許銀才，陳圖南，李學(xué)剛

1鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 452371

2陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400000

膠質(zhì)瘤是指源自神經(jīng)上皮的腫瘤，是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤之一，患者的臨床癥狀多為頭痛、惡心、嘔吐、癲癇等[1]。膠質(zhì)瘤常采用手術(shù)治療，膠質(zhì)瘤切除術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)，但患者術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，加重患者的神經(jīng)損傷，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，若不及時(shí)治療，可造成不可逆的神經(jīng)功能損傷，甚至導(dǎo)致患者殘疾、死亡等，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷并治療膠質(zhì)瘤均有十分重要的意義[2]。臨床診斷顱內(nèi)感染的傳統(tǒng)方式包括體征、血液生化、腦脊液檢驗(yàn)等，但由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)因子水平發(fā)生改變，因此，顱內(nèi)感染不典型改變難以鑒別診斷[3]。有研究顯示，血清學(xué)相關(guān)炎癥因子在顱內(nèi)感染過(guò)程中發(fā)揮重要的提示作用，顱內(nèi)感染早期血清炎癥因子可發(fā)生明顯變化，影響病情進(jìn)程[4]。本研究旨在探討血清炎癥因子膠質(zhì)瘤術(shù)后對(duì)顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2020年6月鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的膠質(zhì)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②顱內(nèi)感染均經(jīng)腰椎穿刺行腦脊液化驗(yàn)、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)明確診斷；③近期未服用過(guò)抗感染類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癡呆，不能正常溝通交流；②合并其他部位感染；③合并自身免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入92例膠質(zhì)瘤患者，依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)感染分為感染組和對(duì)照組，每組46例。對(duì)照組中男25例，女21例；年齡29～54歲，平均（35.82±4.39）歲；文化程度：小學(xué)5例，中學(xué)16例，大學(xué)25例。感染組中男26例，女20例；年齡28～55歲，平均（35.43±4.51）歲；文化程度：小學(xué)4例，中學(xué)15例，大學(xué)27例。兩組患者性別、年齡和文化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)方法

抽取兩組患者手術(shù)次日清晨空腹靜脈血5 ml，5000 r/min離心10 min，取上層血清置于冰箱保存待檢。采用雙抗體夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，PCT正常參考值﹤0.5 ng/ml；采用魏氏法測(cè)定血清紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sediment rate，ESR），ESR正常參考值男性﹤15 mm/h，女性﹤20 mm/h；采用免疫比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，CRP正常參考值﹤8 mg/L。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后比較兩組患者血清PCT、ESR和CRP水平。②比較兩組患者血清PCT、ESR和CRP陽(yáng)性率，陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：PCT≥0.5 ng/ml、ESR≥20 mm/h、CRP≥8 mg/L。③評(píng)估PCT、ESR、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值，三者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，任何一個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性即判定為陽(yáng)性。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），評(píng)估PCT、ESR、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后PCT、ESR、CRP水平的比較

術(shù)后，感染組患者PCT、ESR、CRP水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 術(shù)后兩組患者PCT、ESR、CRP水平的比較（±s）

表1 術(shù)后兩組患者PCT、ESR、CRP水平的比較（±s）

組別PCT（ng/ml）ESR（mm/h）CRP（mg/L）對(duì)照組（n=46）1.48±0.2110.24±2.3712.25±3.31感染組（n=46）6.48±1.4538.24±6.0738.26±6.41 t值23.14629.14324.453 P值<0.01<0.01<0.01

2.2 術(shù)后PCT、ESR和CRP陽(yáng)性率的比較

術(shù)后，感染組患者血清PCT、ESR和CRP陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 術(shù)后兩組患者PCT、ESR和CRP陽(yáng)性率的比較[ n（%）]

2.3 PCT、ESR、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷效能

PCT+ESR+CRP診斷膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的AUC為0.997，高于三者單獨(dú)檢測(cè)的0.992、0.994、0.907，此時(shí)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.48%、95.65%、95.56%、93.62%。（表3、表4、圖1）

表3 PCT、ESR、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的結(jié)果與臨床診斷結(jié)果的對(duì)照

表4 PCT、ESR、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷效能

圖1 PCT、ESR、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的ROC曲線

3 討論

膠質(zhì)瘤多由先天遺傳因素及環(huán)境致癌因素相互作用，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，引起視覺(jué)喪失、運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙、肢體疼痛等[5]。膠質(zhì)瘤切除術(shù)是患者首選的治療方式，雖然神經(jīng)外科開(kāi)顱技術(shù)不斷提高，但術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，其中以細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，若不及時(shí)治療，可引起急性細(xì)菌性腦膜炎，不僅給患者身心帶來(lái)巨大的痛苦，還會(huì)因?yàn)楦哳~的醫(yī)療費(fèi)用，給患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[6-7]。

膠質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、引流管置入、人工材料置入、腦脊液漏、并發(fā)高血壓、并發(fā)糖尿病等均可引起術(shù)后顱內(nèi)感染，且導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌種類較多，包括細(xì)菌性炎癥、無(wú)菌性炎癥、血性腦脊液刺激等，患者的臨床表現(xiàn)各不相同，但多數(shù)患者的臨床癥狀多不典型，因此，傳統(tǒng)的診斷方法難以鑒別[8]?？股仉m然能在一定程度上降低術(shù)后感染發(fā)生率，但也可使部分細(xì)胞學(xué)因子相關(guān)標(biāo)志物水平發(fā)生變化，導(dǎo)致早期相關(guān)癥狀被掩蓋；引流管、人工材料等的置入或腦脊液漏也可引起顱內(nèi)刺激，其導(dǎo)致的臨床癥狀與顱內(nèi)感染相似，難以鑒別，給顱內(nèi)感染的臨床診斷帶來(lái)困難[9-10]。腦脊液雖然是顱內(nèi)感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)、陽(yáng)性率較低等，再加上新病原體不斷出現(xiàn)，不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷，臨床亟需一種靈敏度、特異度均較好的診斷指標(biāo)[11]。

膠質(zhì)瘤患者接受手術(shù)切除后，顱內(nèi)外溝通，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，病原菌通過(guò)切口、引流管、置入物等進(jìn)入血腦屏障，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素直接損傷中樞神經(jīng)，從而分泌大量促炎性因子，使血清PCT、ESR、CRP水平升高，浸潤(rùn)顱內(nèi)導(dǎo)致顱內(nèi)感染[12]。血清炎性因子可影響疾病進(jìn)展，血清PCT作為降鈣素前體，由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生，可反映全身炎性反應(yīng)的活躍程度，有研究證明，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染時(shí)，PCT水平會(huì)明顯升高，但正常生理狀態(tài)下或自身免疫、病毒感染、過(guò)敏等情況發(fā)生時(shí)，PCT水平不會(huì)升高[13-14]。雖然膠質(zhì)瘤切除術(shù)后患者血清PCT水平升高，與血清ESR、CRP相比，PCT更不容易受到手術(shù)因素的影響，因此，檢測(cè)血清PCT水平更有意義[15]。多數(shù)顱內(nèi)感染為局部感染，病原菌刺激產(chǎn)生的內(nèi)毒素對(duì)血清PCT的降解有抑制作用，血清PCT水平顯著升高，因此，血清PCT檢測(cè)對(duì)顱內(nèi)感染的診斷具有重要的指導(dǎo)意義[16]。血清CRP能夠通過(guò)加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，清除侵入機(jī)體的病原微生物，發(fā)揮機(jī)體抗炎及天然免疫作用[17]。有研究顯示，正常情況下血清CRP水平較低，但在受到病原菌感染后會(huì)迅速升高，并于18～24 h后達(dá)到峰值；而膠質(zhì)瘤切除手術(shù)可引起機(jī)體防御及免疫反應(yīng)，血清CRP水平迅速升高，于術(shù)后2～3天后達(dá)到峰值，在未出現(xiàn)其他并發(fā)癥的情況下，3～6周后恢復(fù)正常[18-19]。因此，血清CRP可作為細(xì)菌感染性疾病檢測(cè)的重要指標(biāo)之一。血清ESR指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度，健康者的紅細(xì)胞下沉速度較緩慢，ESR波動(dòng)范圍較窄，但感染后多種細(xì)胞因子相互作用可導(dǎo)致ESR迅速升高[20-21]。膠質(zhì)瘤切除術(shù)后ESR升高可能是由顱腦內(nèi)微環(huán)境發(fā)生改變或手術(shù)過(guò)程中壞死的組織被機(jī)體吸收導(dǎo)致，若術(shù)后未發(fā)生感染，ESR在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；若ESR升高的幅度更大、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（ESR升高持續(xù)3個(gè)月以上，出現(xiàn)第2個(gè)高峰），則說(shuō)明出現(xiàn)顱內(nèi)感染[22-23]。因此，ESR變化也是診斷顱內(nèi)感染的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，感染組患者PCT、ESR、CRP水平均明顯高于對(duì)照組，PCT、ESR和CRP陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)照組，PCT+ESR+CRP診斷膠質(zhì)瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染的AUC為0.997，高于三者單獨(dú)檢測(cè)的0.992、0.994、0.907，此時(shí)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.48%、95.65%、95.56%、93.62%。表明血清PCT、ESR、CRP對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后顱內(nèi)感染有一定的診斷價(jià)值，但由于本研究納入的樣本量較小，且血清PCT、ESR、CRP均為急性炎癥指標(biāo)，存在一定的信息偏差，術(shù)后患者均會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，檢測(cè)結(jié)果可能偏高，因此，血清PCT+ESR+CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值較高，可降低誤診率及漏診率，便于早期膠質(zhì)瘤術(shù)后顱內(nèi)感染診斷及治療。

綜上所述，血清PCT+ESR+CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值較高，可降低誤診率及漏診率，便于早期顱內(nèi)感染的診斷及治療。