歐陽建 楊淇 倪力力 陸小龍

【摘要】 目的：系統(tǒng)評價針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的有效性。方法：電子檢索2010年后在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Embase等發(fā)表的針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙患者的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。由兩名研究人員依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、提取數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.3軟件對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入14篇文獻(xiàn)，共838例患者。Meta分析結(jié)果顯示，普通針刺的療效優(yōu)于其他治療方法，兩組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.88，95%CI（1.06，3.32），Z=2.17，P=0.03];灸法的療效優(yōu)于其他治療方法，兩組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.24，95%CI（1.11，1.39），Z=3.81，P=0.000 1]。經(jīng)針灸治療，兩組患者在神經(jīng)源性腸功能障礙評分[MD=-3.28，95%CI（-4.25，-2.30），Z=6.60，P<0.000 01]、FIM總則評分[MD=1.37，95%CI（0.41，2.33），Z=2.80，P=0.005]、排便障礙評分[MD=-5.17，95%CI（-8.13，-2.21），Z=3.42，P=0.000 6]、腸內(nèi)鋇條總數(shù)[MD=-4.18，95%CI（-6.77，-1.59），Z=3.17，P=0.002]上具有顯著差異。結(jié)論：針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙有效，且聯(lián)合常規(guī)治療后效果更為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 針灸 脊髓損傷 神經(jīng)源性腸道功能障礙 Meta分析

Acupuncture for Neurogenic Intestinal Dysfunction after Spinal Cord Injury： A Meta-analysis/OUYANG Jian， YANG Qi， NI Lili， LU Xiaolong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： -179

[Abstract] Objective： To systematically evaluate the efficacy of acupuncture in the treatment of neurogenic intestinal dysfunction after spinal cord injury. Method： The clinical randomized controlled trial of patients with neurogenic intestinal dysfunction after spinal cord injury treated with acupuncture published in CNKI， Wanfang， China Science and Technology Journal Database， CBM， VIP Data， Cochrane Library， PubMed and Embase after 2010 were retrieved electronically. The data were extracted by two researchers according to the inclusion and exclusion criteria， the results were analyzed by RevMan 5.3 software in a Meta-analysis. Result： A total of 838 patients were included in 14 articles. The results of Meta-analysis showed that the curative effect of general acupuncture was better than that of other methods， the difference between the two groups was statistically significant [RR=1.88， 95%CI （1.06， 3.32）， Z=2.17， P=0.03]. The curative effect of moxibustion was better than that of other methods， the difference between the two groups was statistically significant [RR=1.24， 95%CI （1.11， 1.39）， Z=3.81， P=0.000 1]. After acupuncture treatment， there were significant differences in the scores of neurogenic intestinal dysfunction [MD=-3.28， 95%CI （-4.25， -2.30）， Z=6.60， P<0.000 01]，

FIM score [MD=1.37， 95%CI （0.41， 2.33）， Z=2.80， P=0.005]， defecation disorder score [MD=-5.17， 95%CI （-8.13， -2.21）， Z=3.42， P=0.000 6] and total number of intestinal barium strips [MD=-4.18， 95%CI （-6.77， -1.59）， Z=3.17， P=0.002] between two groups. Conclusion： Acupuncture is effective in the treatment of neurogenic intestinal dysfunction after spinal cord injury， and combined with routine treatment is more effective， it is worthy of clinical application.

[Key words] Acupuncture Spinal cord injury Neurogenic intestinal dysfunction Meta-analysis

First-author’s address： Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.042

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種引起神經(jīng)、肌肉、肢體活動等障礙的創(chuàng)傷類疾病，是現(xiàn)代社會中致殘率很高的一種疾病，它主要表現(xiàn)為損傷平面以下肢體的感覺、運(yùn)動及各神經(jīng)支配的肌肉功能的障礙，尤其對膀胱功能和腸道功能影響最大，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。

脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）正是由于直腸相關(guān)神經(jīng)的受累，導(dǎo)致正常腸道功能受到影響，主要表現(xiàn)為排便障礙以及感覺障礙等[1]，患者會出現(xiàn)排便困難、腹脹、腹瀉甚至大便失禁等癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)讓患者在肢體活動受到影響的同時，還嚴(yán)重影響了患者的生存自信?，F(xiàn)今對于該疾病的治療包括藥物治療、直腸功能訓(xùn)練、手法按摩、灌腸、電刺激等，但由于脊髓損傷機(jī)制較復(fù)雜，這些治療方案仍難以取得較好的療效，所以尋求SCI后NBD的治療方案仍是一大關(guān)鍵問題。近年來有大量臨床研究表明，針灸聯(lián)合治療SCI后NBD較單純常規(guī)治療的效果更為顯著，在臨床上被廣泛應(yīng)用。本研究在遵循循證醫(yī)學(xué)原則下，對針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙進(jìn)行Meta分析，為臨床運(yùn)用針灸治療提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫，收集2010年以來有關(guān)針灸療法治療SCI后NBD的中英文文獻(xiàn)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件文獻(xiàn)。中英文檢索詞：脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）、針刺（acupuncture）、艾灸（moxibustion）、神經(jīng)源性腸道障礙（neurogenic intestinal disorder）、便秘（constipation）、腹脹（abdominal distention）、大便失禁（fecal incontinence）等。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型，隨機(jī)對照試驗(yàn);②研究對象，明確診斷為脊髓損傷且伴有一定腸道功能障礙，患者的一般情況不受限制;③干預(yù)措施，治療組采用針刺或艾灸療法或針灸聯(lián)合常規(guī)治療，對照組采用其他常規(guī)治療手段。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)容相同的文獻(xiàn);②數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn);③治療組有除了針灸以外的中醫(yī)治療方法。

1.2 數(shù)據(jù)收集與分析 兩名評價者分別通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除重復(fù)文獻(xiàn)和不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);初篩后獲取全文，依據(jù)事先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選和評價，做好整理與標(biāo)記，對于有分歧的文獻(xiàn)，請第三方進(jìn)行再次評定后決定是否納入。

1.3 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取過程由參與本研究的兩名研究人分別獨(dú)立進(jìn)行，提取內(nèi)容包括：作者、各組研究的樣本量、各組的干預(yù)措施、評估的結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3進(jìn)行合并分析。計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險比（RR）進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差值（MD）進(jìn)行分析，采用95%置信區(qū)間先對各數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)各數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大時（P<0.1，I2>50%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，共檢出566篇文獻(xiàn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后最終納入14篇文獻(xiàn)[2-15]?？倶颖玖?29例，其中治療組421例，對照組408例。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

2.2 納入研究 研究共納入14篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中6篇文章進(jìn)行了艾灸治療腸道功能障礙的臨床研究，8篇文章進(jìn)行了針刺治療腸道功能障礙的臨床研究（其中朱海花[14]一文中治療組為針刺治療，無灸法，故歸為針刺治療一類），其中只有9篇文獻(xiàn)進(jìn)行了臨床療效（有效率）的分析;有3篇文獻(xiàn)進(jìn)行了神經(jīng)源性腸功能障礙評分和FIM總則評分的分析;有2篇文獻(xiàn)進(jìn)行了排便障礙評分、腸內(nèi)鋇條總數(shù)的評估。各文獻(xiàn)具體研究對象、研究措施、結(jié)局指標(biāo)見表1。風(fēng)險評估見圖2、3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的有效率分析 納入文獻(xiàn)中共有3項(xiàng)[9，14-15]統(tǒng)計(jì)了針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的有效率，合并后I2=86%，同質(zhì)性較差，選取隨機(jī)效應(yīng)模型，可知針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的有效率明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.88，95%CI（1.06，3.32），Z=2.17，P=0.03]，見圖4。

2.3.2 灸法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的有效率分析 納入文獻(xiàn)中共有5項(xiàng)[2，3，5-7]統(tǒng)計(jì)了灸法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的有效率，合并后I2=0，同質(zhì)性較好，選取固定效應(yīng)模型，可知灸法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的有效率明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.24，95%CI（1.11，1.39），Z=3.81，P=0.000 1]，見圖5。

2.3.3 神經(jīng)源性腸功能障礙評分 納入文獻(xiàn)中共有3項(xiàng)[2，4，7]統(tǒng)計(jì)了神經(jīng)源性腸功能障礙評分，合并后I2=0，同質(zhì)性較好，選取固定效應(yīng)模型，可知治療組的神經(jīng)源性腸功能障礙評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.28，95%CI（-4.25，-2.30），Z=6.60，P<0.000 01]，見圖6。

2.3.4 FIM總則評分 納入文獻(xiàn)中共有3項(xiàng)[9，11-12]統(tǒng)計(jì)了FIM總則評分，合并后I2=97%，同質(zhì)性差，選取隨機(jī)效應(yīng)模型，可知治療組的FIM總則評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.37，95%CI（0.41，2.33），Z=2.80，P=0.005]，見圖7。

2.3.5 排便障礙評分 納入文獻(xiàn)中共有2項(xiàng)[6，14]統(tǒng)計(jì)了排便障礙評分，合并后I2=75%，同質(zhì)性差，選取隨機(jī)效應(yīng)模型，可知治療組的排便障礙評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.17，95%CI（-8.13，-2.21），Z=3.42，P=0.000 6]，見圖8。

2.3.6 腸內(nèi)鋇條總數(shù)（GITT） 納入文獻(xiàn)中共有2項(xiàng)[5，7]統(tǒng)計(jì)了神經(jīng)源性腸功能障礙評分，合并后I2=89%，同質(zhì)性差，選取隨機(jī)效應(yīng)模型，可知治療組的腸內(nèi)鋇條總數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.18，95%CI（-6.77，-1.59），Z=3.17，P=0.002]，見圖9。

3 討論

在我國，大部分脊髓損傷患者均出現(xiàn)了不同程度的腸道功能障礙，主要癥狀包括便秘、腹脹腹瀉、大便失禁等[16-17]，這些癥狀不僅對患者的生活造成極大的困難，更是對患者的心理造成了傷害。現(xiàn)階段對于SCI后NBD治療主要包括保守治療如藥物、灌腸、手法按摩等，還包括手術(shù)治療如電刺激、結(jié)腸造瘺術(shù)等，但這些治療存在較大的副作用和創(chuàng)傷性[18]，且由于脊髓損傷機(jī)制較復(fù)雜，這些治療方案仍難以取得較好的療效，所以尋求SCI后NBD的治療方案仍是一大關(guān)鍵問題。已有研究表明，針灸能對腸道功能進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，可在調(diào)節(jié)胃腸道動力、腸道組織細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)、胃腸內(nèi)分泌、腸道生物鐘等機(jī)制方面起到改善腸道障礙的目的，且操作便捷，經(jīng)濟(jì)安全，已被應(yīng)用于臨床[19]，且已有大量研究表明，針灸治療脊髓損傷后腸道功能障礙效果突出。

中醫(yī)缺乏脊髓損傷的病名，但從臨床表現(xiàn)上來看，SCI多表現(xiàn)為肢體運(yùn)動的障礙，故中醫(yī)將SCI歸為“體惰”“痿證”等范疇。其病因病機(jī)主要為督脈受到外力創(chuàng)傷，致使瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，氣血無法達(dá)于四肢、肌肉，肢體失于濡養(yǎng)，久而久之，肢體長期缺濡而萎廢不用。SCI的病位主要在督脈，與多個臟腑息息相關(guān)，病機(jī)虛實(shí)夾雜，故以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為基本治則。而SCI后NBD根據(jù)癥狀表現(xiàn)屬于中醫(yī)“便秘”“腹脹”“泄瀉”等范疇，病位主要在腎與大腸。督脈受損，陽氣不足，全身氣血生化受限，以致腸道氣損津虧，“大腸主津”功能受到影響，津液代謝不利，故出現(xiàn)便秘、泄瀉等癥狀。此外，SCI還易使患者情志失調(diào)，若肝氣郁結(jié)，壅滯腸道，也是導(dǎo)致便秘的又一病因。

Meta分析結(jié)果表明，針灸治療對改善脊髓損傷后腸道功能障礙較普通常規(guī)治療如直腸功能訓(xùn)練、常規(guī)手法按摩等的療效更好或與其他治療聯(lián)用能提高療效，具體體現(xiàn)在改善排便時間、排便頻率及生活能力的提升等方面，研究結(jié)果證實(shí)針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙有效，且聯(lián)合常規(guī)治療后療效更為顯著。

本研究的不足之處：（1）納入的研究缺乏大樣本、高質(zhì)量的中英文文獻(xiàn)，尤其在是否設(shè)盲、隨機(jī)方法等方面缺乏相關(guān)明確表述;（2）納入研究缺乏對不良反應(yīng)的記載，故未分析其安全性;（3）在療效評定方面，缺少國際上統(tǒng)一的、質(zhì)量較高的療效評定指標(biāo)，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪;（4）針灸治療的機(jī)制尚不明確，且治療上主觀性突出，治療參數(shù)等方面難以客觀化;（5）針灸治療也屬于中醫(yī)治療手段，本次研究納入的文獻(xiàn)未進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，缺乏一定嚴(yán)謹(jǐn)性。

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（收稿日期：2022-04-18） （本文編輯：程旭然）