基于共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)模式的護(hù)生共情技能特點(diǎn)分析

護(hù)患溝通能力的培養(yǎng)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科生教學(xué)的重要內(nèi)容，而共情作為有效護(hù)患溝通的基礎(chǔ)，共情技能的掌握與護(hù)生溝通能力密切相關(guān)

。共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)模式理論認(rèn)為，病人在溝通時(shí)很少直接表達(dá)自己的情感，而是傾向于向醫(yī)護(hù)人員提供自身情感反應(yīng)的線索，即共情機(jī)會(huì)，醫(yī)護(hù)人員只有準(zhǔn)確識(shí)別這些共情機(jī)會(huì)并做出合理的共情反應(yīng)，才能夠讓病人感到被理解

。但當(dāng)前關(guān)于護(hù)生共情能力的培養(yǎng)多偏重?fù)Q位思考、感同身受的能力提升，對(duì)護(hù)生識(shí)別共情機(jī)會(huì)、做出共情反應(yīng)的行為尚缺乏深入的認(rèn)識(shí)

。因此，本研究基于共情機(jī)會(huì)-反應(yīng)模式理論，分析護(hù)生護(hù)患溝通角色扮演視頻材料，探究護(hù)生護(hù)患溝通中的共情行為，即識(shí)別共情機(jī)會(huì)、共情反應(yīng)的特點(diǎn)，為護(hù)生共情技能的培訓(xùn)提供借鑒與參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我校護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科生18級(jí)和19級(jí)的41名學(xué)生作為研究對(duì)象，女生36名，男生5名，平均年齡20.4歲。研究對(duì)象已完成護(hù)理心理學(xué)一般理論、護(hù)患溝通基本技巧內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

按照民事訴訟法的規(guī)定，檢察機(jī)關(guān)有權(quán)通過(guò)檢察建議對(duì)審判監(jiān)督程序以外的其他審判程序中審判人員的違法行為進(jìn)行監(jiān)督，但是未規(guī)定檢察機(jī)關(guān)提出檢察建議之后的程序。比如，審判機(jī)關(guān)收到檢察建議后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)建議內(nèi)容向檢察機(jī)關(guān)回復(fù)、審判機(jī)關(guān)收到檢察建議后以何種形式對(duì)建議內(nèi)容進(jìn)行審核、審判機(jī)關(guān)與檢察機(jī)關(guān)就建議所涉事項(xiàng)認(rèn)識(shí)不一時(shí)如何處理等等問(wèn)題均未明確。這就可能造成民事訴訟中法律監(jiān)督虎頭蛇尾的局面。畢竟，在缺乏程序規(guī)制的情況下，監(jiān)督效果很大程度上將取決于被監(jiān)督方是否配合，法律監(jiān)督甚至失去了啟動(dòng)程序的剛性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)患溝通角色扮演教學(xué)的實(shí)施

護(hù)患溝通角色扮演是我校護(hù)理心理學(xué)課程“護(hù)患溝通”模塊實(shí)踐教學(xué)主要內(nèi)容，共3課時(shí)。實(shí)施步驟：①護(hù)患溝通情境設(shè)計(jì)與修訂。課程組成員經(jīng)討論，結(jié)合臨床實(shí)際情況、案例報(bào)道及護(hù)生實(shí)際溝通水平共設(shè)計(jì)6個(gè)護(hù)患溝通情境，分別代表6種常見(jiàn)的護(hù)患沖突類(lèi)型，如病人對(duì)護(hù)生穿刺失敗的不滿意、家屬陪護(hù)與醫(yī)院管理制度的沖突、病人擔(dān)心手術(shù)而引發(fā)的沖突等。情境設(shè)計(jì)重點(diǎn)在沖突發(fā)生的背景和沖突的開(kāi)始階段，學(xué)生通過(guò)合理的推導(dǎo)和演繹主導(dǎo)沖突事件發(fā)展，并運(yùn)用護(hù)患溝通技巧化解沖突。6個(gè)情境已在3輪教學(xué)中使用，每輪教學(xué)后根據(jù)教學(xué)實(shí)施情況對(duì)情境進(jìn)行修改，確保情境的合理性、角色扮演難度相似性。②角色扮演的實(shí)施。授課前1周教師公布情境內(nèi)容、角色扮演及課堂討論要求。角色扮演要求：以小組合作形式完成，小組成員3～5人，時(shí)長(zhǎng)5～8 min。各小組根據(jù)情境內(nèi)容，自行準(zhǔn)備道具、設(shè)置環(huán)境、角色扮演腳本，并根據(jù)腳本拍攝視頻。③課堂教學(xué)實(shí)施。授課時(shí)，首先播放學(xué)生角色扮演視頻，播放結(jié)束后其他學(xué)生就該組角色扮演中的共情、傾聽(tīng)等溝通技巧的使用、沖突解決過(guò)程、情境演繹質(zhì)量等進(jìn)行討論，教師進(jìn)行相應(yīng)的點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 數(shù)據(jù)與資料的收集

內(nèi)部控制建設(shè)是醫(yī)院提升內(nèi)部治理水平的重要抓手，而內(nèi)部控制措施的實(shí)施離不開(kāi)信息系統(tǒng)的支持。由于醫(yī)改等內(nèi)外部環(huán)境的變化，內(nèi)部控制措施需要不斷改進(jìn)才能滿足管理的需要。在當(dāng)前環(huán)境下，將業(yè)務(wù)流程和控制措施固化到醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中強(qiáng)制執(zhí)行是醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的核心工作。

(1)改善貧困戶信貸服務(wù)可獲得性。1986年以來(lái)，政府一直以財(cái)政貼息的方式通過(guò)承貸金融機(jī)構(gòu)向貧困地區(qū)提供專(zhuān)項(xiàng)扶貧貸款，以改善貧困地區(qū)和貧困農(nóng)戶的信貸服務(wù)。到2015年專(zhuān)項(xiàng)扶貧貸款累計(jì)已發(fā)放超過(guò)3000億元[注]數(shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)扶貧開(kāi)發(fā)年鑒2016》。。2015年以來(lái)中國(guó)金融機(jī)構(gòu)給扶貧對(duì)象發(fā)放精準(zhǔn)扶貧貸款，進(jìn)一步提高了扶貧資金到戶的比例和規(guī)模，貧困戶獲得貸款比重達(dá)到29%，戶均獲得精準(zhǔn)扶貧貸款近4萬(wàn)元[2]。

沖突解決部分中，共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)共30個(gè)，詳見(jiàn)表1。其中共情機(jī)會(huì)類(lèi)型有4種，間接表達(dá)(44.33%)、情緒(30.00%)、護(hù)士引發(fā)(23.33%)、挑戰(zhàn)(3.34%)，詳見(jiàn)表2。“護(hù)士”共情反應(yīng)類(lèi)型前3位的為證實(shí)(43.33%)、隱性識(shí)別(20.33%)、識(shí)別且追問(wèn)(20.00%)，詳見(jiàn)表3。此外，在沖突解決部分，不同類(lèi)型共情機(jī)會(huì)下共情反應(yīng)的層級(jí)分布見(jiàn)表4。

2014年教師節(jié)，精社5班黎穎儀同學(xué)在送給我的賀卡里寫(xiě)道：“您是一位很盡責(zé)的校長(zhǎng)，您每天都工作到很晚才回去吃飯……食堂里、校門(mén)口、教室走廊上經(jīng)?？匆?jiàn)您的身影……您為了我們學(xué)生宿舍安裝空調(diào)的事情四處奔波，為的就是能讓我們有個(gè)舒適的環(huán)境讀書(shū)、學(xué)習(xí)?！崩蠋煂?duì)學(xué)生的愛(ài)，不需要驚天動(dòng)地。我常常問(wèn)自己，教育的目的是什么？我們培英的校訓(xùn)是“信、望、愛(ài)”，那么它的關(guān)鍵所在又是什么？

采用內(nèi)容分析法，以視頻文字資料中的話輪為分析單位，對(duì)護(hù)患溝通中的“病人”提供的共情機(jī)會(huì)、“護(hù)士”共情反應(yīng)情況進(jìn)行編碼，編碼類(lèi)目采用我國(guó)學(xué)者邵雨娜等

漢化及修訂的“中文版共情溝通編碼系統(tǒng)”。該編碼系統(tǒng)為編碼者提供了醫(yī)患/護(hù)患溝通中每個(gè)行為指標(biāo)的定義和具體示例。編碼系統(tǒng)包含2個(gè)部分：病人/或家屬主動(dòng)提供的共情機(jī)會(huì)；醫(yī)護(hù)人員對(duì)患方提供的共情機(jī)會(huì)做出的反應(yīng)，即共情反應(yīng)。其中共情機(jī)會(huì)包括以下5種類(lèi)型：情緒、進(jìn)展、挑戰(zhàn)、間接表達(dá)、護(hù)士引發(fā)；反應(yīng)有6種并對(duì)應(yīng)6個(gè)級(jí)別：0級(jí)拒絕、1級(jí)敷衍、2級(jí)隱性識(shí)別、3級(jí)識(shí)別未追問(wèn)、4級(jí)識(shí)別且追問(wèn)、5級(jí)證實(shí)、6級(jí)共享情緒或經(jīng)驗(yàn)，共情反應(yīng)級(jí)別越高越有可能讓病人感受到被理解、被關(guān)注。本研究已獲得該工具原作者的授權(quán)使用。編碼由2位熟悉護(hù)患溝通領(lǐng)域的教師分別進(jìn)行，在編碼前對(duì)編碼人員進(jìn)行“中文版共情溝通編碼系統(tǒng)”使用培訓(xùn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)正確理解每種共情機(jī)會(huì)、共情反應(yīng)的定義。當(dāng)對(duì)編碼有不同意見(jiàn)時(shí)，請(qǐng)1名具有高級(jí)職稱(chēng)、熟悉護(hù)患溝通領(lǐng)域人員加入討論、共同決定編碼，以保證編碼質(zhì)量。

共收集10個(gè)角色扮演視頻，平均時(shí)長(zhǎng)6 min 8 s。從溝通過(guò)程來(lái)看，沖突情境的演繹方式有3種：普通護(hù)士遇到?jīng)_突-護(hù)士長(zhǎng)溝通解決；普通護(hù)士A遇到?jīng)_突-普通護(hù)士B溝通解決；普通護(hù)士遇到?jīng)_突-自行溝通解決。3種方式涉及的組別分別為5個(gè)(50%)、2個(gè)(20%)、3個(gè)(30%)。從內(nèi)容上看，所有的溝通均分為2部分：沖突發(fā)生與沖突解決，兩者涉及的話輪數(shù)平均分別為7.7個(gè)、6.9個(gè)。

授課結(jié)束后，收集學(xué)生護(hù)患溝通角色扮演視頻并及時(shí)轉(zhuǎn)錄為文本資料。轉(zhuǎn)錄成文字材料后，將角色扮演中的護(hù)患溝通對(duì)話拆分為話輪(角色的一問(wèn)一答為一個(gè)話輪)。

將每組角色扮演中涉及到的共情機(jī)會(huì)、共情反應(yīng)數(shù)量、類(lèi)型輸入Excel中，統(tǒng)計(jì)相應(yīng)的頻數(shù)與百分比。因病人每提供1個(gè)共情機(jī)會(huì)，相對(duì)應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員會(huì)有1個(gè)不同級(jí)別的共情反應(yīng)，所以共情機(jī)會(huì)與共情反應(yīng)的數(shù)量一致，故在描述病人提供的共情機(jī)會(huì)、護(hù)士共情反應(yīng)數(shù)量時(shí)以“共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)”數(shù)量表示，不分開(kāi)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在中國(guó)大陸情境下，國(guó)家既直接影響社會(huì)工作職業(yè)自主性，也通過(guò)其他三個(gè)層面，即職業(yè)、組織、服務(wù)使用者的影響間接影響社會(huì)工作職業(yè)自主性。即在目前語(yǔ)境下，當(dāng)一線社工面臨國(guó)家這一層面限制自主性的時(shí)候，如何訴諸于職業(yè)、組織、服務(wù)使用者，獲得一種“推力”，以此獲得自身發(fā)展的獨(dú)立和自主。作為從事一線服務(wù)的社工而言，本身是有自身的能動(dòng)性，他們對(duì)這種復(fù)雜情境的反思就是一線社工建構(gòu)職業(yè)自主性的實(shí)踐策略。

2.2 沖突發(fā)生部分“護(hù)”“患”溝通時(shí)共情機(jī)會(huì)、共情反應(yīng)情況

沖突發(fā)生部分雖然不能直接反映護(hù)生識(shí)別共情機(jī)會(huì)、共情反應(yīng)的情況，但能夠間接反映護(hù)生對(duì)沖突發(fā)生時(shí)病人提供的共情機(jī)會(huì)、護(hù)士共情反應(yīng)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有助于更好地理解護(hù)生在沖突解決部分識(shí)別共情機(jī)會(huì)、共情反應(yīng)的行為，因此本研究也對(duì)沖突發(fā)生部分的護(hù)患溝通進(jìn)行了分析。

沖突發(fā)生部分中，共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)共39個(gè)，詳見(jiàn)表1。共情機(jī)會(huì)類(lèi)型絕大多數(shù)為間接表達(dá)(97.44%)，詳見(jiàn)表2。“護(hù)士”共情反應(yīng)類(lèi)型前3位為隱性識(shí)別(46.15%)、拒絕(28.21%)、識(shí)別未追問(wèn)(17.95%)，詳見(jiàn)表3。

2.3 沖突解決部分“護(hù)”“患”溝通時(shí)共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)情況

1.2.3 資料分析方法

3 討論

3.1 護(hù)生共情反應(yīng)特點(diǎn)分析

在沖突解決部分，大部分“護(hù)士”能采用較高等級(jí)的共情反應(yīng)策略化解沖突。比如，“護(hù)士”最常用的共情反應(yīng)是“證實(shí)”(43.33%)，且分布于絕大部分(80.00%)小組角色扮演中。此外，還有少數(shù)組在溝通中運(yùn)用了“共享情緒與經(jīng)驗(yàn)”類(lèi)型共情反應(yīng)策略，該類(lèi)型共情反應(yīng)等級(jí)最高，實(shí)施時(shí)有一定難度。應(yīng)用高等級(jí)的共情反應(yīng)溝通策略化解沖突，在一定程度上說(shuō)明通過(guò)前期護(hù)患溝通技巧的學(xué)習(xí)，大部分護(hù)生對(duì)如何運(yùn)用共情技進(jìn)行有效溝通有了較深的認(rèn)識(shí)，并能在角色扮演中正確演繹。但是能夠在溝通的角色扮演中運(yùn)用、演繹高等級(jí)共情反應(yīng)，并不等同于護(hù)生完全掌握了共情技能。本研究顯示，高等級(jí)共情反應(yīng)類(lèi)型被大量運(yùn)用、演繹的同時(shí)，共情等級(jí)水平較低的“隱性識(shí)別”(23.33%)數(shù)量占比僅次于“證實(shí)”，且有部分小組僅使用“隱性識(shí)別”“識(shí)別未追問(wèn)”這類(lèi)較低等級(jí)的共情反應(yīng)，在一定程度上反應(yīng)了護(hù)生溝通時(shí)的困境，如何與病人互動(dòng)以驗(yàn)證自己識(shí)別到的共情機(jī)會(huì)，讓病人感受到被理解與關(guān)注。既往調(diào)查研究結(jié)果也顯示，臨床見(jiàn)習(xí)初期護(hù)生護(hù)患溝通能力得分最低的維度是驗(yàn)證感受，而這種情況在具體的護(hù)患溝通實(shí)踐中，就有可能表現(xiàn)為不能做出有效的共情反應(yīng)

。

4.孕婦有計(jì)劃地鍛煉以增強(qiáng)背部肌肉強(qiáng)度也是預(yù)防腰痛的有效措施，例如骨盆擺動(dòng)體操，每日3次，可以減少脊柱的曲度，有利于緩解背痛。

3.1.1 高水平與低水平共情反應(yīng)類(lèi)型共存

3.1.2 不同類(lèi)型的共情機(jī)會(huì)所引發(fā)的共情反應(yīng)不同

此外，對(duì)于不同類(lèi)型共情機(jī)會(huì)，護(hù)生在角色扮演中演繹的共情反應(yīng)也存在差異。比如，“情緒”型較其他類(lèi)型共情機(jī)會(huì)獲得了“護(hù)士”較多的更高級(jí)別的共情反應(yīng)，且均能夠被識(shí)別并給與積極的反應(yīng)，這說(shuō)明護(hù)生本身具備一定的共情能力。這和既往研究結(jié)果類(lèi)似，即病人若能直接表達(dá)自己的情緒，如說(shuō)出“感到很擔(dān)心”“感到害怕”等，大部分臨床護(hù)士能夠進(jìn)行高水平的共情反應(yīng)

。但有接近40%的“間接表達(dá)”型共情機(jī)會(huì)被“護(hù)士”以“隱性識(shí)別”進(jìn)行反應(yīng)，即不能被有效識(shí)別，“護(hù)士”只是對(duì)一些邊緣的問(wèn)題進(jìn)行回應(yīng)、進(jìn)行程序性溝通，比如當(dāng)術(shù)前病人訴說(shuō)無(wú)法入睡時(shí)，“護(hù)士”回應(yīng)“你趕緊睡吧，不然會(huì)影響明天手術(shù)”。這和真實(shí)的醫(yī)患溝通場(chǎng)景相似，病人情緒表達(dá)的模糊性和多樣性與表達(dá)的長(zhǎng)度和強(qiáng)度的差異性是醫(yī)護(hù)人員識(shí)別共情機(jī)會(huì)時(shí)的挑戰(zhàn)

。共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)理論認(rèn)為，病人往往會(huì)通過(guò)間接表述、暗示情緒提供潛在的共情機(jī)會(huì)，醫(yī)護(hù)人員需要敏銳地抓住這些潛在的共情機(jī)會(huì)，但研究顯示大多數(shù)共情機(jī)會(huì)被錯(cuò)過(guò)，醫(yī)護(hù)人員更傾向于用提供信息、解決問(wèn)題來(lái)應(yīng)對(duì)

。因此，對(duì)“間接表達(dá)”型共情機(jī)會(huì)的識(shí)別與有效應(yīng)對(duì)是共情技能培訓(xùn)的重點(diǎn)。

3.1.3 沖突解決部分“共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)”數(shù)量偏少

絕大部分組別沖突解決部分的“共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)”數(shù)量少于沖突發(fā)生部分，導(dǎo)致沖突解決過(guò)程顯得略為倉(cāng)促；部分采用“普通護(hù)士遇到?jīng)_突-護(hù)士長(zhǎng)溝通解決”演繹方式的小組，存在過(guò)分夸大“護(hù)士長(zhǎng)”在溝通中角色功能的情況，導(dǎo)致“病人”的情緒、態(tài)度轉(zhuǎn)變顯得較為突然。這一方面可能與客觀因素有關(guān)，比如角色扮演的時(shí)間限制、沖突解決部分情境演繹難度較大等，另一方面也可能和護(hù)生本身缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、共情技能尚未完全掌握有關(guān)?？稍诤罄m(xù)的研究中采用質(zhì)性研究等方式，進(jìn)一步深入了解護(hù)生在沖突解決部分實(shí)施共情技能時(shí)的難點(diǎn)。

3.2 對(duì)今后教學(xué)的啟示

首先，對(duì)護(hù)生角色扮演視頻中的“共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)”深入分析，能夠幫教師明確護(hù)患溝通共情技能培訓(xùn)的重點(diǎn)。本研究顯示，護(hù)生對(duì)“間接表達(dá)”型共情機(jī)會(huì)的識(shí)別、有效應(yīng)對(duì)較為薄弱，因此如何運(yùn)用各種教學(xué)手段、教學(xué)方法，幫助護(hù)生掌握“識(shí)別且追問(wèn)”“證實(shí)”等較高水平的共情反應(yīng)策略，引導(dǎo)病人表達(dá)自己的情緒、感受或驗(yàn)證護(hù)士對(duì)病人情感的體驗(yàn)，是今后教學(xué)中重點(diǎn)要關(guān)注的問(wèn)題，也是提升護(hù)生共情技能的重要手段

。其次，通過(guò)對(duì)護(hù)生角色扮演中“共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)”進(jìn)行分析，并結(jié)合非語(yǔ)言表達(dá)、演繹生動(dòng)性等評(píng)估，可為護(hù)生角色扮演、護(hù)患溝通提供較為客觀的評(píng)價(jià)方法。本研究因條件所限，僅通過(guò)分析護(hù)生角色扮演視頻來(lái)獲得其識(shí)別共情機(jī)會(huì)、共情反應(yīng)的行為特點(diǎn)，雖然能夠部分反應(yīng)真實(shí)情況，但由于角色扮演中的護(hù)患溝通是由護(hù)生演繹、提前設(shè)計(jì)的，其共情技能水平可能會(huì)被高估。未來(lái)可采用標(biāo)準(zhǔn)化病人的方式，或分析真實(shí)的護(hù)患溝通音、視頻進(jìn)一步深入了解護(hù)生護(hù)患溝通中的共情行為

。

4 小結(jié)

本研究基于共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)理論，對(duì)護(hù)生角色扮演中的護(hù)患溝通進(jìn)行分析，有助于更為深入地了解護(hù)生對(duì)共情技能的理解、掌握情況，可為提升護(hù)生共情技能培訓(xùn)效果提供借鑒。但由于“共情溝通編碼系統(tǒng)”主要適用于對(duì)語(yǔ)言溝通行為的分析，本研究尚缺乏對(duì)護(hù)生在角色扮演中的非語(yǔ)言溝通內(nèi)容的分析，在未來(lái)的研究中可增加對(duì)護(hù)生角色扮演中非語(yǔ)言溝通行為的分析，進(jìn)一步完善研究結(jié)果。

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