大型綜合醫(yī)院眼眶病專(zhuān)業(yè)門(mén)診疾病譜分析及診治經(jīng)驗(yàn)

李琰琰，張 珂，王麗麗，朱 豫

0 引言

眼眶病(orbital disease)是指眶隔之后的眶骨和眶內(nèi)軟組織發(fā)生的疾病，或眶周和全身疾病的眼眶侵犯。疾病譜(disease spectrum)是指在整個(gè)疾病中按疾病發(fā)病率或死亡率的高低而排列的順序，可反映出某一時(shí)間、地區(qū)、人群中各種疾病的發(fā)病頻率及變化[1]。眼眶單種疾病的發(fā)病率較低，但種類(lèi)繁多，綜合在一起潛在患病群體較大[2]。眼眶病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診斷多需要影像學(xué)和病理學(xué)幫助，較眼球疾病診斷困難。近年來(lái)，眼眶病逐漸被廣泛認(rèn)識(shí)和重視，但國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)眼眶病疾譜的報(bào)道。本文前瞻性統(tǒng)計(jì)眼眶病專(zhuān)業(yè)門(mén)診患者資料，分析疾病種類(lèi)和疾病譜變化，并介紹我院眼眶病組門(mén)診疾病的診療流程，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。收集2021-04-01/12-31至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科眼眶組專(zhuān)業(yè)門(mén)診就診的患者資料。設(shè)計(jì)登記表，記錄患者的性別、年齡、門(mén)診診斷等。腫瘤患者追蹤病理結(jié)果、炎癥追蹤影像學(xué)資料或病理資料。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-KY-0216-002)，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1診斷流程根據(jù)病史詢(xún)問(wèn)、臨床檢查、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，確定病變類(lèi)型，選擇門(mén)診隨訪(fǎng)觀(guān)察、門(mén)診治療觀(guān)察或住院治療等處理方式。

1.2.2分類(lèi)及診斷方法首先將眼眶病專(zhuān)業(yè)門(mén)診本治療組患者，根據(jù)診斷分為眼眶疾病和非眼眶疾病兩大類(lèi)。將眼眶疾病分為：甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid assosiated ophthalmopathy, TAO)、眼眶腫瘤、眼眶外傷、眼眶炎癥、血管畸形、先天性和遺傳性疾病、其他共七類(lèi)。對(duì)眼眶良惡性腫瘤、眼眶炎癥和眼眶外傷，進(jìn)一步細(xì)分前三位病變種類(lèi)。

1.2.3TAO診治流程(1)首先根據(jù)有無(wú)甲狀腺功能紊亂病史、眼瞼退縮和眼球突出臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查一條或多條眼外肌肌腹肥大、甲狀腺功能和相關(guān)抗體檢查結(jié)果，參照Bartley的TAO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確定TAO診斷。(2)其次根據(jù)TAO臨床活動(dòng)性評(píng)分表(clinical activity score，CAS)[4]以及MRI檢查結(jié)果，判斷TAO是炎癥期或是靜止期，CAS≥3為活動(dòng)期，CAS<3為靜止期。(3)嚴(yán)重程度判斷：根據(jù)歐洲Graves眼病專(zhuān)家組(EUGOGO，the European Group on Graves’ Orbitopathy)關(guān)于TAO嚴(yán)重程度分級(jí)[5-6]分為輕度、中重度、極重度三級(jí)。(4)輕度TAO門(mén)診隨訪(fǎng)觀(guān)察，中重度TAO患者給予治療方案回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，極重度TAO收住院治療。

1.2.4眼眶炎癥診療流程(1)感染性炎癥根據(jù)典型的急性眼部紅腫熱痛表現(xiàn)、血象高和血清炎癥因子增高等實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)眼眶局限或彌漫腫脹等做出診斷，此類(lèi)患者多需住院治療。(2)非感染性炎癥根據(jù)反復(fù)發(fā)作眼部腫脹的病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像、血象、免疫學(xué)檢查結(jié)果，做出診斷和亞類(lèi)分型；部分局限性炎癥給予局部注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素門(mén)診觀(guān)察治療，部分患者給出治療方案回當(dāng)?shù)刂委?，定期?fù)診調(diào)整治療方案。(3)診斷不明確或門(mén)診治療效果不佳患者，進(jìn)行病理學(xué)檢查，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步處理。

1.2.5眼眶腫瘤診療流程(1)確定占位病變：根據(jù)眼球突出臨床表現(xiàn)，觸診和/或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位病變。(2)臨床判斷良惡性：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特征，大致判斷良、惡性；良性病變建議擇期手術(shù)，惡性病變建議盡早手術(shù)治療。(3)根據(jù)病檢結(jié)果進(jìn)一步處理：良性腫瘤定期隨訪(fǎng)，易復(fù)發(fā)的良性腫瘤3～6mo一次隨訪(fǎng)；惡性腫瘤密切隨訪(fǎng)，或進(jìn)行放療化療等綜合治療措施。本組共206例經(jīng)組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)染色確認(rèn)病理類(lèi)型。

1.2.6眼眶外傷診療流程依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查做出診斷。危及視力的眼眶血腫、影響外觀(guān)和功能的眼眶骨折、較大或組織不耐受異物、眶創(chuàng)傷感染等均需要住院或手術(shù)治療。

1.2.7眶血管畸形診療流程根據(jù)體位性眼球突出的臨床特征及俯臥位影像學(xué)檢查可診斷靜脈曲張，多保守治療，囑患者高枕臥位、少低頭，少數(shù)血管團(tuán)扭曲眶壓高和眶內(nèi)出血需緊急減壓處理。根據(jù)搏動(dòng)性病變和CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查可診斷眶動(dòng)脈血管瘤、動(dòng)靜脈血管瘤和頸動(dòng)脈海綿竇瘺，建議至介入科數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查和封堵栓塞治療。

1.2.8先天性和遺傳性眼眶疾病診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查特征，特殊患者可進(jìn)行基因突變檢查，此類(lèi)疾病多涉及顱腦頜面，需多學(xué)科會(huì)診處理。

2 結(jié)果

2.1總體情況本組統(tǒng)計(jì)共登記患者1766例，眼眶病1059例(60.0%)，非眼眶疾病707(40.0%)。眼眶病門(mén)診患者年齡1月齡～94歲；男496例(46.8%)，女563例(53.2%)。七類(lèi)眼眶病患者的百分構(gòu)成比、年齡、各類(lèi)中男女比例見(jiàn)表1。門(mén)診眼眶病前四位依次是TAO、眼眶腫瘤、眼眶外傷、眼眶炎癥，四類(lèi)疾病共1025例(96.8%)，其他三類(lèi)共34例(3.2%)。

表1 眼眶門(mén)診患者的疾病分類(lèi)和年齡及性別分布

2.2TAO的年齡組和性別分布門(mén)診TAO患者共325例(30.7%)，居眼眶病門(mén)診患者首位。男女比1∶1.1，女性略多于男性。年齡7～88歲，年齡組分布：0～20歲10例(3.1%)，21～30歲22例(6.8%)，31～40歲64例(19.7%)，41～50歲80例(24.6%)，51～60歲96例(29.5%)，61～70歲42例(12.9%)，>70歲11例(3.4%)。

2.3眼眶腫瘤的構(gòu)成比本組統(tǒng)計(jì)眼眶腫瘤共282例(26.6%)。206例追蹤到病理結(jié)果：良性腫瘤150例(72.8%)，惡性腫瘤56例(27.2%)。良性腫瘤前3位分別是血管淋巴管瘤、眼眶囊腫、神經(jīng)源性腫瘤；惡性腫瘤前3位分別是眶淋巴瘤、腺樣囊性癌、橫紋肌肉瘤(表2)。眼眶繼發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤各2例，僅占2.0%。

表2 眼眶腫瘤206例病理結(jié)果分析

2.4眼眶外傷的構(gòu)成比眼眶外傷的亞類(lèi)、年齡及性別分布特征見(jiàn)表3。平均年齡32.3±18.1歲，男女比例2∶1，特征是以男性青年較多。眼眶外傷前3位分別是眼眶爆裂骨折、視神經(jīng)損傷、眼眶軟組織挫傷。

表3 眼眶外傷患者的分類(lèi)和年齡及性別分布特征

2.5眼眶炎癥的構(gòu)成比眼眶炎癥的類(lèi)別、年齡和性別分布特征見(jiàn)表4。非感染性炎癥184例(89.8%)，感染性炎癥僅21例(10.2%)。男女比例1∶2，女性明顯多見(jiàn)。感染性炎癥21例中，7例為兒童，平均年齡7歲；4例為老年人，平均年齡82.5歲；其余10例均為正接受放化療的免疫力低下患者。

表4 眼眶炎癥患者的分類(lèi)、年齡及性別分布特征

3 討論

3.1眼眶病的特點(diǎn)和分類(lèi)眼眶病是種類(lèi)繁多且轉(zhuǎn)歸復(fù)雜的眼科疾病。了解眼眶病專(zhuān)業(yè)門(mén)診患者的疾病譜情況，對(duì)眼眶病專(zhuān)業(yè)青年醫(yī)師的培養(yǎng)、住院醫(yī)師眼眶專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、制訂眼眶病專(zhuān)業(yè)發(fā)展規(guī)劃、專(zhuān)業(yè)人員和儀器設(shè)備配置有重要的意義。近年來(lái)，隨著社會(huì)環(huán)境和生活條件的改善，疾病譜亦有所改變[7]。眼科學(xué)教科書(shū)和眼眶病學(xué)一般將眼眶疾病分為：先天和遺傳性疾病、眼眶炎癥、眼眶腫瘤、眼眶外傷、眼眶血管性疾病、全身病的眼部表現(xiàn)(甲狀腺相關(guān)眼病)六大類(lèi)[8-9]，本研究將極少數(shù)不能歸類(lèi)的眼眶疾病列歸其他項(xiàng)下。

3.2眼眶病專(zhuān)業(yè)門(mén)診疾病譜變化本組收集1059例眼眶病患者信息統(tǒng)計(jì)顯示：最常見(jiàn)的眼眶病是TAO、眼眶腫瘤、眼眶外傷和眼眶炎癥，四類(lèi)疾病占門(mén)診患者總數(shù)的96.8%，是絕對(duì)優(yōu)勢(shì)病種，也是眼眶病專(zhuān)業(yè)門(mén)診的主要工作內(nèi)容；眼眶病總體男女比例沒(méi)有明顯的差別。20a前我們所做的眼眶病專(zhuān)業(yè)門(mén)診患者統(tǒng)計(jì)[10]：眼眶腫瘤第一位占46.2%，TAO第二位占25.7%，眼眶外傷第三位占17.9%，眼眶炎癥占7.1%，前四類(lèi)疾病總占比96.9%。宋國(guó)祥等[8]統(tǒng)計(jì)1976～2008年32a間的6679例眼眶病中：眼眶腫瘤第一位占55.6%，TAO第二位占15.4%，眼眶炎癥第三位占11.3%，眼眶外傷占10.0%，四大類(lèi)疾病占總數(shù)的92.3%。與本組結(jié)果比較：前四位疾病的總構(gòu)成比沒(méi)有明顯變化；但TAO上升到第一位，眼眶腫瘤退居第二位，眼眶外傷和眼眶炎癥仍為第三和第四位；眼眶腫瘤的構(gòu)成比明顯下降、眼眶炎癥的構(gòu)成比明顯提高。由于我院眼外傷診治經(jīng)驗(yàn)豐富，故眼眶外傷病例較多。

3.3四大類(lèi)眼眶疾病發(fā)病年齡和性別與構(gòu)成比分析及診治經(jīng)驗(yàn)

3.3.1TAO發(fā)病率和發(fā)病年齡與性別特征及診治經(jīng)驗(yàn)TAO是一種涉及眼外肌、眶脂肪及結(jié)締組織、眼瞼和淚腺炎癥的器官特異性自身免疫性疾病。前40a統(tǒng)計(jì)TAO占眼眶病的15.4%[8]，20a前統(tǒng)計(jì)占25.7%[10]，本次統(tǒng)計(jì)占30.7%，說(shuō)明TAO發(fā)病率逐年增多，已成為臨床最常見(jiàn)的眼眶疾病[11]，認(rèn)為是眼眶病專(zhuān)業(yè)當(dāng)前或今后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)最重要的工作內(nèi)容之一。TAO發(fā)病率增多，認(rèn)為與人群中甲狀腺疾病尤其是Graves病(GD)發(fā)病率增加有關(guān)[12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)多達(dá)一半的GD患者發(fā)展為臨床顯性TAO，眼眶MRI檢查可發(fā)現(xiàn)更多的隱性TAO患者，GD放射性碘治療可使患者發(fā)展為T(mén)AO的風(fēng)險(xiǎn)增高15%～39%[11]。

文獻(xiàn)報(bào)道TAO發(fā)病女性明顯多于男性，而本組分析女性患者稍多于男性，可能與地域發(fā)病差異或男性患者病情較重者多、就診比例高有關(guān)[13]。本組TAO患者高峰年齡組是30～60歲，20歲以下和70歲以上病例很少，符合TAO一般發(fā)病年齡30～50歲的報(bào)道[14]。TAO輕度炎癥期患者可門(mén)診觀(guān)察，或給予局部人工淚液點(diǎn)眼，如MRI顯示上直肌或淚腺炎癥可局部注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素控制發(fā)展；中重度炎癥患者多需要糖皮質(zhì)激素沖擊治療，一般給予甲基強(qiáng)的松龍0.5g靜脈滴注每周1次，用6次后評(píng)估有效，則減量為0.25g每周1次用6wk結(jié)束療程，如0.5g 6wk評(píng)估無(wú)效或不能耐受，則使用二線(xiàn)利妥昔單抗等治療方法；極重度患者是高度眼球突出合并角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變危及視力，均需住院治療，一般需要沖擊性糖皮質(zhì)激素和眶壁減壓聯(lián)合治療[5,14]。

3.3.2眼眶腫瘤的分類(lèi)和常見(jiàn)種類(lèi)分析眼眶腫瘤診斷：首先要分辨是眼眶原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性眼眶腫瘤占絕大多數(shù)，本組約占98.0%(202/206)，以組織起源分類(lèi)；繼發(fā)性腫瘤是眼瞼、眼球和眶周蔓延到眼眶的病變；轉(zhuǎn)移瘤幼兒多為腎神經(jīng)母細(xì)胞瘤、成年人多見(jiàn)為乳腺癌或肺癌等，本組后兩者僅4例(2.0%)。

本組統(tǒng)計(jì)眼眶腫瘤282例(26.6%)，是第二位眼眶疾病。有病理確診206例中：良性腫瘤占72.8%，惡性腫瘤占27.2%。與2021年日本Hiroshi等報(bào)道的良性腫瘤72%、惡性腫瘤28%基本一致[15]。本組統(tǒng)計(jì)眼眶腫瘤男女比例為1∶1.6，女性患者較多，原因不明，可能與性激素受體表達(dá)有關(guān)[16]。

本組原發(fā)性眼眶良性腫瘤前3位分別是血管淋巴管瘤、眼眶囊腫和神經(jīng)源性腫瘤，惡性腫瘤前3位分別是眶淋巴瘤、腺樣囊性癌、橫紋肌肉瘤。日本Hiroshi等報(bào)道最常見(jiàn)的良性腫瘤是海綿狀血管瘤，惡性腫瘤首位是淋巴瘤，其次是腺樣囊性癌[15]；歐洲學(xué)者Bonavolontà等[17]報(bào)道最常見(jiàn)的良性腫瘤是皮樣囊腫，其次是海綿狀血管瘤，最常見(jiàn)的惡性腫瘤是非霍奇金淋巴瘤；與本組結(jié)果基本一致。

本組17例淋巴瘤中，10例為MALT淋巴瘤，6例為彌漫大細(xì)胞B淋巴瘤，1例為NK-T?？袅馨土龀蔀檠劭舻谝晃粣盒阅[瘤，認(rèn)為與社會(huì)老齡化、病理診斷技術(shù)的提高有關(guān)[17]。

術(shù)前多種影像方法聯(lián)合診斷，可明確眼眶腫瘤的位置，與周?chē)M織關(guān)系，初步判斷良惡性，并為手術(shù)提供重要信息[18]。

3.3.3眼眶外傷類(lèi)型與年齡和性別特征分析本組統(tǒng)計(jì)眼眶外傷構(gòu)成比為20.1%，僅次于TAO和眼眶腫瘤，位于眼眶病專(zhuān)業(yè)門(mén)診疾病的第三位。與2004眼眶病專(zhuān)業(yè)門(mén)診病例統(tǒng)計(jì)分析17.9%比較[10]，位次不變，但構(gòu)成比增加2個(gè)百分點(diǎn)。

眼眶骨折是最常見(jiàn)的外傷類(lèi)型，占所有外傷病例的一半以上(51.6%)，男女比例為2.4∶1，平均年齡29.0±17.0歲，顯示以青少年男性為主，與國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道情況一致[19-20]。本組患者均為爆裂性眶壁骨折，我們一般選擇外傷7～10d進(jìn)行眶壁修復(fù)手術(shù)，多能獲得外觀(guān)和功能恢復(fù)的效果。其次是外傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathy，TON)，50例占外傷患者的23.5%，平均年齡38.8±15.0歲，男女比3∶1，顯示為成年男性為主。TON多由眶尖部或顱底骨折導(dǎo)致，文獻(xiàn)報(bào)道TON約占全部視神經(jīng)損傷的90%，是眼眶和顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥[21-22]。門(mén)診所見(jiàn)TON患者，多數(shù)已錯(cuò)過(guò)治療最佳時(shí)機(jī)。與前期報(bào)道比較[10]，TON上升至眼眶外傷的第二位，成為眼眶頭顱外傷重要和常見(jiàn)并發(fā)癥，提示應(yīng)更加重視TON早期診斷和及時(shí)治療。

眼眶外傷第三位病種是眼眶軟組織挫傷，包括眼瞼和眶軟組織挫傷、眼外肌損傷、眼眶出血和眼眶氣腫，多由拳擊等外力造成。眼眶氣腫加壓包扎，控制鼓氣和擤鼻多可數(shù)日內(nèi)控制；眼外肌損傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)修復(fù)；眶出血和血腫是急性眶腔綜合征視力喪失的主要原因[23]，應(yīng)盡早行外眥切開(kāi)或眶減壓手術(shù)。眼眶異物患者近年來(lái)明顯減少，本組僅見(jiàn)3例。

3.3.4眼眶炎癥亞類(lèi)情況分析本組眼眶炎癥共205例，占總構(gòu)成比的19.4%，位于第四位。其中非感染性炎癥占89.8%，感染性炎癥僅占10.2%。符合感染性疾病減少，而非感染性、尤其是免疫反應(yīng)性炎癥顯著增多的趨勢(shì)[24]。

伴隨臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、影像技術(shù)的發(fā)展、病理學(xué)免疫組化技術(shù)的成熟，原先籠統(tǒng)診斷為“炎性假瘤”的眼眶病變，現(xiàn)已能在根據(jù)臨床和影像特征診斷為淚腺炎、肌炎、鞏膜炎或筋膜炎、眶尖和海綿竇炎、眶彌漫性炎癥，部分病例根據(jù)影像學(xué)病理免疫組化及基因克隆診斷為眶淋巴瘤和IgG4相關(guān)眼眶病變[25-27]，并分別給予相應(yīng)的治療。本組眼眶感染性炎癥21例，均為兒童、年老體弱和免疫力低下者，與教科書(shū)介紹的情況一致。另有一些眼眶感染與糖尿病血糖增高有關(guān)[28]。眼眶蜂窩織炎和眶膿腫，嚴(yán)重者可引起永久性視力喪失，并向顱內(nèi)蔓延、造成敗血癥等危及生命，故多需住院治療，并給予高度重視。兒童患者眶蜂窩織炎最常見(jiàn)的病因是鼻竇炎，應(yīng)與鼻科醫(yī)師協(xié)同給予處理[29]。

眼眶炎癥患者男女比例為1∶2，女性明顯多于男性，認(rèn)為與女性性激素和受體差異、易患自身免疫性炎癥有關(guān)[30-31]。文獻(xiàn)報(bào)道IgG4相關(guān)眼眶疾病以男性患者居多[32]，與本組統(tǒng)計(jì)情況一致。

眼眶非感染性炎癥常累及不同眼眶結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)多樣[33]。MRI檢查的T1WI和T2WI基本參數(shù)以及多種其他參數(shù)，在眼眶炎癥檢測(cè)和顯示方面較CT有突出的優(yōu)勢(shì)[34]。盡管如此，臨床有些病例，鑒別診斷仍有困難[35]，尤其是眼眶炎癥與眶淋巴瘤[36]、橫紋肌肉瘤等鑒別，多需病理學(xué)檢查確診。

TAO、眼眶腫瘤、眼眶外傷和眼眶炎癥占眼眶病患者總數(shù)的96.8%，是眼眶病專(zhuān)業(yè)的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)病種，故臨床醫(yī)療資源配備，眼眶整形專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)，均應(yīng)適應(yīng)疾病譜的變化和社會(huì)發(fā)展的需求。本研究由于受鄭州地區(qū)洪災(zāi)和疫情的影響，7～12月份醫(yī)院門(mén)診就診患者顯著較少，統(tǒng)計(jì)患者數(shù)量不大，可能存在一定偏差。