陶 麗，蘇葉舟，張 英，尹宗智

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230022)

前置胎盤(pán)是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要原因之一，針對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血迅速有效的止血方法一直是產(chǎn)科界的研究熱點(diǎn)。目前常用的止血方法有宮腔填塞、血管結(jié)扎、子宮壓迫縫合、血管栓塞等。Bakri球囊填塞(Bakri balloon tamponade)和B-Lynch子宮壓迫縫合術(shù)(uterine compression suture，UCS)可以認(rèn)為是產(chǎn)科歷史上兩個(gè)劃時(shí)代的手術(shù)。1992年Bakri報(bào)道球囊用于剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤(pán)引起的出血[1]，其原理是球囊膨脹對(duì)宮腔產(chǎn)生壓力，壓迫宮腔創(chuàng)面，等待機(jī)體自身的凝血功能而形成血栓；另外球囊擴(kuò)張宮腔刺激子宮肌層，反射性引起宮縮，關(guān)閉胎盤(pán)剝離面血竇及進(jìn)一步止血。1997年B-Lynch報(bào)道了UCS[2]，通過(guò)縫線(xiàn)，從外向內(nèi)壓迫子宮止血，在減少?lài)?yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生和降低子宮切除率、保持器官完整性方面發(fā)揮了重要作用[3]。鑒于此，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦[4]：產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該熟悉至少一種子宮壓迫縫合術(shù)。

前置胎盤(pán)出血通常發(fā)生在子宮下段,但也常涉及子宮體部，有時(shí)同時(shí)發(fā)生，有時(shí)先后發(fā)生；兩個(gè)部位都需要止血。一般來(lái)說(shuō)UCS主要用于減少子宮體部出血，而B(niǎo)akri球囊主要用于減少子宮下段的出血。2007年Nelson和O′Brien[5]率先結(jié)合了這兩種方法(B-Lynch縫合+Bakri球囊置入)，介紹了標(biāo)準(zhǔn)的子宮三明治手術(shù)法幫助產(chǎn)科止血，具體方法如下：將Bakri球囊置入子宮下段，引流管至陰道脫出體外接引流袋；B-Lynch縫合子宮，既可以壓迫宮體部也可以壓迫子宮下段減少出血。

目前國(guó)內(nèi)采取這種子宮三明治手術(shù)法減少前置胎盤(pán)出血的報(bào)道較少，我們?cè)谂R床實(shí)踐中改良了標(biāo)準(zhǔn)子宮三明治法，用改良Hayman縫合術(shù)代替B-Lynch縫合，讓手術(shù)更簡(jiǎn)單易行?，F(xiàn)將安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院近3年前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中Bakri球囊聯(lián)合改良Hayman縫合的止血方法與Bakri球囊+子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的病例資料作回顧性分析，比較不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月～2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的前置胎盤(pán)患者，其診斷依據(jù)為《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版的標(biāo)準(zhǔn)。

入選患者符合以下條件：①術(shù)前診斷為前置胎盤(pán)；②經(jīng)按摩子宮和宮縮劑治療后子宮收縮仍欠佳，局部“8”字縫扎后胎盤(pán)剝離面仍持續(xù)性出血。然后行球囊填塞壓迫止血，聯(lián)合改良Hayman縫合術(shù)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。根據(jù)不同的止血方法，分為兩組：Bakri球囊聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎組(BA組)49例；Bakri球囊+改良Hayman縫合組(BH組)26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠和巨大兒；②出血性疾病史和藥物過(guò)敏史；③合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病；④術(shù)中出血多改行子宮切除；⑤合并子宮畸形；⑥術(shù)中子宮切口裂傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Bakri球囊宮腔填塞 剖宮產(chǎn)術(shù)中當(dāng)切口兩側(cè)頂端縫合后，由無(wú)齒卵圓鉗將球囊末端經(jīng)宮頸管塞入陰道，球囊端送入子宮下段，球囊末端牽出陰道外口，接一次性引流袋記錄出血量，然后從球囊開(kāi)關(guān)閥注射0.9%氯化鈉液，視子宮下段出血情況、球囊引流管出血量及球囊與子宮下段宮壁貼合與否決定注水量(50～250 mL)，抽出球囊內(nèi)液體保留10～20 mL，避免球囊脫落，繼續(xù)間斷縫合完子宮切口后再補(bǔ)充注入液體至原計(jì)劃量，術(shù)后24 h取出球囊。

1.2.2 Bakri球囊+改良Hayman縫合 將子宮托出腹部切口，先按照1.2.1方法置入Bakri球囊后，在子宮下段橫切口水平以上1～2 cm，子宮體的中部避開(kāi)兩側(cè)血竇豐富區(qū)域，從子宮前壁進(jìn)針至子宮后壁出針，左右各縫1針；2針之間距離2～3 cm；各自在子宮底部打結(jié)以縱行壓迫子宮體部；再間斷縫合子宮切口。

1.2.3 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 球囊置入前，將子宮托出腹部切口，分別暴露子宮兩側(cè)欲結(jié)扎處；然后于子宮下段橫切口下1～3 cm處進(jìn)針，由前向后穿過(guò)子宮肌層，自闊韌帶無(wú)血管區(qū)由后向前穿過(guò)結(jié)扎；同法處理對(duì)側(cè)。將子宮放回腹腔后，再置入Bakri球囊，注水固定；間斷縫合子宮切口避免刺破球囊。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 產(chǎn)婦一般情況(年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、前置胎盤(pán)類(lèi)型等)、新生兒體質(zhì)量、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量(指手術(shù)結(jié)束至產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量)、有無(wú)輸血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后有無(wú)發(fā)熱(術(shù)后10 d內(nèi)體溫>38℃)、手術(shù)前后血紅蛋白(Hb)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用[M(P25，P75)]表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況的比較 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、前置胎盤(pán)類(lèi)型、新生兒體質(zhì)量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組住院及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較 BH組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、輸血率及術(shù)后住院時(shí)間均少于BA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)前后的Hb變化及術(shù)后發(fā)熱情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥或切除子宮病例。見(jiàn)表2。

表2 兩組住院及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

Backri球囊壓迫子宮下段止血已經(jīng)成為前置胎盤(pán)術(shù)中比較常用的手術(shù)方式，對(duì)產(chǎn)后出血及縮短手術(shù)時(shí)間上有一定優(yōu)勢(shì)[6-8]。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)球囊對(duì)子宮下段壓迫作用明顯，但對(duì)子宮體部的壓迫作用不明顯。手術(shù)后因子宮體部收縮差出血多需要再次手術(shù)的情況經(jīng)常發(fā)生。此時(shí)減少或者控制子宮體部出血也是前置胎盤(pán)在剖宮產(chǎn)術(shù)中必須面對(duì)的挑戰(zhàn)。研究指出在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用多種止血方案的止血效果要優(yōu)于單一止血方案[9]。減少子宮體部出血的手術(shù)治療方式多種多樣，包括髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷、盆腔動(dòng)脈介入栓塞，甚至子宮切除等[9-10]。這些手術(shù)難度大或者需要其他設(shè)備和科室配合，并不能在基層醫(yī)院普及。由于子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈均存在吻合支，子宮動(dòng)脈結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)會(huì)快速建立，從而影響減少出血的效果。研究報(bào)道單純采取子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血的成功率只有83%[11]。

標(biāo)準(zhǔn)的子宮三明治手術(shù)法是Bakri球囊聯(lián)合B-Lynch子宮壓迫縫合幫助產(chǎn)科止血，分別控制子宮下段和子宮體部出血；但B-Lynch縫合時(shí)進(jìn)針在子宮切口下方，容易損傷球囊，從而導(dǎo)致球囊脫落影響使用；而且捆綁對(duì)子宮下段也有壓迫，容易導(dǎo)致球囊脫落。近年來(lái)有一些改進(jìn)方法來(lái)避免B-Lynch的弊端[12]。我們采用Bakri球囊+改良Hayman縫合法，是改良子宮三明治手術(shù)方法，改良Hayman進(jìn)針點(diǎn)在子宮切口上方，可以避免刺破球囊；此外因改良Hayman單純針對(duì)子宮體部壓迫止血，對(duì)球囊在位無(wú)影響，確保球囊壓迫子宮下段減少出血，這樣協(xié)作共同止血。Matsubara等也指出在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮三明治手術(shù)法的核心就是“分工協(xié)作”，針對(duì)不同部位的出血進(jìn)行分別處理[13]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，BH組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，可能與手術(shù)時(shí)間短，縮短了子宮創(chuàng)面出血時(shí)間有關(guān)；術(shù)后出血量明顯少于對(duì)照組，與球囊壓迫子宮下段減少出血聯(lián)合子宮體部捆綁減少宮體部出血有關(guān)；輸血率明顯下降，可能與醫(yī)生對(duì)這種聯(lián)合止血方法有信心，輸血的意愿也降低有關(guān)；兩組術(shù)后Hb變化BH組的減少更多一些，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與BH組輸血率低，而B(niǎo)A組高的輸血率減少了術(shù)后Hb的下降有關(guān)；BH組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間明顯少于BA組，既減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也更有利于康復(fù)。

基于既往的研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，劉興會(huì)提倡選擇產(chǎn)后出血手術(shù)治療的“四最原則”，即選擇最快，最簡(jiǎn)單，最熟練，最小創(chuàng)傷的手術(shù)方式止血[14]。本研究結(jié)果顯示改良子宮三明治法是兼顧子宮下段和體部出血的確切療法，是分工協(xié)作的手術(shù)方法。操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后出血少，恢復(fù)快，是“四最原則”的最佳實(shí)踐，值得臨床推廣。