林連峰

南平市順昌縣醫(yī)院 (福建南平 353200)

人工氣道的建立在急危重癥患者中發(fā)揮著重要的作用，通過在患者生理氣道與空氣或其他氣源之間建立通道，可保障氣道通暢，減少誤吸和反流情況的發(fā)生，提高救治效果[1]。經(jīng)口和經(jīng)鼻為氣管插管的常用置入途徑。隨著醫(yī)學(xué)可視化技術(shù)的進步，氣管插管變得越發(fā)簡單，且具有操作方便、置入成功率高的特點?？梢暫礴R插管通常在患者清醒狀態(tài)下進行，會給患者帶來明顯的不適感，同時創(chuàng)傷性較大，會對張口度和頸項活動造成一定的影響[2]。纖維支氣管鏡插管對視野的要求較高，并非適用于任何患者[3]。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲插法對患者的要求不高，但在盲插過程中醫(yī)護人員對患者呼吸氣流的判斷會影響插管效果，而氣流導(dǎo)向式活瓣指套引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管可根據(jù)活瓣擺動情況直觀掌握患者呼吸氣流，便于掌握插管時機。基于此，本研究探討通過氣流導(dǎo)向式活瓣指套引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2020年10月我院接診的156例需經(jīng)鼻氣管插管的患者為研究對象，隨機將其分為試驗組與對照組，各78例。試驗組男43例，女35例；年齡27～81歲，平均(57.29±13.58)歲；重癥肺炎20例，腦梗死15例，心力衰竭14例，顱腦外傷10例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭12例，其他原因所致的呼吸困難7例。對照組男42例，女36例；年齡28～83歲，平均(56.73±14.16)歲；重癥肺炎22例，腦梗死16例，心力衰竭15例，顱腦外傷11例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭8例，其他原因所致的呼吸困難6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究開展的相關(guān)資料已獲相關(guān)部門審批，患者及家屬對本研究目的及不良情況均有所了解，并自愿簽署相關(guān)協(xié)議。

納入標準：符合呼吸困難診斷標準，張口度<3 cm，或頸部后仰度<80°，或甲頦間距短于6 cm；仍保有自主呼吸能力；經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰或肺灌洗多次。排除標準：無生命體征或生命體征較弱；存在凝血功能異常；伴鼻腔出血；合并顱底骨折；鼻腔或喉部發(fā)生病變。

1.2 方法

患者入室后取仰臥位，對其生命體征進行監(jiān)測，并開通靜脈通路，清潔鼻腔；在對患者進行預(yù)給氧3 min后，為避免插管過程中出現(xiàn)鼻出血的現(xiàn)象，先在擬插管一側(cè)鼻腔滴入2%利多卡因(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國藥準字H61020861，規(guī)格 5 ml︰0.1 g)和麻黃堿滴鼻液(江西珍視明藥業(yè)有限公司，國藥準字H36020111，規(guī)格 1%)2～3次，再對上呼吸道行表面麻醉，使鼻黏膜血管收縮，鼻腔內(nèi)部通道變寬，對于麻醉效果較淺的患者，通過靜脈通道注射0.05～2.00 mg咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113433，規(guī)格 2 ml︰0.1 g)和0.01～0.03 mg芬太尼(宜昌人福業(yè)有限責任公司，國藥準字H19990282，規(guī)格 1 mg/瓶)進行鎮(zhèn)靜止痛；然后經(jīng)甲膜穿刺注入5 ml的2%利多卡因?qū)夤軆?nèi)黏膜行表面麻醉。

試驗組采用氣流導(dǎo)向式活瓣指套引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管：剪下手術(shù)用手套的一個指套，并在其指端剪成一長約1 cm的“十”字形，似四朵花瓣，并將指套套在T型接頭的呼吸回路的遠端，“花瓣”端處于接頭頂端，再將呼吸回路接頭套在7# 加強型氣管插管導(dǎo)管上，插入患者鼻腔前先在導(dǎo)管外周均勻涂抹醫(yī)用潤寶，再以與患者面部垂直角度緩慢置入導(dǎo)管，避開易出血區(qū)，在導(dǎo)管進入鼻咽腔后，朝甲狀軟骨方向推行，在導(dǎo)管進入深度為14～16 cm后，仔細觀察活瓣擺動情況，根據(jù)活瓣擺動強度推管，當活瓣被吸入時，將導(dǎo)管直接插入氣管內(nèi)，當活瓣吸入和排出來回擺動有力且肺部聽診良好時，表示導(dǎo)管已被插入氣管內(nèi)，根據(jù)具體情況調(diào)整導(dǎo)管深度，行氣囊充氣，并接上呼吸機進行供氧。

對照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲插法：插管流程同試驗組，只是T型接頭上未套“活瓣”，在插管過程中醫(yī)護人員通過側(cè)身俯聽患者插管時的氣流聲判斷患者的呼吸強弱，推斷插管方向正確與否。

兩組在插管過程中若未能一次置入成功，可嘗試重新置入，但不超過5次，置入5次仍未成功的患者應(yīng)改用其他插管方式。

1.3 觀察指標

比較兩組一次性插管成功率、插管時間及插管并發(fā)癥(鼻出血、氣道痙攣、咽痛、呼吸抑制等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性插管成功率比較

試驗組一次性插管成功率為75.64%(59/78)，高于對照組的57.69%(45/78)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.654，P=0.017)。

2.2 兩組插管時間比較

試驗組插管時間為(41.19±23.47)s，短于對照組的(49.58±21.63)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.322，P=0.022)。

2.3 兩組插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組插管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

在臨床治療中需進行人工氣道輸氧的患者多處于危急狀態(tài)，人工氣道的建立不僅可保證患者的供氧需求，而且可為搶救工作贏得寶貴時間[4]。人工氣道建立的方法有很多，如鼻飼管引導(dǎo)法、哨聲法、光棒法等，均能解決許多麻醉插管困難問題，尤其在可視技術(shù)的發(fā)展下，喉鏡和纖維鏡成功降低了氣管插管的難度，為人工氣道的建立發(fā)揮了巨大的作用[5-6]。但可視插管技術(shù)對設(shè)備的要求較高，并未在基層醫(yī)院普及，且有部分患者并不適用該方法，因此傳統(tǒng)的盲插法重新引起了臨床的重視和探究。

在人工氣道的建立中，經(jīng)鼻盲插的主要問題是，在導(dǎo)管置入鼻咽腔后朝甲狀軟骨方向推行的過程中較難判斷是否插入氣管[7]。該方法主要憑借醫(yī)師個人經(jīng)驗通過“耳聽”患者呼吸氣流聲來判斷是否成功置入氣管，對醫(yī)師的經(jīng)驗要求較高，同時在操作過程中易被患者噴出的腸道內(nèi)容物所污染，增加暴露風(fēng)險。本研究將手術(shù)用手套的一個指套端部橫、縱向各剪開1 cm，呈“十”字型，將其套在導(dǎo)管上，在插管過程中通過觀察其活瓣擺動狀況評估氣管插入情況。本研究結(jié)果顯示，試驗組一次性插管成功率高于對照組，插管時間短于對照組，插管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，其原因可能在于，活瓣式指套所選用的材料為手術(shù)手套，保證了衛(wèi)生安全性，且其質(zhì)地較輕薄，伸縮性較強，可以被很好地固定于套管上；同時，在患者呼吸過程中，如肺部擴張與收縮活動中，活瓣會隨著患者的呼-吸而擺動，醫(yī)護人員可通過活瓣直觀地掌握患者呼吸氣流，在插管時機上有更準確的判斷標準，提高了一次性插管成功率，減少了重新插入的次數(shù)，降低了多次插入對鼻腔黏膜和氣道造成的損傷，進而減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。

總之，氣流導(dǎo)向式活瓣指套在引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管過程中，活瓣可直觀呈現(xiàn)氣流狀態(tài)，醫(yī)護人員可根據(jù)活瓣狀態(tài)選擇插入時機，進而提高一次性插管成功率，縮短插管時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有安全高效的應(yīng)用價值。