合口狹窄，2例為十二指腸狹窄，2例為腦梗死，2例為賁門失弛緩癥，1例為吉蘭-巴雷綜合征合并中樞損傷，1例為克羅恩病，1例為腦挫裂傷伴急性呼吸窘迫綜合征。將經(jīng)口胃鏡聯(lián)合異物鉗放置鼻腸管的病人列為對照組(31例)，其中男25例，女6例，年齡27～89(65.5±14.8)歲；經(jīng)鼻胃鏡聯(lián)合超滑導(dǎo)絲方法放置鼻腸管的病人為試驗組(22例)，其中男17例，女5例，年齡28～84(63.5±14.1)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。

在臨床中,急性顱腦損傷診斷難度較大,在診斷的過程中應(yīng)加強對以下三點的注意[2],其一,在分析顱骨骨折成像時,應(yīng)加強對顱骨斷裂程度的辨別。與此同時,區(qū)分間接征象。其二,在診斷硬膜下血腫和硬膜外血腫的過程中,同硬膜下血腫相比,硬膜外血腫范圍相對較小,在影像資料顯示過程中,通常形狀為梭形,而且不在顱骨分析之間跨越,通常情況下,同骨折合并在一起,與暴力撞擊有著密切關(guān)系;而硬膜下水腫在圖像中以新月形呈現(xiàn),能夠在顱骨縫隙間跨越,而且其覆蓋面積要比硬膜外血腫更為明顯,對于其中的大部分不會與骨折合并的。其三,以不同MRI成像為依據(jù),對血腫以及病變狀況進行分析。

1.2 儀器、設(shè)備與用物

內(nèi)鏡主機(Olympus CLV-290SL)、Olympus GIF-XP290N鼻胃鏡、Olympus普通胃鏡、超滑導(dǎo)絲(日本泰爾茂)、伯通鼻腸管或復(fù)爾凱鼻腸管(CH10-130)、生理鹽水或滅菌注射用水、石蠟油、導(dǎo)管固定裝置L1型(欣瑞德)、異物鉗等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

病人取左側(cè)臥位，鼻胃鏡前端使用10%利多卡因膠漿潤滑，經(jīng)一側(cè)鼻腔將鼻胃鏡插入十二指腸降部遠(yuǎn)端，最好超過幽門30 cm

，活檢孔道內(nèi)注入生理鹽水或滅菌注射用水，將超滑導(dǎo)絲濕潤后，從活檢孔道內(nèi)插入，盡可能放置遠(yuǎn)些，使超滑導(dǎo)絲插頭端距離鼻胃鏡前端至少20 cm

，在護士協(xié)助置管者緩慢退鏡的同時，置管者給予導(dǎo)絲相應(yīng)的反作用力，以保持導(dǎo)絲位置不變

，待鼻胃鏡完全退出，用干紗布包裹導(dǎo)絲并固定，并將鼻腔外部的導(dǎo)絲盤成直徑約15～20 cm的圈，用清潔的剪刀將營養(yǎng)管頭端剪去，拔除原有的內(nèi)芯，以便穿過導(dǎo)絲，在其表面涂上石蠟油，并將生理鹽水或滅菌注射用水注入營養(yǎng)管腔內(nèi)，再沿導(dǎo)絲將營養(yǎng)管插入至十二指腸遠(yuǎn)端或空腸，送入過程中如遇阻力，可適當(dāng)向外退出超滑導(dǎo)絲，幫助鼻腸管順利插入，隨后將導(dǎo)絲拔出。

1.3.3 試驗組

病人取左側(cè)臥位，采用常規(guī)置胃管方法，將鼻腸管從鼻腔插置胃內(nèi)(距鼻尖50～60 cm)，再經(jīng)口插入普通胃鏡至胃腔，經(jīng)活檢孔道內(nèi)放入異物鉗，調(diào)整角度，使異物鉗的開合方向與鼻腸管呈直角，夾住鼻腸管前端，隨胃鏡一同送入十二指腸降部，松開異物鉗，向后夾住鼻腸管，繼續(xù)往遠(yuǎn)端送，反復(fù)數(shù)次，盡量將鼻腸管放置于十二指腸遠(yuǎn)端，退出胃鏡及異物鉗，將鼻腸管內(nèi)金屬導(dǎo)絲抽出。

1.3.2 對照組

①物品準(zhǔn)備：除了準(zhǔn)備手術(shù)操作中必需的儀器與設(shè)備外，還備有心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、急救藥品、注射器等。②病人準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，排除既往有鼻中隔彎曲或鼻腔手術(shù)史，術(shù)前10 min囑可以自主吞咽的病人口服利多卡因膠漿，降低咽部不適感，試驗組還需用棉簽蘸取利多卡因膠漿清潔鼻腔

，起到濕潤鼻腔和表面麻醉的作用。③心理護理：分別向病人介紹鼻腸管放置的方法和過程，講解病人術(shù)中配合的方法，指導(dǎo)病人深呼吸，消除病人的恐懼感。

1.3.4 術(shù)后護理

數(shù)學(xué)學(xué)科知識與數(shù)學(xué)綜合素養(yǎng)并重的教學(xué)方式不僅能夠在教學(xué)之中快速地取得較好的教學(xué)效果，同時也能夠使學(xué)生在未來的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)過程中走得更加順利?？傊诔踔袛?shù)學(xué)教學(xué)中，我們需要遵循著理論與實踐相聯(lián)系的原則，采取多樣化的教學(xué)手段，加強學(xué)生對數(shù)學(xué)史的了解，并以評價來充分激發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主體作用，從多個方面促進學(xué)生數(shù)學(xué)綜合素養(yǎng)的提升。

以往學(xué)者在顧客間溝通方式的研究中，對于從時間維度上進行分類并進而探究不同的溝通方式對顧客感知體驗和行為意愿等的影響鮮有涉足。因此本研究從這個角度切入，將溝通劃分為同步溝通和異步溝通，并探究這兩種溝通方式對顧客心流體驗的影響差異以及中間的心理加工機制，以填補顧客溝通理論上的一個必要的缺口。

使用導(dǎo)管固定裝置將鼻腸管固定在鼻翼處,鼻尖以外的部分在臉頰或耳廓行二次固定，防止其滑脫或移位

，并標(biāo)識清楚。幫助病人清理分泌物，做好健康教育工作，防止管道滑脫、反折、受壓等。與病房護士做好交接，返回病房后做好鼻腸管的相關(guān)護理。

1.4 評價指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

比較兩組病人的一次置管成功率、置管操作時間及病人的舒適度。舒適度分為輕度不適、非常不適、難以忍受3個等級。于術(shù)后詢問病人并記錄。

試驗組均一次置管成功，沒有發(fā)生意外及并發(fā)癥；對照組有7例未能一次置管成功，其中4例因普通胃鏡未能通過狹窄段而失敗，后改用鼻胃鏡方式置管成功；2例因操作時間較長，病人難以忍受而終止操作，1例因放置后鼻腸管多次移位而失敗。詳見表1。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次置管成功率、置管操作時間比較

永濟市把城市驛站作為政策宣傳窗口，結(jié)合當(dāng)前正在開展的“三基建設(shè)”工作，把涉及群眾切身利益的低保、扶貧、養(yǎng)老、教育、醫(yī)療等民生部門的宣傳折頁和便民服務(wù)手冊全部集中放置到驛站，方便居民索取。

2.2 兩組病人舒適度比較(見表2)

3 討論

EEN攝入方式包括口服和管飼?？诜遣∪俗钤敢獠捎玫臓I養(yǎng)補充方式。但是，當(dāng)EEN需要攝入量>900 mL/d時，病人可能出現(xiàn)胃腸道不耐受現(xiàn)象。對于腸腔狹窄或小腸吸收面積不足的病人，如不完全性腸梗阻、腸外瘺或短腸綜合征病人，則需要管飼。管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、內(nèi)鏡下胃/空腸造口以及手術(shù)胃/空腸造口等，其中最常用鼻胃管途徑

。有研究顯示，經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)相較鼻胃管來說，能大大降低胃潴留及返流的發(fā)生率，提高病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性

。因此，經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)成為醫(yī)生和病人的首選治療方案。

放置鼻腸管的方法較多，最常采用的是經(jīng)口胃鏡置管，由于普通胃鏡外徑較粗，操作時病人咽部不適感強烈，容易引起惡心、嘔吐、呻吟甚至拔管等不良反應(yīng)。經(jīng)口胃鏡置管需要聯(lián)合異物鉗夾住鼻腸管前端，將其送至十二指腸。因此，調(diào)整異物鉗的開合方向尤為重要，與鼻腸管呈垂直角度時為最佳，但由于活檢孔道狹窄，調(diào)整異物鉗開合角度較困難，增加了操作難度和時間。同時，由于置管時，胃鏡與鼻腸管有摩擦，退鏡時易導(dǎo)致鼻腸管移位，造成置管失敗。如果病人存在消化道狹窄，胃鏡無法通過狹窄段，降低了一次性置管成功率。而鼻胃鏡管腔外徑細(xì)，從病人鼻腔進入，避免了與咽部摩擦，提高了病人置管的舒適度，操作時只需要放置超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，省去了調(diào)整異物鉗抓取鼻腸管的步驟，減少了胃鏡與鼻腸管的摩擦，不僅操作時間短、成功率高，其安全性和耐受性也更高

。而且鼻胃鏡對于消化道狹窄的病人也更加適用。本研究結(jié)果顯示，試驗組的一次置管成功率和病人的舒適度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，與趙曉志等

的研究基本一致。試驗組的置管操作時間也低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。

分析奧運會的傳播過程，奧運會賽場可以看作是信源，奧運會本身、報紙、電視、網(wǎng)站等可以看作是信道，而受眾則是信宿。奧運會賽場比賽的信息、贊助商的產(chǎn)品信息或者品牌形象通過奧運會平臺傳遞給受眾，包括新媒體在內(nèi)的大眾媒體延伸了這種傳播形式，奧林匹克實現(xiàn)了最大化傳播。而反饋則是通過觀眾通過購買出門票、觀看賽事節(jié)目、購買贊助廠家的產(chǎn)品等形式表現(xiàn)出來。奧運會在整個傳播過程中是作為一條信道存在，起著傳輸信息的作用，有極強的雙向溝通能力。它不但訴諸于受眾的視覺與聽覺系統(tǒng)，充分吸引受眾的注意力，同時還積極地調(diào)動受眾的參與意識，為受眾提供其他媒介難以提供的具體、生動、可視性極強的場景，傳遞更具沖擊力的信息。

查閱馬婷等

的研究發(fā)現(xiàn)臨床上經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)通常使用黃斑馬導(dǎo)絲，但本研究使用的是超滑導(dǎo)絲，因其親水性較黃斑馬導(dǎo)絲好，在放置鼻腸管時更為順暢。黃斑馬導(dǎo)絲的長度較長，在退鏡后需要將鼻腔外的導(dǎo)絲盤3圈或4圈，過長的導(dǎo)絲容易打結(jié)、凌亂，而使用超滑導(dǎo)絲僅需要盤1圈或2圈，操作更為方便。費用方面，超滑導(dǎo)絲較斑馬導(dǎo)絲低，使用超滑導(dǎo)絲可以降低病人的手術(shù)費用。

綜上所述，經(jīng)鼻胃鏡聯(lián)合超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸管的方法更加經(jīng)濟、快捷、舒適，病人更容易接受。

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