魏新龍，呂 洋，鄭 鑫，岳紅云

0 引言

研究預(yù)測到2050年全球近視發(fā)病率會(huì)達(dá)到49.8%[1]，呈逐年遞增趨勢[2]。隨著全球新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發(fā)，室內(nèi)近距離用眼時(shí)間顯著增多，近視的發(fā)病率進(jìn)一步升高[3]。角膜屈光手術(shù)經(jīng)過近30a的發(fā)展，目前已進(jìn)入全飛秒時(shí)代。與飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)相比,飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)手術(shù)切口更小、無瓣，傷口恢復(fù)更快，術(shù)后無角膜瓣移位等風(fēng)險(xiǎn)。因此SMILE手術(shù)已成為最受歡迎的術(shù)式。目前研究證實(shí)SMILE術(shù)后能獲得理想的視力，但存在患者術(shù)后自覺眩光、暗視力下降等不適，這一系列癥狀可能與術(shù)后高階像差、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off，MTF cut off)、客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)等光學(xué)質(zhì)量參數(shù)變化有關(guān)，本文針對SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量的變化及其影響因素進(jìn)行綜述。

1 SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量的變化

1.1裸眼視力與屈光穩(wěn)定性裸眼視力是評價(jià)角膜屈光手術(shù)成功與否最根本和最直觀的指標(biāo)。自臨床上應(yīng)用SMILE手術(shù)矯正屈光不正以來，大量研究證實(shí)了該手術(shù)的有效性。姜黎等[4]對SMILE術(shù)后患者86例141眼進(jìn)行1a的隨訪，發(fā)現(xiàn)低、中、高度近視患者SMILE術(shù)后均獲得了良好的視力。這與Ang等[5]研究結(jié)果相似，其在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、12mo患者70例140眼裸眼視力均達(dá)到1.0，且長期保持穩(wěn)定。但在短期視力恢復(fù)速度方面有研究發(fā)現(xiàn)SMILE手術(shù)與其他角膜屈光手術(shù)相比較慢，景聰榮[6]研究觀察比較SMILE組和FS-LASIK組術(shù)后1d內(nèi)視力的變化發(fā)現(xiàn)，SMILE組裸眼視力恢復(fù)差于FS-LASIK組。這可能與SMILE術(shù)中光爆破作用產(chǎn)生過多的氣泡影響角膜基質(zhì)透鏡的制作和分離引起術(shù)后炎癥反應(yīng)相關(guān)[7]。長期的裸眼視力提高是建立在術(shù)后穩(wěn)定的屈光狀態(tài)之上的，因此SMILE術(shù)后的屈光狀態(tài)也是術(shù)后視覺質(zhì)量變化的重要指標(biāo)。研究顯示SMILE術(shù)后的屈光狀態(tài)比其他角膜屈光手術(shù)更加穩(wěn)定。蔣政[8]報(bào)道在屈光不正患者63例126眼中，其中62眼行SMILE手術(shù)，64眼行FS-LASIK手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SMILE組術(shù)后短期及中期等效球鏡度(-0.35±0.17D)低于FS-LASIK組(-0.46±0.44D)。提示SMILE術(shù)后屈光狀態(tài)比FS-LASIK術(shù)后更加穩(wěn)定。Dishler等[9]進(jìn)行的前瞻性臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)屈光不正患者357例375眼接受SMILE術(shù)后1a內(nèi)的平均等效球鏡度穩(wěn)定(-0.01±0.24D)，提示SMILE手術(shù)能有效提高患者裸眼視力，術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定。

1.2波陣面像差(wavefrontaberration)SMILE手術(shù)能顯著改善裸眼視力，但也有患者術(shù)后自覺眩光、光暈、暗視力下降等不適。有研究顯示角膜屈光手術(shù)能引入大量高階像差，從而引起眩光、對比敏感度下降等一系列視覺質(zhì)量問題[10-11]。王紅霞等[12]研究顯示SMILE手術(shù)不可避免地會(huì)產(chǎn)生角膜總高階像差，在SMILE和FS-LASIK術(shù)后高階像差的對比研究中發(fā)現(xiàn)這兩種術(shù)式術(shù)后各項(xiàng)高階像差指標(biāo)均較術(shù)前升高，但SMILE術(shù)后升高的幅度更小，且主要以球差為主。造成這一結(jié)果的原因，目前研究認(rèn)為是由于SMILE手術(shù)切口小，不用制瓣，造成角膜前表面不規(guī)則的風(fēng)險(xiǎn)更小，術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕[13-14]。也有研究發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后引入的高階像差、彗差高于波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(wavefront-guided laserinsitukeratomileusis，WG-LASIK)，Khalifa等[15]進(jìn)行的前瞻性研究中納入患者110眼，其中51眼行WG-LASIK手術(shù)，59眼行SMILE手術(shù)，在術(shù)后6mo的隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式對屈光不正的有效性是同樣值得肯定的，但SMILE組卻引入了更多的高階像差、彗差。Jin等[16]在其研究也得出同樣的結(jié)果。

1.3MTFcutoff和OSI 人眼有著許多影響視覺質(zhì)量的因素，其中以像差、散射、衍射對雙眼成像的影響最大。為了更好地認(rèn)識這三者對視覺質(zhì)量的影響，人們利用MTF cut off、OSI等光學(xué)參數(shù)對SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量進(jìn)行更加客觀的評價(jià)[17]。MTF cut off反映人眼屈光系統(tǒng)傳遞不同空間頻率的能力，數(shù)值越大其傳遞能力越強(qiáng)，視覺質(zhì)量越好。OSI則表示屈光系統(tǒng)對光的散射情況，是通過計(jì)算視網(wǎng)膜物像周邊的光線量與中心光線量的比重表達(dá)[18]。OSI值越大，視網(wǎng)膜成像背景越灰暗，視覺質(zhì)量越差[19]。因此要想研究SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量的變化，MTF cut off和OSI的檢測必不可少。Liu等[20]前瞻性研究中將近視散光患者30例60眼分為SMILE組和FS-LASIK組，檢測術(shù)后24h內(nèi)視覺質(zhì)量變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SMILE 組患者在術(shù)后最初數(shù)小時(shí)的視力較FS-LASIK組稍差，OSI更大，但兩組患者M(jìn)TF cut off 值沒有差異，分析可能是由SMILE術(shù)后角膜層間混濁引起。陳松林等[21]納入高度近視患者74例148眼，其中43例86眼患者行SMILE手術(shù)，31例62眼患者行FS-LASIK手術(shù)，分別在術(shù)后1d，1wk檢測MTF cut off值和OSI值，結(jié)果提示術(shù)后1d OSI值變化兩組間差異有顯著性，SMILE組高于FS-LASIK組，術(shù)后1wk兩組間無顯著差異；兩組患者術(shù)前、術(shù)后1wk MTF cut off值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SMILE術(shù)后1d時(shí)眼的散射作用較大，而術(shù)后1wk時(shí)MTF cut off值無明顯改變。陳祥菲等[22]納入近視患者95例189眼，其中52例103眼行SMILE手術(shù)，43例86眼行去瓣機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(epipolis laserinsitukeratomileusis，Epi-LASIK)，術(shù)后1a隨訪評估MTF cut off和OSI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組OSI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SMILE組OSI值(0.936±0.416)較術(shù)前輕度增加，一般認(rèn)為OSI值≤1.0，視覺質(zhì)量良好；SMILE組MTF cut off 值(33.050±7.905c/d)較Epi-LASIK組(32.101±8.971c/d)略高但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此認(rèn)為SMILE術(shù)后OSI在術(shù)后1a略有升高但在正常區(qū)間內(nèi)，MTF cut off值較術(shù)前增大，正常視力的成年人MTF cut off值≥30c/d，這也進(jìn)一步說明較術(shù)前相比視覺質(zhì)量有所提高。Gyldenkerne等[23]在其研究中得出類似的結(jié)論，認(rèn)為SMILE術(shù)后的確會(huì)引起OSI升高，但對于視覺的影響可以忽略，SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量基本良好。SMILE術(shù)后OSI值短暫的升高可能與術(shù)后角膜層間混濁有關(guān)，因此術(shù)者在手術(shù)過程中應(yīng)該更加小心，盡量避免引起術(shù)后角膜層間混濁，以達(dá)最佳視覺效果。

2 SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量的影響因素

目前研究認(rèn)為術(shù)前患者的屈光狀態(tài)、年齡、瞳孔直徑、Kappa角大小，術(shù)中角膜帽厚度、切削光區(qū)大小、切削中心定位、不透明汽泡層，術(shù)后干眼的程度是視覺質(zhì)量變化的相關(guān)因素。

2.1屈光狀態(tài)患者屈光不正的程度對術(shù)后視覺質(zhì)量可能產(chǎn)生一定的影響。唐靜等[24]報(bào)道單純近視患者48例96眼行SMILE術(shù)后，OSI值在中、高度近視患者中變化有顯著性差異，而MTF cut off值在低、中、高度近視患者中變化均有顯著差異。因此認(rèn)為屈光程度對SMILE術(shù)后MTF cut off值無明顯影響，對OSI有一定影響，其中以中高度近視影響顯著，但均能達(dá)到良好的視覺效果。吳丹等[25]前瞻性研究中將單純散光患者65例127眼按散光程度分為A組(0～-1.00D)、B組(-1.00～-2.00D)、C組(-2.00～-3.00D)，術(shù)后定期檢測雙眼MTF cut off值和OSI值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3mo，B組視覺表現(xiàn)更佳，故認(rèn)為散光程度并不會(huì)對角膜恢復(fù)穩(wěn)定后的患者帶來明顯的視覺不適。目前還有學(xué)者認(rèn)為屈光程度與術(shù)后高階像差并無相關(guān)性。劉逾等[26]研究對高度近視患者30例60眼行SMILE手術(shù)，術(shù)后對患者的角膜高階像差等數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測，未發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后各級像差與屈光狀態(tài)存在相關(guān)性。但丁萱等[27]研究發(fā)現(xiàn)低、中、高近視組患者術(shù)后各階像差較術(shù)前均有增加，其認(rèn)為球差與高度近視存在正相關(guān)性。因此可以認(rèn)定高度近視術(shù)后可能引入更多的球差。這一研究結(jié)論與Jin等[28]、Donate等[14]研究結(jié)果一致，屈光狀態(tài)對于角膜高階像差、MTF cut off值和OSI值均有一定影響，特別是高度近視。臨床上高度近視患者行SMILE時(shí)，術(shù)者應(yīng)更加注重術(shù)前設(shè)計(jì)，減少高階像差的引入。

2.2年齡既往認(rèn)為角膜的高階像差從幼年到成年早期逐漸降低，后隨著年齡的增加逐漸增加，以角膜彗差增加更為顯著[29]。導(dǎo)致這一結(jié)果是由于衰老會(huì)破壞角膜和內(nèi)部高階像差之間的補(bǔ)償[30]。目前研究發(fā)現(xiàn)年齡與SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量存在相關(guān)關(guān)系，但具體影響的強(qiáng)弱尚待研究。Zhang等[31]研究發(fā)現(xiàn)40歲為分界嶺，40歲之前角膜高階像差隨年齡增加而降低，40歲之后隨年齡增加而增加。陳祥菲等[22]觀察52例103眼患者行SMILE術(shù)后1a的MTF cut off值和OSI值，結(jié)果證實(shí)年齡與OSI值呈正相關(guān)，與MTF cut off值呈負(fù)相關(guān)。上述研究提示年齡大于40歲的患者SMILE術(shù)后低對比度視力及暗環(huán)境下視覺質(zhì)量可能低于較年輕患者。

2.3瞳孔直徑和Kappa角有研究認(rèn)為瞳孔直徑增大能引起術(shù)后高階像差增多，且指出是瞳孔直徑變大，周邊光線進(jìn)入增多從而引起較大的球差[32]，但也有研究認(rèn)為瞳孔直徑大小不能單獨(dú)影響術(shù)后視覺質(zhì)量[33]。宋一[34]研究發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑與SMILE術(shù)后出現(xiàn)的眩光、光暈、星芒等顯著相關(guān)；瞳孔直徑與OSI值無相關(guān)性。侯湘濤等[35]研究比較4mm瞳孔直徑與7mm瞳孔直徑SMILE術(shù)后MTF cut off值發(fā)現(xiàn)兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，7mm瞳孔直徑比4mm瞳孔直徑術(shù)后視覺質(zhì)量恢復(fù)更慢，可能與大瞳孔引入更多高階像差有關(guān)。此外，Kappa角的大小也直接影響SMILE術(shù)后的視覺質(zhì)量。對于大Kappa角的患者在行角膜屈光手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行瞳孔定位及調(diào)整Kappa角，減少高階像差的引入已成為屈光醫(yī)生的共識[36]。SMILE手術(shù)由于缺乏眼球追蹤系統(tǒng)，可能會(huì)引起偏中心切削，直接導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降。因此Kappa角的大小對術(shù)后視覺質(zhì)量影響甚大。目前研究認(rèn)為大角度Kappa角患者在瞳孔中心像差測量的彗差更高[37]。Shao等[38]研究也發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)中進(jìn)行調(diào)整Kappa角的患者術(shù)后垂直彗差比未調(diào)整者小得多，且在大Kappa角患者中術(shù)中進(jìn)行調(diào)整者比未調(diào)整者術(shù)后垂直彗差顯著減少。因此，在術(shù)前評估時(shí)應(yīng)給予瞳孔直徑、Kappa角足夠重視。

2.4角膜帽的厚度中國眼科專家共識認(rèn)為SMILE手術(shù)設(shè)計(jì)角膜帽的厚度一般為110～120μm，術(shù)后的視覺質(zhì)量最佳[39]。穆建華[40]在前瞻性研究中設(shè)計(jì)近視患者46例92眼的角膜帽厚度分別為110、120μm，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較薄的角膜帽更容易產(chǎn)生不透明氣泡層(opapue bubble layer，OBL)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后早期裸眼視力恢復(fù)速度較慢，但遠(yuǎn)期裸眼視力兩者并無差異。Liu等[41]研究中將近視患者20例40眼，一只眼設(shè)計(jì)110μm厚度角膜帽，另一只眼設(shè)計(jì)150μm厚度角膜帽，結(jié)果發(fā)現(xiàn)110μm眼比150μm眼發(fā)生OBL的概率更大，術(shù)后2、24h內(nèi)110μm 眼的OSI值更低，MTF cut off值更大，而術(shù)后晚期角膜高階像差更高。Güell等[42]研究發(fā)現(xiàn)角膜帽厚度為130、140、150、160μm 的患眼術(shù)后OSI值組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有研究發(fā)現(xiàn)不同厚度的角膜帽術(shù)后3mo角膜高階像差的變化相似[43]。綜合目前不同角膜帽厚度對術(shù)后視覺質(zhì)量的研究，認(rèn)為薄角膜帽在制作的過程中更容易產(chǎn)生OBL，從而影響短期內(nèi)視力的恢復(fù)，長期裸眼視力變化無差異，但對術(shù)后客觀視覺質(zhì)量參數(shù)的影響卻有不同觀點(diǎn)，因此角膜帽厚度應(yīng)該進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。

2.5切削光學(xué)區(qū)大小和切削中心的定位光學(xué)區(qū)的大小與角膜高階像差的引入有相關(guān)關(guān)系，特別是瞳孔直徑與光學(xué)區(qū)大小的關(guān)系對球差的引入影響明顯[44]，但不同直徑的光學(xué)區(qū)對SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量的影響研究甚少。吳艷等[45]前瞻性研究中將行SMILE手術(shù)的患者26例51眼分為小光學(xué)區(qū)組(11例21眼，光學(xué)區(qū)直徑為6.1～6.4mm)和大光學(xué)區(qū)組(15例30眼，光學(xué)區(qū)直徑為6.5～6.8mm)，術(shù)前均進(jìn)行暗適應(yīng)控制瞳孔直徑>5.5mm，分別檢測術(shù)前、術(shù)后1mo各級像差、MTF cut off值、OSI值等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組各級高階像差、MTF cut off值、OSI值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明光學(xué)區(qū)的縮小并不會(huì)引起術(shù)后高階像差，對術(shù)后視覺質(zhì)量、眼內(nèi)散射也無明顯影響。李瀏洋等[46]研究將術(shù)前瞳孔直徑控制在5.0mm，比較6.0mm直徑光學(xué)區(qū)與6.5mm直徑光學(xué)區(qū)術(shù)后高階像差發(fā)現(xiàn)，6.5mm直徑組術(shù)后1mo彗差顯著低于6.0mm組，以垂直彗差差異顯著，余各階像差無明顯差異。故認(rèn)為大光學(xué)區(qū)會(huì)明顯減少高階像差，但光學(xué)區(qū)變大，切削厚度也會(huì)增厚，這也引入了更多的像差，因此與小光學(xué)區(qū)像差變化的差別縮小。臨床上應(yīng)結(jié)合患者角膜厚度合理選擇光學(xué)區(qū)的大小，將引入的像差減至最小。角膜屈光手術(shù)在進(jìn)行光學(xué)區(qū)的切削時(shí)只要偏離切削中心0.5mm，術(shù)后裸眼視力、最佳矯正視力均會(huì)引起明顯的下降，并且會(huì)引入高階像差，尤其是彗差，導(dǎo)致視覺不適。SMILE手術(shù)目前沒有切削中心定位技術(shù)的加持，其為手動(dòng)的切削定位，術(shù)中準(zhǔn)確定位切削中心需要術(shù)者、光束、患眼注視方向三者的極佳配合[47]。視軸角膜反光點(diǎn)(VACRP)、瞳孔中心(PC)、角膜頂點(diǎn)(CV)在臨床上最常作為切削中心。陳敬旺等[48]前瞻性研究中將行SMILE手術(shù)的患者根據(jù)切削中心進(jìn)行分組，VACRP組34例68眼，CV組36例72眼，觀察術(shù)后3mo兩組偏中心切削量、角膜高階像差的變化情況，結(jié)果顯示CV組切削中心偏移量為0.20±0.13mm，VACRP組術(shù)后切削中心偏移量為0.24±0.14mm，表明以CV為中心更為可靠；CV組術(shù)后3mo的各級像差指標(biāo)均小于VACRP組，并且VACRP組術(shù)后的各級像差與中心切削的偏移量相關(guān)。Liu等[49]研究發(fā)現(xiàn)CV組與PC組相比術(shù)后有更小的偏移量及更高的視覺質(zhì)量。上述研究提示以CV作為SMILE切削中心矯正更為精準(zhǔn)。

2.6OBL SMILE手術(shù)利用近紅外激光脈沖的強(qiáng)聚焦能力在角膜特定部位進(jìn)行光爆破作用，產(chǎn)生氣泡離解角膜組織[50]。明顯的OBL會(huì)影響基質(zhì)透鏡分離，影響術(shù)后視力恢復(fù)，但穩(wěn)定后裸眼視力不受影響[39]。關(guān)于OBL是否影響視覺質(zhì)量目前研究較少，未得到一致結(jié)論。郭云林等[51]前瞻性研究中將患者116例116眼按是否產(chǎn)生OBL分為OBL組(51眼)和對照組(65眼)，隨訪兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo最佳矯正視力、MTF cut off值、OSI值、各級像差等視覺質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)果證實(shí)OBL對術(shù)后裸眼視力、MTF cut off值、OSI值無明顯影響，而全眼高階像差以6mo為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在此之前兩組間變化差異顯著，在此之后差異不顯著，分析是由于OBL的產(chǎn)生導(dǎo)致分離困難，在分離基質(zhì)透鏡時(shí)存在透鏡殘留，引起角膜基質(zhì)面不規(guī)則?？傮w來說OBL會(huì)在術(shù)后引起全眼高階像差的增多，但術(shù)后6mo后基本恢復(fù)正常。Kaiserman等[52]研究提示發(fā)生硬性O(shè)BL的眼術(shù)后三葉草像差增加。但Ma等[53]認(rèn)為OBL對長期視覺質(zhì)量并無影響。OBL會(huì)引起術(shù)中角膜基質(zhì)透鏡分離困難，勢必會(huì)增加術(shù)后角膜層間混濁的概率，使得術(shù)后短期內(nèi)各項(xiàng)視覺質(zhì)量指標(biāo)異常，但長期恢復(fù)后視覺質(zhì)量良好，因此術(shù)者應(yīng)避免OBL的產(chǎn)生。

2.7干眼淚膜的不穩(wěn)定會(huì)對角膜光學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。干眼患者淚膜功能受損導(dǎo)致角膜前表面形成不規(guī)則的光學(xué)面，造成角膜表面的散射和不規(guī)則散光，進(jìn)而引起視物模糊和視力波動(dòng)[54]。屈光手術(shù)后多半有干眼發(fā)生。Wong等[55]研究發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)較其他角膜屈光手術(shù)有更好的角膜完整性、更小的角膜神經(jīng)纖維損傷，術(shù)后發(fā)生干眼的程度更輕，術(shù)后6mo后基本恢復(fù)到術(shù)前水平。眼瞬目后6s表現(xiàn)出高階像差，瞬目后10s眼內(nèi)散射無顯著改變[56]。在干眼患者中瞬目后高階像差便開始出現(xiàn)(2.9±0.4s)，10s后球差和彗差是正常眼的2.5倍[57]。Benito等[58]發(fā)現(xiàn)干眼患者在瞬目5s后眼內(nèi)散射指數(shù)就已經(jīng)顯著升高。這與姚柯婷等[59]研究結(jié)果一致，淚膜越穩(wěn)定，視覺質(zhì)量越好。在術(shù)前評估中，干眼的嚴(yán)重程度應(yīng)作為一項(xiàng)重要指標(biāo)。對于術(shù)后淚膜功能受損的患者，應(yīng)給予及時(shí)的護(hù)理指導(dǎo)，以最大程度減少干眼引起的視覺質(zhì)量下降。

3 總結(jié)

隨著SMILE手術(shù)的廣泛開展，有關(guān)術(shù)后視覺質(zhì)量變化和相關(guān)因素的研究會(huì)不斷深入，特別是術(shù)后立體視覺變化和多因素共同作用的相關(guān)研究目前較為少見，這也為進(jìn)一步的研究提供了參考。完善SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量相關(guān)因素的評估，對于提高手術(shù)精確性和患者滿意度至關(guān)重要。