原麗科 吳新華 朱小春 許露 田松 黃蓉 方元龍 肖尚杰

廣東省婦幼保健院1新生兒外科，2信息科（廣州511400）

近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在新生兒廣泛開(kāi)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［1］，腹腔鏡Ladd 術(shù)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良最早于1995年VAN DER ZEE 報(bào)道［2］，但新生兒腹腔操作空間小、中腸復(fù)位困難，腹腔鏡Ladd 術(shù)在新生兒中的安全性及療效還有待進(jìn)一步的探討。本研究通過(guò)回顧性分析我院新生兒外科收治的173 例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良新生兒的臨床資料，旨在探討腹腔鏡Ladd 術(shù)在新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良中的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2020年12月本中心收治并行手術(shù)確診的先天性腸旋轉(zhuǎn)不良新生兒173 例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次入院，年齡≤30 d；臨床資料完整；家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史；臨床資料缺失；合并嚴(yán)重心肺畸形或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定無(wú)法耐受手術(shù)者；合并腸扭轉(zhuǎn)腸壞死者?；純褐心?25 例，女48 例；足月兒151 例，早產(chǎn)兒22 例；入院時(shí)年齡0 ～29 d；入院體質(zhì)量1.3 ～4.7 kg。首發(fā)癥狀依次為嘔吐155 例（89.60%）、血便10 例（5.78%）、腹脹6例（3.47%）及產(chǎn)前超聲異常2例（1.16%）。本文已獲廣東省婦幼保健醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（審查編號(hào)：廣東省婦幼保健院倫第［202101325］號(hào)），且家屬已簽署知情同意書(shū)。根據(jù)手術(shù)方式將患兒分為腹腔鏡手術(shù)組105例和開(kāi)腹手術(shù)組68例，兩組年齡、性別和體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data among the two groups

1.2 治療方法 兩組入院后均予禁食、胃腸減壓、積極補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，合并感染患兒靜脈滴注廣譜抗生素。手術(shù)均采用氣管插管全麻。術(shù)后予抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。（1）腹腔鏡手術(shù)組：采用三孔法，于臍環(huán)左側(cè)置入5 mm trocar 和觀察鏡，左上腹、右中腹分別置入3 mm trocar 為操作通道，氣腹壓力6 ～8 mmHg。首先自橫結(jié)腸逆行尋找回盲部，見(jiàn)回盲部不在右下腹、十二指腸降部Ladd 膜壓迫、小腸不同程度扭轉(zhuǎn)、空腸起始段屈曲及膜狀組織壓迫等現(xiàn)象，即確診腸旋轉(zhuǎn)不良。明確腸旋轉(zhuǎn)不良診斷及判斷有無(wú)腸扭轉(zhuǎn)，合并腸扭轉(zhuǎn)時(shí)逆時(shí)針復(fù)位扭轉(zhuǎn)小腸，復(fù)位成功后電鉤充分松解Ladd 索帶，將十二指腸拉直后放置于右側(cè)腹，結(jié)腸放置左側(cè)腹，將腸系膜充分展開(kāi)，自十二指腸順行探查至回盲部，明確有無(wú)腸道并發(fā)畸形。闌尾無(wú)異常，不常規(guī)切除闌尾。（2）開(kāi)腹手術(shù)組：取上腹部橫切口4 ～5 cm，進(jìn)入腹腔后探查有無(wú)腸旋轉(zhuǎn)不良、有無(wú)腸扭轉(zhuǎn)及合并腸道畸形，復(fù)位小腸后電刀松解ladd 索帶，充分?jǐn)U展小腸根部系膜，常規(guī)切除闌尾。將小腸依次置于右側(cè)腹，結(jié)腸置于左側(cè)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次喂養(yǎng)時(shí)間［胃管引流液量＜10 mL（/kg·d）、肛門有排氣排便時(shí)開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)］、住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：奶量增加至100 mL/kg 進(jìn)食排便正常，切口愈合），術(shù)后粘連性腸梗阻（再次手術(shù)確診為粘連性腸梗阻）、腸扭轉(zhuǎn)（再次手術(shù)確診為腸扭轉(zhuǎn)）、切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 隨訪 出院后采用門診及電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括飲食排便及生長(zhǎng)發(fā)育情況。術(shù)后3個(gè)月每月1次，后每半年1次，隨訪8個(gè)月～6年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料 兩組均順利完成手術(shù)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups ±s

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups ±s

組別腹腔鏡組（n=105）開(kāi)腹組（n=68）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）60.1±10.8 54.9±17.9-2.39 0.018術(shù)中出血量（mL）3.0±2.5 3.7±2.6-1.82 0.071

2.2 兩組術(shù)后資料比較 腹腔鏡組術(shù)后首次喂養(yǎng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)及切口裂開(kāi)并發(fā)癥的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of postoperative indicators between the two groups ±s

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of postoperative indicators between the two groups ±s

組別腹腔鏡組（n=105）開(kāi)腹組（n=68）t/χ2值P 值術(shù)后首次喂養(yǎng)時(shí)間（d）3.3±1.7 4.8±2.3 4.81＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）6.3±1.6 7.9±2.3 5.23＜0.001術(shù)后并發(fā)癥粘連性腸梗阻5（4.8）7（10.3）1.96 0.162腸扭轉(zhuǎn)2（1.9）1（1.5）0.045 0.831切口裂開(kāi)0 1 1.55 0.213

3 討論

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒常見(jiàn)消化道梗阻之一，發(fā)病率約0.2% ～1%［3］，是胚胎期中腸由臍腔還入腹腔時(shí)，腸管繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)不良或反向旋轉(zhuǎn)致使中腸位置異常、腸管系帶卡壓和腸扭轉(zhuǎn)等一系列病變［3］。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良多于新生兒期發(fā)病，若合并腸扭轉(zhuǎn)壞死未及時(shí)治療可導(dǎo)致患兒死亡或短腸綜合征長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)［4］，新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良可表現(xiàn)為嘔吐、腹脹或血便，術(shù)前通過(guò)上消化道造影及胃十二指腸超聲可診斷［5-6］。影響新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良患兒預(yù)后的主要因素除疾病本身嚴(yán)重程度外，還與手術(shù)方式、手術(shù)技術(shù)等相關(guān)［4，7］，新生兒手術(shù)的重點(diǎn)在于如何選擇恢復(fù)快、創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少的手術(shù)方式。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口較大，術(shù)后愈合時(shí)間長(zhǎng)、感染裂開(kāi)率高，本研究1 例開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后切口感染裂開(kāi)，而與ALGANABI 的研究［8］結(jié)果一致，開(kāi)腹切口感染率與腹腔鏡手術(shù)并無(wú)明顯差異［8］。腹腔鏡ladd 手術(shù)因?yàn)槟c道暴露少，術(shù)后腸功能恢復(fù)更快，手術(shù)對(duì)消化系統(tǒng)方面的不良影響更?。?-10］。一項(xiàng)對(duì)2 437 例腸旋轉(zhuǎn)不良病例的回顧性研究［11］顯示盡管腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但住院時(shí)間比開(kāi)腹手術(shù)更短，本研究腹腔鏡組術(shù)后開(kāi)奶時(shí)間及住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與研究相符。近年來(lái)隨著新生兒加速康復(fù)外科的開(kāi)展，術(shù)后早期喂養(yǎng)已在臨床廣泛開(kāi)展，本研究腹腔鏡組術(shù)后平均開(kāi)奶時(shí)間（3.3 ± 1.7）d，與腹腔鏡技術(shù)開(kāi)展初期延遲喂養(yǎng)相關(guān)，目前已開(kāi)展術(shù)后24 h 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［12-13］，效果良好。

腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后再次梗阻主要原因?yàn)槟c粘連引起的不完全性或完全性腸梗阻。MITSUNAGA的研究［14］表明為降低術(shù)后粘連性腸梗阻的概率，應(yīng)盡量避免腸道缺血，減少腸管粘附于廣泛裸露的腸系膜基底上；而術(shù)后再次扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)可能與腸系膜根部未能充分?jǐn)U展及未能完全矯正旋轉(zhuǎn)不良的腸管有關(guān)［15］。ZHU 等［16-17］認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)腸粘連發(fā)生概率無(wú)差異，但腹腔鏡再扭轉(zhuǎn)幾率高于開(kāi)腹手術(shù)，可能與術(shù)中復(fù)位方式和Ladd膜處理方法不同有關(guān)。本研究腹腔鏡組粘連性腸梗阻5 例，分別于術(shù)后4 周～6 個(gè)月再次行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)治愈；腸扭轉(zhuǎn)2 例，1 例術(shù)后4 周行腹腔鏡下腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)治愈，1例術(shù)后6周合并腸扭轉(zhuǎn)壞死死亡。開(kāi)腹組粘連性腸梗阻7 例，分別于術(shù)后2個(gè)月～2年再次行腸粘連松解術(shù)治愈；腸扭轉(zhuǎn)1 例，術(shù)后2 個(gè)月再次手術(shù)合并腸壞死放棄治療死亡。兩組之間粘連性腸梗阻發(fā)生率及腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組腸扭轉(zhuǎn)病例為腹腔鏡技術(shù)開(kāi)展初期發(fā)生，可能與復(fù)位后腸系膜未完全展開(kāi)有關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥還有待多中心大樣本進(jìn)一步評(píng)估。

新生兒腹腔鏡Ladd 手術(shù)難點(diǎn)在于判斷腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位是否完全。新生兒開(kāi)腹手術(shù)很容易辨認(rèn)扭轉(zhuǎn)方向及程度，而腹腔鏡操作空間小、難于判斷是否完全復(fù)位［18］，復(fù)位不良又是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。SCALABRE［19］認(rèn)為新生兒腹腔空間小，對(duì)腔鏡耐受力差，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，建議只要懷疑存在腸扭轉(zhuǎn)則避免行新生兒行腹腔鏡Ladd 手術(shù)，而PHAM等［20］認(rèn)為無(wú)論合并腸扭轉(zhuǎn)，腹腔鏡Ladd手術(shù)都是可行的。本研究腹腔鏡組體質(zhì)量1.6 ～4.2 kg，均順利完成腹腔鏡腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，由此，筆者認(rèn)為腹腔鏡Ladd 術(shù)在新生兒是安全可行的［21］。關(guān)于復(fù)位的方式及技巧國(guó)內(nèi)外多學(xué)者［9，22］已進(jìn)行分享探討，通過(guò)新生兒腹腔鏡操作學(xué)習(xí)曲線掌握熟練技術(shù)［23］，有利于降低手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率［24］。但臨床上對(duì)于一般情況不穩(wěn)定，無(wú)法耐受腹腔鏡手術(shù)，或腔鏡技術(shù)不成熟地方建議慎選腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是否同時(shí)行闌尾切除術(shù)目前仍然存在爭(zhēng)議，許多外科醫(yī)生建議常規(guī)切除闌尾以防止未來(lái)闌尾炎誤診［3］，但目前為止并沒(méi)有確鑿證據(jù)支持或反對(duì)手術(shù)常規(guī)切除闌尾［25］，臨床在沒(méi)有切除闌尾的情況下，充分告知父母未來(lái)急性闌尾炎的非典型表現(xiàn)是至關(guān)重要的。

綜上所述，新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)恢復(fù)快，且不增加并發(fā)癥概率。本研究為單中心回顧性研究，有待多中心前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)估。