開放手術(shù)治療近腎腹主動脈閉塞的臨床分析

楊根歡，汪巖，廖鵬志，賈玉龍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070）

隨著社會老齡化的進(jìn)展，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率也越來越高。研究[1]表明，70 歲以上的老年人中，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約為14%。而主髂動脈閉塞癥（aortoiliac occlusive disease，AIOD）是該病最嚴(yán)重的一種表現(xiàn)形式，發(fā)病率也逐年升高，統(tǒng)計顯示一般人群中發(fā)病率約為3.56%[2]。當(dāng)動脈閉塞平面接近腎動脈開口時，可稱為近腎腹主動脈閉塞，此種情況約占AIOD 的10%～12%[3]。近腎腹主動脈閉塞因血管閉塞位置高、病變段較長、手術(shù)過程中易累及腎動脈，故其治療也相對棘手[4]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和介入器材的創(chuàng)新，近腎腹主動脈閉塞大多可以通過腔內(nèi)的途徑進(jìn)行治療[5]。但對于腔內(nèi)治療失敗的、不適合腔內(nèi)治療的患者，開放手術(shù)重建仍為可靠的選擇。同時由于其遠(yuǎn)期通暢率高，對于年輕患者也不失為首選的治療方式?，F(xiàn)對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院行開放手術(shù)治療的10 例近腎腹主動脈閉塞患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討開放手術(shù)治療此類疾病的效果和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科2018年7月—2022年5月期間行開放手術(shù)治療的近腎腹主動脈閉塞患者10 例。其中，男8 例，女2 例；年齡48～72 歲，中位年齡為64 歲。10 例患者均為動脈粥樣硬化性病變，9 例患者因雙下肢間歇性跛行就診發(fā)現(xiàn)，1 例患者因右下肢靜息痛伴右小腿壞疽就診發(fā)現(xiàn)。6 例患者為單純主-髂動脈閉塞，2 例患者為主-髂動脈閉塞合并股淺動脈狹窄或閉塞，1 例患者為主-髂動脈閉塞合并左頸動脈重度狹窄，1 例患者為主-髂動脈閉塞合并腸系膜上動脈長段閉塞。5 例患者腹主動脈病變平面距離腎動脈＜1 cm，1 例患者腎動脈周圍大量附壁血栓，4 例患者腎動脈下有足夠的空間可供阻斷。踝/肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）為0.16～0.65（正常值范圍0.9～1.3），中位ABI 為0.54。Rutherford 分級為3 級者7 例，2 級者2 例，6 級者1 例。伴隨疾病情況為：高血壓8 例，糖尿病3 例，冠心病2 例，腦梗塞1 例。1 例患者既往曾行雙髂動脈支架置入術(shù)，其余患者無手術(shù)史?；颊呷朐汉缶晟蒲Ｒ?guī)及生化全套等術(shù)前檢驗、心肺功能評估、腹主動脈及雙下肢動脈CTA、雙下肢動靜脈彩超。2 例患者完善免疫系統(tǒng)疾病篩查，包括血沉、C 反應(yīng)蛋白、自身抗體譜、補體全套、免疫球蛋白全套、狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體。

所有患者及家屬術(shù)前均充分了解此研究目的及內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征的選擇3 例患者腹主動脈病變平面距離腎動脈＜1 cm，腎周阻斷可能會引起腎動脈栓塞，選擇行膈下腹主動脈-雙髂/股動脈人工血管搭橋術(shù)；其中1 例患者合并腸系膜上動脈長段閉塞，腸系膜下動脈代償性擴張并Riolan 弓形成，術(shù)中同時重建腸系膜下動脈。1 例患者腎動脈周圍大量附壁血栓，腎周阻斷有可能引起腎動脈栓塞，患者肢體壞疽，為避免阻斷腎動脈及腎功能障礙行膈下腹主動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)，因右股淺動脈閉塞合并右小腿壞疽，一期行右側(cè)膝上截肢術(shù)。1 例患者腹主動脈閉塞平面距離腎動脈＜1 cm，通過腎上腎下腹主動脈序貫阻斷法，行腎下腹主動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)。1 例患者同時合并左頸動脈重度狹窄并潰瘍形成，患者一般情況尚可，行左頸動脈內(nèi)膜剝脫同時行腋-雙股動脈搭橋術(shù)。4 例患者腎下有足夠的可供阻斷的空間，患者要求行開放手術(shù)，通過腎下阻斷法，行腎下腹主動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)。

1.2.2 膈下腹主動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)常規(guī)開腹后，切斷小網(wǎng)膜囊、肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶，左冠狀韌帶、左三角韌帶。切開膈肌腳，于腹腔干上解剖出膈下腹主動脈，注意保護(hù)食管及胰腺。解剖出雙股總動脈，人工血管經(jīng)胃后胰腺前、穿過橫結(jié)腸系膜、經(jīng)腹膜后引至雙股總動脈處。全身肝素化后，常規(guī)行人工血管與自體血管的端-側(cè)吻合搭橋術(shù)，膈下腹主動脈阻斷時間控制在30 min 以內(nèi)，術(shù)后放置引流管（圖1）。

1.2.3 腎上腎下序貫阻斷法行腎下腹主動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)常規(guī)開腹后，沿后腹膜切開，解剖出腎下腹主動脈并套阻斷帶，沿腹主動脈進(jìn)一步向上解剖，解剖出雙腎動脈及腎上腹主動脈并套阻斷帶，注意保護(hù)左腎靜脈、腸系膜下靜脈、十二指腸、胰腺。全身肝素化后，阻斷腎上腹主動脈、雙腎動脈。將左腎靜脈牽向上方，切開腎下腹主動脈，取出腎下腹主動脈內(nèi)的血栓，清理出足夠用于腎下吻合的空間。4-0 血管縫線連續(xù)縫合部分腹主動脈切口，將阻斷鉗移至腎下腹主動脈，排出空氣及血栓碎屑后，松開雙腎動脈阻斷。腎動脈阻斷時間控制在20 min 以內(nèi)。常規(guī)行腎下腹主動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)，術(shù)后放置引流管（圖2）。

1.2.4 腎下阻斷法行腎下腹主動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)常規(guī)開腹后，沿后腹膜切開，解剖出腎下腹主動脈并套阻斷帶，注意保護(hù)十二指腸。解剖出雙股總動脈，全身肝素化后，常規(guī)行人工血管與自體血管的端-側(cè)吻合搭橋術(shù)。人工血管經(jīng)腹膜后引至雙股總動脈處，注意保護(hù)輸尿管。術(shù)后放置引流管。

1.2.5 腋動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)常規(guī)解剖出右腋動脈、雙股總動脈并套帶。右側(cè)腹部行小切口，選擇專用的人工血管，用隧道器將人工血管引至各切口處。修剪人工血管，常規(guī)行人工血管-自體血管的端-側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后放置引流管。

1.3 術(shù)前術(shù)后處理及隨訪

術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備并留置胃管，術(shù)后常規(guī)補液維持水電解質(zhì)平衡，腸道排氣后拔除胃管。解剖旁路術(shù)后的患者，由于橋血管血流量大且血流動力學(xué)更符合生理情況，故不給予抗凝治療，僅常規(guī)服用阿司匹林和他汀類降脂藥。解剖外旁路術(shù)后的及腸系膜下動脈重建的患者，由于橋血管血流量相對小且橋血管較長，一般給予抗凝治療，通常服用阿司匹林、華法林和他汀類降脂藥，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2～3 之間。術(shù)后采取電話及門診隨訪，術(shù)后3、6 個月門診復(fù)查腹主動脈CTA或彩超，此后每年復(fù)查1 次。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

10 例患者的手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間210～420 min，中位手術(shù)時間為265 min。術(shù)中出血200～1 200 mL，中位出血量375 mL。1 例患者因同期行右側(cè)膝上截肢術(shù)，術(shù)中出血較多，術(shù)中輸血260 mL。術(shù)中均未發(fā)生胃十二指腸、食管、胰腺、輸尿管、左腎靜脈及腸系膜下靜脈的損傷。3 例患者行膈下腹主動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)，其中1 例患者同期行右膝上截肢術(shù)。1 例患者行膈下腹主動脈-雙髂總動脈人工血管搭橋術(shù)，同期行腸系膜下動脈重建術(shù)。5 例患者行腎下腹主動脈-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)。1 例患者行腋-雙股動脈人工血管搭橋，同期行左頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。其中膈下腹主動脈阻斷4 例，腎上腎下序貫腹主動脈阻斷1 例，腎下腹主動脈阻斷4 例。腎上腹主動脈阻斷時間14～20 min，中位阻斷時間20 min。10 例患者的一般資料與手術(shù)情況見表1。

表1 10例患者的一般資料與手術(shù)情況Table 1 The general data and surgical variables of the 10 patients

2.2 圍手術(shù)期情況

10 例患者術(shù)后均順利拔除氣管插管，返回普通病房。患者術(shù)后消化道功能均順利恢復(fù)，3 d 左右腸道排氣后拔除胃管。腸系膜下動脈重建患者無腹痛、血便等腸道缺血癥狀。所有患者均于術(shù)后3～5 d 拔除腹腔引流管。圍手術(shù)期無心腦血管意外及死亡的發(fā)生。無腸梗阻、腎功能障礙、肺部感染、腹腔淋巴瘺及人工血管感染的發(fā)生。腎動脈阻斷的患者術(shù)后腎功能及尿量均正常。10 例患者術(shù)后雙下肢間歇性跛行或靜息痛均消失，足背動脈或脛后動脈均可捫及，無“藍(lán)趾”的發(fā)生。

2.3 隨訪情況

本組病例隨訪時間為4～40 個月，中位隨訪時間為27 個月。隨訪期間橋血管均通暢、吻合口無狹窄、無下肢缺血表現(xiàn)、無藥物相關(guān)的出血發(fā)生。腸系膜下動脈重建患者，隨訪期間的飲食及排便均正常，無消化道缺血表現(xiàn)。

3 討論

AIOD 在男性患者中又稱為Leriche 綜合征，最常表現(xiàn)為臀部、髖部和大腿的跛行，股動脈搏動減弱或消失以及勃起功能障礙[6]。AIOD 可分為3 種類型，I 型為病變局限于腹主動脈下段和髂總動脈；II 型為病變累及腹主動脈下段、髂總動脈、髂外動脈；III 型為病變延伸至股腘動脈[7]。該病最常見的原因為動脈粥樣硬化，少部分由大動脈炎等免疫系統(tǒng)疾病引起[8-9]，且本病好發(fā)于老年患者，故對于相對年輕的患者，特別是動脈粥樣硬化性病變不典型者，需注意篩查免疫系統(tǒng)疾病。近腎腹主動脈閉塞同樣也可表現(xiàn)為主髂動脈閉塞的3 種類型，故該病多合并下肢動脈的狹窄或閉塞。研究[10]表明約40%的近腎腹主動脈閉塞者同時伴有股動脈的病變。本組病例中亦有2 例合并下肢血管病變，1 例行截肢手術(shù)，另1 例病變較輕給予保守治療，基本能夠反映出近腎腹主動脈閉塞者多合并下肢動脈病變的特點。

由于近腎腹主動脈閉塞的病變復(fù)雜性，故其治療方式多樣，包括開放手術(shù)、腔內(nèi)手術(shù)以及復(fù)合手術(shù)。開放手術(shù)治療近腎腹主動脈閉塞遠(yuǎn)期通暢率高且并發(fā)癥少，是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，腔內(nèi)治療為主的時代下，開放手術(shù)治療近腎腹主動脈閉塞仍有其適應(yīng)證所在。如患者一般情況能耐受手術(shù)，開放手術(shù)重建更適用于以下情況：腔內(nèi)治療失敗者、支架后閉塞者、腎周血栓負(fù)荷過大者、平腎腹主動脈閉塞者、血管鈣化極其嚴(yán)重者、年輕患者，其他部位血管病變需同期行開放手術(shù)者等[12-14]。本組患者中除4 例要求行開放手術(shù)治療者，其余患者均符合上述手術(shù)指征，手術(shù)均取得良好療效。

近腎腹主動脈閉塞的開放手術(shù)治療可選擇解剖旁路重建和解剖外旁路重建，解剖旁路優(yōu)于解剖外旁路術(shù)[15]。研究[16]表明，解剖旁路搭橋手術(shù)5年通暢率超過90%。本組病例雖樣本量少且隨訪時間較短，但目前橋血管均通暢且手術(shù)效果較好，能夠反映出開放手術(shù)的優(yōu)勢所在。對于一般情況較差，不能耐受開腹手術(shù)者，可選擇腋-雙股動脈搭橋的解剖外旁路重建。對于同時需要行其他部位血管重建的患者，為縮短手術(shù)時間，也可選擇行解剖外旁路重建。研究[17-18]表明，腋-雙股動脈搭橋的解剖外旁路仍有較高的遠(yuǎn)期通暢率，5年通暢率約為85%～90%，10年通暢率約為75%～80%。本組患者中1 例高齡患者合并重度頸動脈狹窄，選擇一期行腋-雙股動脈搭橋和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，目前介入治療能解決大多數(shù)近腎腹主動脈閉塞患者[19]。腔內(nèi)治療優(yōu)勢明顯，如微創(chuàng)、住院時間短、恢復(fù)快、適合一般情況差且無法耐受開放手術(shù)者等[20-21]。但腔內(nèi)手術(shù)仍有其局限性所在，如遠(yuǎn)期通暢率不高、腎動脈栓塞風(fēng)險、髂動脈破裂可能、溶栓過程中出血風(fēng)險、遠(yuǎn)端動脈栓塞風(fēng)險等[22-23]。研究表明腔內(nèi)手術(shù)治療主髂動脈閉塞的5年通暢率約為70%[24-25]，明顯低于開放手術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率。且腔內(nèi)治療的成功率僅有約80%[26-27]，這部分腔內(nèi)治療失敗的患者仍需接受后續(xù)的開放手術(shù)治療。因此，對于一般情況較好且能夠耐受手術(shù)的近腎腹主動脈閉塞者，選擇開放手術(shù)治療則更加有優(yōu)勢。

因近腎腹主動脈閉塞的病變位置高，治療過程中有引起腎動脈栓塞的風(fēng)險，故尤其需要關(guān)注腎動脈的保護(hù)[28]。如腹主動脈閉塞平面距腎動脈超過1 cm，且腎周腹主動脈鈣化不重者，則腎下有可供阻斷的空間，可選擇腎下阻斷行血管重建。對于腹主動脈閉塞平面距腎動脈不足1 cm 者，腎下阻斷有導(dǎo)致腎動脈栓塞的風(fēng)險，則需經(jīng)膈下阻斷或腎上腎下序貫阻斷行血管重建。另外，膈下腹主動脈-雙股動脈搭橋更適用于合并以下情況的患者：腎功能不全，腎動脈狹窄、腎動脈鈣化較重、單腎患者、腎上腹主動脈鈣化嚴(yán)重，腎上腹主動脈附壁血栓較多，腎下腹主動脈內(nèi)曾放過支架等。盡管膈下腹主動脈位置深在且解剖復(fù)雜，但此處血管的動脈粥樣硬化往往相對比較輕，更有利于血管的阻斷和吻合，膈下腹主動脈手術(shù)的安全性仍較高[29-31]。本組4 例病變復(fù)雜的患者均經(jīng)膈下腹主動脈行手術(shù)治療，手術(shù)安全且效果可靠。因此，經(jīng)膈下腹主動脈的手術(shù)可以更好地預(yù)防腎動脈栓塞，更適用于近腎腹主動脈閉塞的治療。

總之，開放手術(shù)治療近腎腹主動脈閉塞，手術(shù)安全、效果確切、人工血管遠(yuǎn)期通暢率高。需根據(jù)患者的具體情況，個體化選擇合適的手術(shù)方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。