李 亞 謝 姣 楊乾婷 史 蕾 盧 剛 曹 婷 張淑群 張抗懷

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 西安 710004）

發(fā)生在醫(yī)保領(lǐng)域的違規(guī)醫(yī)療行為和欺詐騙?，F(xiàn)象屢見不鮮。究其原因也復(fù)雜多樣，既有醫(yī)療服務(wù)提供方逐利動機的驅(qū)使，也有某些管控環(huán)節(jié)特別是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理薄弱甚至缺失所致。不論何種原因，違規(guī)行為和欺詐騙保都會給醫(yī)?；鸢踩褂迷斐蓳p失，因違規(guī)而導(dǎo)致的醫(yī)保拒付也會使違規(guī)者適得其反。因此，加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管應(yīng)該成為醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同責任。近年來，醫(yī)保系統(tǒng)的監(jiān)管力度空前加大了，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)與時俱進，加強內(nèi)部醫(yī)保管理，創(chuàng)新院端監(jiān)管機制。本研究以陜西省某三甲醫(yī)院（以下簡稱X 醫(yī)院）為例，探討醫(yī)院內(nèi)部建立“醫(yī)師—藥師—醫(yī)?！比铰?lián)審工作模式用于醫(yī)保特殊藥品（以下簡稱特藥）的管理成效，為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保精細化管理提供參考。

1 三方聯(lián)審工作模式介紹

1.1 人員構(gòu)成

在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，三方聯(lián)審工作由醫(yī)保辦、藥學(xué)部、信息科等組織實施。醫(yī)保人員7 名，其中6 名負責辦理特藥報銷相關(guān)工作，1名為聯(lián)絡(luò)員，負責業(yè)務(wù)溝通與培訓(xùn)等。藥師5 名，均具有3 年以上藥學(xué)工作經(jīng)驗，主要負責數(shù)據(jù)庫規(guī)則制定、特藥前置審核等。信息網(wǎng)絡(luò)人員1 名，負責基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護。

1.2 工作框架

三方聯(lián)審工作框架從功能上分為“硬件”和“軟件”兩部分?！坝布辈糠譃榧稍陔娮硬v、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等內(nèi)部的生產(chǎn)系統(tǒng)，如智能提醒系統(tǒng)、智能攔截等?！败浖辈糠质且葬t(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、藥學(xué)部、信息部等為核心的管理系統(tǒng)，職能包括數(shù)據(jù)庫規(guī)則制定、數(shù)據(jù)維護、內(nèi)部審核等（見圖1）。

圖1 三方聯(lián)審工作框架

1.3 工作流程

三方聯(lián)審工作模式即由臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保人員三方共同參與醫(yī)保藥品的審核。醫(yī)師在開具醫(yī)囑時即有明確的醫(yī)保規(guī)則提示信息作為預(yù)警，醫(yī)師預(yù)判后，可選擇“自費使用”，保存后醫(yī)囑即為“核實”狀態(tài)；也可選擇“進入藥師審核流程”，此時醫(yī)囑為“待審核”狀態(tài)，之后由藥師審核用藥的合理性及醫(yī)保報銷適應(yīng)性，再由醫(yī)保辦收集報銷材料上傳至社保中心，審核通過后，醫(yī)囑轉(zhuǎn)為“核實”狀態(tài)（見圖2）。

圖2 三方聯(lián)審工作模式

2 三方聯(lián)審工作成效

2.1 審核端口前移，避免違規(guī)行為發(fā)生

2019 年11 月，X 醫(yī)院特藥三方聯(lián)審工作模式啟動。截至2021年5 月，X 醫(yī)院審核特藥24830 例次，4652 人次，平均每位患者申請5.3 次，三方聯(lián)審?fù)ㄟ^率為82%。經(jīng)藥師審核后，發(fā)現(xiàn)申報材料不全623 人次，超醫(yī)保限定條件211 人次，涉及違規(guī)金額1200 余萬元。超醫(yī)保適應(yīng)癥用藥中，頻次較高的藥物包括安羅替尼、重組人血小板生成素、吉非替尼等（見表1）。

表1 違反醫(yī)保規(guī)則用藥情況

疑似違反醫(yī)保規(guī)則用藥問題分為兩大類：第一類為“流程性問題”，如未開具特藥申請單、病例信息不完整等問題，三方聯(lián)審工作系統(tǒng)可使該類問題盡早被發(fā)現(xiàn)，并提示臨床醫(yī)師及時修改，提高患者就醫(yī)獲得感和滿意度。第二類為“超醫(yī)保限制條件用藥”問題，藥師發(fā)揮自身專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，從合理用藥和醫(yī)保政策雙重角度對特藥進行審核，既優(yōu)化患者的治療結(jié)果，又促進醫(yī)?；鸬暮侠矸峙?。

2.2 分類反饋信息，細化藥品限定條件

針對“符合醫(yī)保報銷政策但不符合臨床合理用藥”的醫(yī)囑信息，藥師梳理統(tǒng)計后反饋至醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦等部門，反饋信息5次；針對“符合臨床合理用藥但不符合醫(yī)保報銷政策”的情況，醫(yī)保人員和藥學(xué)人員向臨床科室征集意見30 余次，結(jié)合臨床實際，對20 余種藥品的限定條件進行細化。同時，向省市醫(yī)保局反饋臨床專業(yè)意見10 條。

2.3 增強專業(yè)能力，促進政策落地執(zhí)行

X 醫(yī)院醫(yī)保人員主要從事財務(wù)工作，在醫(yī)保結(jié)算和賬務(wù)處理方面有優(yōu)勢，但由于不具備醫(yī)藥學(xué)知識，無法從合理用藥角度進行評估，在專業(yè)層面上與臨床醫(yī)生溝通存在障礙。三方聯(lián)審工作模式應(yīng)用后，藥師既可以審查藥品醫(yī)保報銷的適宜性，又可以審核用藥的合理性。藥師作為第三方參與醫(yī)保藥品管理，成為醫(yī)師和醫(yī)保溝通的橋梁，促進了醫(yī)保政策的落地執(zhí)行。

3 討論

在自查自糾過程中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致政策落地難的主要原因是醫(yī)保限定條件與臨床合理用藥并非完全契合。

在醫(yī)保限定條件中，惡性腫瘤分期使用的是通俗分期方法，包括早期、中期、局晚期、晚期；而臨床常用的分期診斷方法是TNM（腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）分期系統(tǒng)。如重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液的支付限定條件描述為“限晚期非小細胞肺癌患者”，并未對其用法用量進行說明。該藥品說明書中用法為靜脈給藥，并未批準其胸腔灌注給藥方式，而研究顯示重組人血管內(nèi)皮抑制素胸腔灌注治療肺癌惡性胸腔積液具有一定臨床價值[2,3]，臨床胸腔灌注給藥情況常見。

我國藥品醫(yī)保報銷規(guī)則的制定主要依據(jù)藥品說明書，而超說明書用藥是國內(nèi)外臨床普遍存在的現(xiàn)象。部分超說明書用藥的有效性和安全性已被大量的臨床實踐和循證證據(jù)證實，但由于藥品說明書更新往往滯后于臨床實踐，導(dǎo)致臨床合理用藥與醫(yī)保報銷產(chǎn)生沖突，患者最佳治療權(quán)益得不到保障。

在三方聯(lián)審中發(fā)現(xiàn)，符合醫(yī)保報銷政策但不符合臨床合理用藥的有34 人次。如Ⅳ期肺癌患者基因檢測 結(jié) 果 為EGFR L858R/T790M 基因雙突變時，根據(jù)醫(yī)保政策，患者可申請使用吉非替尼和奧希替尼；但從合理用藥角度，目前尚無吉非替尼和奧希替尼聯(lián)合使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床不應(yīng)機械按照適應(yīng)癥用藥。符合臨床合理用藥但不符合醫(yī)保報銷政策的有177 人次。如吉非替尼醫(yī)保限定條件為“限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌”，但研究結(jié)果顯示，對于EGFR突變陽性、完全切除的病理Ⅱ-ⅢA期的非小細胞肺癌患者，與化療相比，吉非替尼顯著延長了中位無病生存期（18.0 月VS 28.7 月，HR=0.60，P=0.0054）[4]。NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）及CSCO（中國臨床腫瘤學(xué)會）指南也推薦吉非替尼用于Ⅲ期EGFR 突變陽性非小細胞肺癌患者的輔助治療[5,6]。

4 完善建議

4.1 特藥審批流程亟待優(yōu)化

X 醫(yī)院申請?zhí)厮幍?652 人次中，623 人次因申報材料不全被拒審，占拒審人次的75%，與特藥申報流程繁瑣、申報材料復(fù)雜等有關(guān)。根據(jù)陜西省醫(yī)保政策，不同藥品所需申報材料不同，且不同醫(yī)保類型審批流程也不同。西安市職工及居民醫(yī)保在門診和住院均可審批，省異地就醫(yī)僅能住院審批。如何平衡“管得住”和“用得上”，完善審批流程，真正做到醫(yī)?；鸷侠矸峙洌匀皇且粋€亟待解決的難題。

4.2 審核系統(tǒng)智能化水平有待提高

本研究中“醫(yī)師—藥師—醫(yī)保”三方聯(lián)審系統(tǒng)目前仍處于開發(fā)階段，主要以人工審核為主，存在覆蓋面窄、耗時耗力、易發(fā)生人為差錯等缺點。建立基于智能審核的醫(yī)保藥品精細化管理系統(tǒng)，才能實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)快速全面審核、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的有效全方位監(jiān)控、對醫(yī)生診療用藥的有力監(jiān)督。