馬 良，米合爾古麗·吐爾遜太，劉敏敏，梁 亞，門麗影，欒曉倩，李南方，嚴(yán)治濤

人體內(nèi)的一系列生物細胞活動，都會表現(xiàn)出日常的晝夜節(jié)律波動，即生物鐘[1]。在心血管系統(tǒng)中，晝夜節(jié)律既出現(xiàn)在正常的心臟功能中，又存在于心臟疾病中[2]。研究[3]表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病具有晝夜節(jié)律，其發(fā)病的高峰時間段為6:00—12:00。部分心血管疾病的危險因素會引起人體交感迷走神經(jīng)的平衡改變，繼而影響AMI的發(fā)病時間。研究[4-5]顯示，糖尿病患者AMI發(fā)病晝夜節(jié)律消失，可能因為糖尿病患者自主神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致正常的生物功能節(jié)律紊亂，進而影響心血管事件發(fā)生的節(jié)律。

作為心血管疾病高危因素之一的高血壓，其對于血管壁有復(fù)雜的機械應(yīng)激、神經(jīng)激素激活及炎癥作用，將加速動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的進程，影響心臟血管的結(jié)構(gòu)和功能。研究[6]報道，高血壓患者心電圖ST段改變的晝夜節(jié)律具有清晨及下午的高峰；另有研究[7]表明，患有高血壓將會干擾AMI清晨發(fā)病高峰的出現(xiàn)。高血壓對AMI發(fā)病晝夜節(jié)律的影響尚未得出一致的結(jié)論?；谝陨?，該研究擬探討合并高血壓對AMI發(fā)病晝夜節(jié)律的影響，以期能為預(yù)防心血管疾病或心血管事件的發(fā)生提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性收集石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年1月—2020年1月期間行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的AMI患者1 006例。記錄患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、發(fā)病時間等；高血壓、糖尿病、高脂血癥等相關(guān)病史，吸煙、飲酒史等。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]和《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓的診斷與分級依據(jù)《2018中國高血壓防治指南》[10]。除外診斷不明確及臨床資料不全的患者。

1.3 方法收集患者的人口統(tǒng)計學(xué)及臨床病歷資料。為除外混雜因素的影響，將合并高血壓與未合并高血壓患者進行傾向評分匹配(propensity score matching，PSM)。將1 d以6 h為單位分為4個時間段，即0:00—5:59、6:00—11:59、12:00—17:59和18:00—23:59；以2 h為單位分為12個時間段，即0:00—1:59、2:00—3:59、4:00—5:59、6:00—7:59、8:00—9:59、10:00—11:59、12:00—13:59、14:00—15:59、16:00—17:59、18:00—19:59、20:00—21:59、22:00—23:59。比較合并高血壓組與未合并高血壓組在各時間段的發(fā)病例數(shù)及差異。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料比較入選的1 006例行急診PCI術(shù)的AMI患者的基線資料，見表1。與高血壓組相比，非高血壓組患者中男性占比偏高(P<0.001)，年齡較小，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)較低(P=0.024)，合并糖尿病較少(P<0.001)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高脂血癥、吸煙、飲酒者在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高血壓組患者的入院時首次收縮壓及入院時首次舒張壓較非高血壓組患者較高(P=0.002、0.006)；兩組間在心功能Ⅰ級和Ⅲ級上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；診斷STEMI、入院時的心率、心功能Ⅱ、Ⅳ級、住院時間以及院內(nèi)死亡在兩組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2017年1月—2020年1月行急診PCI術(shù)的AMI患者基線資料比較[n(%)，M(P25,P75)]

在高血壓組患者中314例入院前使用藥物控制血壓，其中72例聯(lián)合使用藥物降壓；高血壓組患者于6:00—11:59 AMI發(fā)病人數(shù)為235例，占比最多，院前是否聯(lián)合使用降壓藥物對于高血壓組患者于該時間段AMI發(fā)病的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 608例高血壓患者入院前降壓藥物的使用于各發(fā)病時間段的分布情況[n(%)]

2.2 傾向評分匹配后兩組患者的比較將1 006例AMI患者經(jīng)PSM后得到706例，分為合并高血壓組353例，未合并高血壓組353例。經(jīng)過PSM除外年齡、性別、BMI、糖尿病、高脂血癥、吸煙和飲酒等混雜因素，得出兩組患者AMI的發(fā)病在各個時間段差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014、0.045、0.035、0.016)，見表3。兩組AMI的發(fā)病高峰時間均為6:00—11:59，見圖1A。將時間以2 h為單位進一步細分后發(fā)現(xiàn)合并高血壓組發(fā)病時間的清晨高峰為10:00—11:59(P=0.004，圖1B)，并且在凌晨2:00—3:59時出現(xiàn)了另一個高峰(P=0.002)，見圖1B。

圖1 兩組患者發(fā)病時間分布比較

表3 傾向性匹配后兩組患者的比較[n(%)，M(P25,P75)]

2.3 AMI晨峰時間段發(fā)病的回歸分析將所有患者的年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史等多種基線指標(biāo)與AMI是否在晨峰時間段發(fā)病進行回歸分析。多因素Logistic回歸分析提示，AMI合并高血壓較未合并高血壓相比，清晨時間段(6:00—11:59)發(fā)病的風(fēng)險增加(OR，1.440；95%CI，1.089～1.904；P=0.011)，且Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示該模型擬合良好(P=0.627)。見圖2。

圖2 所有AMI患者晨峰發(fā)病的Logistic回歸分析森林圖

3 討論

根據(jù)《中國心血管病報告2018》[11]所述，目前中國心血管病患病率仍在持續(xù)上升，AMI在2002—2016年的總體病死率呈上升趨勢，且AMI患者PCI術(shù)后的死亡風(fēng)險受多種因素影響[12]。同時有證據(jù)表明晝夜節(jié)律的紊亂很大程度上加速了AMI的發(fā)生及發(fā)展[13]。

健康人存在“血壓晨峰”[14]，當(dāng)患有高血壓時會嚴(yán)重影響血壓晨峰，增加血壓變異并進一步損害血管內(nèi)皮，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[15]。相關(guān)研究[16]表明，血壓變異性與冠心病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且在一定程度上可以預(yù)測心血管事件。相關(guān)研究[17]顯示，血壓晝夜節(jié)律的破壞會造成心臟的損害，并且血壓晝夜節(jié)律的異常與冠狀動脈病變程度相關(guān)。合并高血壓會導(dǎo)致正?！皟煞逡还取钡蔫夹脱獕罕黄茐模@種惡性循環(huán)會使夜間血壓不再降低，而晨起血壓進一步升高，血壓晨峰這個時間段則成為心腦血管疾病好發(fā)的時間[18]。在該研究中，AMI的高峰發(fā)病時間為6:00—11:59，這與Muller et al[3]的研究結(jié)果基本一致，且合并高血壓組中高峰時間段發(fā)病人數(shù)占比顯著高于未合并高血壓組(36.26%vs29.18%,P<0.05)，這也說明作為心血管疾病重要危險因素的高血壓會干擾AMI的發(fā)病時間。

目前，就心血管疾病危險因素對AMI發(fā)病晝夜節(jié)律的影響研究較少。在一項關(guān)于弗雷明漢風(fēng)險評分和高血壓對ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的晝夜節(jié)律變化的研究[7]中，通過多因素回歸分析顯示，高血壓是唯一與STEMI晨峰發(fā)病相關(guān)的獨立變量(OR，0.43；95%CI，0.23～0.83；P=0.01)。該研究中，經(jīng)過Logistic回歸分析提示，與未合并高血壓組相比，AMI合并高血壓組在清晨時間段(6:00—11:59)發(fā)病的風(fēng)險增加(OR，1.440；95%CI，1.089～1.904；P=0.011)。該研究與上述研究均表明高血壓是影響AMI發(fā)病晝夜節(jié)律的危險因素，合并高血壓將會影響AMI原有的發(fā)病晨峰，此研究的人群為STEMI患者，而該研究包含了STEMI及非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者；其次該研究較上述研究相比納入的病例數(shù)量更為充分，且經(jīng)過PSM的統(tǒng)計學(xué)處理。

綜上所述，正常血壓晨峰時間與AMI的發(fā)病晨峰時間大致相符。對于高血壓患者，尤其是已經(jīng)合并心血管疾病的高血壓患者，晨峰血壓的控制至關(guān)重要。而在該研究中，使用降壓藥物的患者僅占所有高血壓患者的51.64%，這意味著近半數(shù)高血壓患者未合理控制血壓，長此以往必將導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)重塑、血壓節(jié)律變異。因此，個體化的降壓治療是減少靶器官損害必不可少的環(huán)節(jié)之一。臨床上，通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測掌握高血壓患者血壓節(jié)律的變異，根據(jù)動態(tài)血壓結(jié)果調(diào)整降壓藥物、劑量及其服用時間；嚴(yán)格控制患者晨峰血壓，可進一步降低心血管疾病及心血管事件的發(fā)生和進展。