楊柳，李振芳，薛輝，張雪美，陳俏萍，邱嚇花，陳柳茵，王歷剛

全膝關節(jié)置換術(Total Knee Arthroplasty，TKA)是治療膝骨關節(jié)炎(Knee Osteo-arthritis，KOA)的有效方法，然而術后患者易出現(xiàn)下肢腫脹及疼痛，影響組織修復，妨礙功能鍛煉，導致關節(jié)功能康復障礙，從而降低患者的生活質量[1-2]。近年來，中西醫(yī)護理采取多種措施，如康復功能訓練[3-5]、針刺療法[6]、中藥塌漬療法[7]等，雖達到一定療效，但存在不同的弊端，如康復訓練依從性低，或有侵入性傷害、或需借助儀器等。鑒此，本研究針對TKA術后疼痛和腫脹為氣滯血瘀、經(jīng)脈關節(jié)不利所致的病因病機，采用鹽熨法將熱力通過體表毛竅透入經(jīng)絡、血脈，發(fā)揮溫經(jīng)通絡、活血行氣、散熱鎮(zhèn)痛、祛瘀消腫等作用[8]，達到促進TKA術后膝關節(jié)功能康復的目的。具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取方便抽樣方法，選取2019年4月至2020年1月在廈門大學附屬中山醫(yī)院骨科住院患者為研究對象。納入標準：①膝骨關節(jié)炎，首次行單側TKA；②年齡≥18歲；③患側膝關節(jié)以下部位無感染、無破損，感覺正常；④術前均行下肢動靜脈彩超無下肢血栓，行肺部CT檢查無肺栓塞；⑤對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①患有重要臟器嚴重疾病，或神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉營養(yǎng)性疾病引起肢體活動障礙；②有精神疾?。虎壅诮邮芷渌祻童煼?。按上述標準共納入66例，于患者入院時按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各33例，為防止組間沾染，將對照組患者分配在前半病區(qū)病房，觀察組患者分配在后半病區(qū)病房。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2干預方法

兩組均于全身麻醉下行TKA，均采用LINK公司提供的鈷鉻鉬CR膝關節(jié)假體，型號為LINKgeminiMKⅡ。術后均行無菌敷料加壓包扎、彈力繃帶固定患肢。術后常規(guī)應用抗生素、鎮(zhèn)痛消腫、補鈣等藥物治療方案；同時行心電監(jiān)護、預防血栓、鎮(zhèn)痛等常規(guī)護理，由責任護士結合TKA康復護理證據(jù)[9]對患者進行健康教育和康復訓練?？祻陀柧毞譃?個階段。第1階段為術后第1周，責任護士指導患者患側肢體康復運動，并要求家屬監(jiān)督，在執(zhí)行手冊上做好記錄。具體措施：①手術當天麻醉清醒后，在床上做股四頭肌等長收縮練習(踝關節(jié)主動背伸，膝關節(jié)下壓，繃緊大腿肌肉5 s，然后放松10 s，重復20次)；接著踝泵運動(踝關節(jié)跖屈、背伸和環(huán)轉均至最大限度，保持5 s，重復20次)，4次/d。②術后第1天，繼續(xù)上述練習，增加臥位主動屈伸膝關節(jié)和膝關節(jié)伸直抬高運動(患者仰臥，伸直患肢，臀部貼緊床面，緩慢屈曲膝關節(jié)，使足跟盡量靠近臀部，保持5 s，然后伸直膝關節(jié)，盡量讓腘窩貼緊床面，以患者能耐受為宜，保持5 s，重復20次)，2次/d。同時由病區(qū)提供膝關節(jié)被動活動器給患者進行被動鍛煉，從起始角度0°，終止角度30°開始，1 h/次，2次/d。每天終止角度增加10～20°，1周內(nèi)達到90～120°。③術后第2天，繼續(xù)上述練習，增加坐位屈曲膝關節(jié)(患者坐在床邊，大腿緊貼床面，小腿下垂，患肢主動屈曲，至最大限度并維持5 s；然后患肢主動伸直至最大限度，并維持5 s，重復20次)2次/d。告知患者自備四點式助行器(可長期應用至完全康復)，在助行器輔助下，患側腳不著地行走，從站立開始→病房床邊走→走廊上散步，開始時間為15 min內(nèi)，循序漸進，逐步增加。④術后第3～7天，繼續(xù)上述練習。其中術后第5～6天，嘗試在助行器輔助下患側腳著地不負重(健側肢體負重)行走；術后第7天，增加抱膝練習20 min，1次/d。第2階段為第2～8周。從第2周(患者一般術后1周出院)開始在家繼續(xù)上述練習，增加下蹲練習，站立訓練，逐步增大步行速度，加強關節(jié)活動度及肌力鍛煉，減輕步態(tài)和平衡障礙。出院后，由責任護士依托醫(yī)院“云隨訪系統(tǒng)”跟蹤患者康復鍛煉情況，要求患者或家屬每天上傳康復運動練習的操作視頻至“云隨訪系統(tǒng)”，同進每周進行1次電話隨訪，詢問患者康復情況并作相應指導，以確?；颊甙磿r按量完成康復鍛煉。囑其術后4周、8周返院復查，并于復查前提醒其按時到院。觀察組在此基礎上，增加鹽熨法，具體方法如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1成立鹽熨康復護理小組 在科室成立鹽熨康復護理小組，共5人。病區(qū)護士長任組長，負責組織、協(xié)調(diào)、落實各項研究相關工作；護理學院教授(本研究負責人)1人，負責課題設計與研究指導；責任護士(主管護師2人，護師1人)3人，其中2人(主管護師)負責培訓、指導與實施鹽熨法的操作，1人負責評價患者康復效果和收集整理資料。

1.2.2鹽熨法實施 術后第2天患者拆除彈力繃帶后開始鹽熨法，參照《中醫(yī)護理學基礎》[8]與廣州芝竹堂生物科技有限制公司生產(chǎn)的鹽熨包使用說明書，編寫操作程序，每次30 min，每天上午、下午各1次，5 d/周，連續(xù)8周。①鹽熨包準備。鹽熨包由內(nèi)、外包組成，內(nèi)包大小為22 cm×17 cm，質量0.5 kg，內(nèi)裝有粗鹽顆粒(1.5 cm3/粒)。首先取出內(nèi)包，手沾水將內(nèi)包兩面拍濕，放入微波爐高溫加熱3 min，然后取出置于桌面抖動布袋，使熱量分布均勻，測試任意3個部位溫度45～50℃后放入外包，再用大毛巾包好，保溫。一次準備2～3個鹽熨包。②其他用物準備。備測溫儀、大毛巾或治療巾、治療盤，必要時備毛毯、隔簾等。③操作方法。協(xié)助患者平臥位，充分暴露患肢，用軟尺測量并用記號筆定位，從切口10 cm以下至腳踝的整個患肢部位為鹽熨范圍。先用較輕力度、稍快速度將鹽熨包反復從上往下，從外往內(nèi)進行熱熨，當溫度下降則加大力度、減慢速度；當患者無熱感時，更換鹽熨包繼續(xù)上述操作。操作過程中注意觀察患者的反應及局部皮膚情況。④鹽熨法操作指導。住院期間，責任護士對患者和家屬進行鹽熨法講解與示范，然后指導其操作，直至完全掌握，并在出院前對患者及家屬進行實操考核。本組患者及家屬均完全掌握鹽熨包的準備與熱熨操作，考核均合格。⑤隨訪。由責任護士完成隨訪和康復鍛煉與鹽熨法的指導，以及按時返院復查。

1.3評價方法 ①疼痛與腫脹。疼痛采用視覺模擬評分(VAS)評價，以0～10分計，根據(jù)患者感受進行評分；腫脹評估采用具有國家統(tǒng)一標準刻度的軟尺，在患肢髕骨中點下10 cm處測量周徑。統(tǒng)計術前，術后3 d、1周、4周、8周測量值。②膝關節(jié)功能。采用美國膝關節(jié)協(xié)會評分(American Knee Society Knee Score，AKS評分)[10]的中文版[11]測評，該量表由兩部分組成，一部分為膝評分，另一部分為功能評分，滿分各100分。膝評分包括疼痛(50分)、活動度(25分)和穩(wěn)定性(25分)；功能評分包括行走能力(50分)和上下樓能力(50分)的評價。分數(shù)如為負值，則以0分計算。分值越高，功能越好。統(tǒng)計術前，術后1周、4周、8周測量值。③其他。統(tǒng)計兩組患者術前、術后第3天、術后1周、4周C-反應蛋白檢測值。統(tǒng)計觀察組研究期間有無出現(xiàn)燙傷情況，凡鹽熨過程中或鹽熨后發(fā)生水皰或呈紅色≥2 h不退現(xiàn)象即為發(fā)生燙傷。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件錄入數(shù)據(jù)、進行統(tǒng)計學分析。行t檢驗、χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗，重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組疼痛評分與腫脹程度比較 見表2。

表2 兩組疼痛評分與腫脹程度比較 分

2.2兩組AKS評分比較 見表3。

表3 兩組AKS評分比較 分，

2.3兩組C-反應蛋白值比較 見表4。

表4 兩組C-反應蛋白值比較 mg/L，[M(P25，P75)]

2.4觀察組發(fā)生燙傷情況 觀察組患者無破損、無水皰，2例鹽熨后皮膚發(fā)紅，觀察30 min后恢復正常，未影響后續(xù)干預。

3 討論

3.1鹽熨法能夠有效降低TKS術后疼痛與腫脹，改善膝關節(jié)功能 本研究顯示，患者術后疼痛與腫脹較為劇烈，與李晨菲等[12]研究結果一致，這可能與TKA損傷組織多，過程時間長等因素有關，對患者機體功能的損害較為嚴重。觀察組疼痛VAS得分與腫脹程度均低于對照組，組間與時間之間有交互作用(均P<0.05)，說明鹽熨法能緩解疼痛與減輕腫脹，且隨著時間的延長，效果越明顯。TKA損傷筋骨脈絡，筋脈受損，血行不暢，瘀血停滯脈絡，加之術中出血，進一步加重瘀血，所以應以活血逐瘀、消腫鎮(zhèn)痛為原則，氣血暢而經(jīng)絡通，則腫脹疼痛可消、肢體舒?！侗静菥V目·食鹽》有記載：“鹽，無毒，味：咸、微辛、寒。咸能入腎……有補血活血的作用?！北狙芯窟x用體積達到1.5 cm3的大顆粒粗鹽，不易潮解，吸熱效果好，持續(xù)時間久，加熱至45～50℃。鹽熨法利用“得熱則行”發(fā)揮作用，通過鹽熨促進氣血運行，消除氣機郁滯、血脈澀滯不通之病變，通則不痛，通則消腫。鹽熨直接作用于患肢，鹽熨時產(chǎn)生的熱力，一方面抑制痛覺神經(jīng)興奮性，加快局部微循環(huán)，促進致痛物質和炎性因子的吸收、排出和分解，從而解除對神經(jīng)末梢的刺激和壓迫，這與物理熱療可消除神經(jīng)根及周圍組織水腫、充血等無菌性炎癥，緩解疼痛，消除臨床癥狀作用一致，與肖琴[13]研究結果一致；另一方面增加血流及新陳代謝，改善組織營養(yǎng)，增加細胞的通透性從而促進水腫吸收；還增加汗腺分泌，汗液排出增加，使得血液濃縮，組織內(nèi)的水分進入血管，從而促進滲出液吸收，利于腫脹消退。表2示，觀察組膝功能AKS得分顯著高于對照組(P<0.05)。說明鹽熨法有利于TKA術后患者膝關節(jié)功能的恢復，這得益于鹽熨法緩解患肢疼痛與減輕腫脹的功效，如鹽熨中的推熨作用可減輕患肢肌肉緊張、增強結締組織伸展性，使肌肉、肌腱和韌帶等組織松弛、舒張，進而增加關節(jié)屈伸活動范圍，促進組織修復，從而提高膝關節(jié)功能的恢復。患者膝關節(jié)功能康復提高，主動伸屈活動度增大，進一步促進局部血流加快，減少淤血量，從而減輕術后疼痛與腫脹程度[14-15]，三者形成良性循環(huán)。

3.2鹽熨法對TKA患者C-反應蛋白值影響 C-反應蛋白含量水平是臨床早期檢測相關炎癥的敏感性指標之一，組織損傷時會出現(xiàn)先上升后下降，到15 d基本可恢復正常的情況，是快速短期反映機體炎性變化的客觀指標[16]。TKA創(chuàng)傷大，加之假體刺激機體，使之產(chǎn)生并釋放大量炎性因子，所以術后C-反應蛋白增高(見表1、表4數(shù)據(jù))，但觀察組在術后第3天至1周的C-反應蛋白值顯著低于對照組(均P<0.01)，提示鹽熨法可降低炎性反應，提高局部修復力，有利于促進關節(jié)功能恢復。但C-反應蛋白維持時間較短，所以術后4周，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，鹽熨法對膝骨關節(jié)炎患者行全膝關節(jié)置換術后有減輕疼痛，消除腫脹，促進膝關節(jié)功能恢復的作用。本研究觀察時間有限且樣本量較小，有待加大樣本量或多中心進行嚴格隨機對照試驗進一步驗證。