簡(jiǎn)易病情評(píng)估系統(tǒng)在基層慢性病管理患者急診病情評(píng)估中的應(yīng)用

姚月嫻　李鵬虹

【摘要】? 農(nóng)村和城市社區(qū)是我國(guó)慢性病管理主要工作的地方及區(qū)域。當(dāng)慢性病管理的患者出現(xiàn)病情急性變化時(shí)，經(jīng)常需要采用各種簡(jiǎn)易病情評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層，及判斷指導(dǎo)是否需要轉(zhuǎn)診。介紹5 種適用于農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行病情評(píng)估的方法，以供臨床和對(duì)慢性病患者管理工作中參考。

【關(guān)鍵詞】? 簡(jiǎn)易病情評(píng)估系統(tǒng);慢性病管理;病情評(píng)估;轉(zhuǎn)診

中圖分類號(hào) R459.7? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）17--04

病情評(píng)估一般是指醫(yī)護(hù)人員通過病史收集、體格檢查、輔助檢驗(yàn)及檢查結(jié)果等對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、全身狀況等進(jìn)行綜合性的評(píng)估，最終用于指導(dǎo)患者的規(guī)范化診療。通過病情評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員可以快速、全面了解患者病情嚴(yán)重程度，為制定適合患者的診療方案及護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，最大程度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者診療全流程安全及降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。對(duì)患者病情評(píng)估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師和護(hù)理人員實(shí)施。覆蓋了患者急診、門診、住院等診療全流程。病情評(píng)估常采用病情評(píng)估系統(tǒng)，目前病情評(píng)估系統(tǒng)多用于急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房等，而針對(duì)農(nóng)村和社區(qū)的病情評(píng)估系統(tǒng)較少。農(nóng)村和城市社區(qū)是我國(guó)慢性病管理的主戰(zhàn)場(chǎng)。當(dāng)慢性病管理患者出現(xiàn)病情變化時(shí)農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)師需要進(jìn)行評(píng)估病情及明確是否轉(zhuǎn)診。由于醫(yī)療條件限制，農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)師需要簡(jiǎn)單、易操作、不需貴重儀器及抽血化驗(yàn)的病情評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行快速、準(zhǔn)確病情評(píng)估，進(jìn)行基本的危險(xiǎn)分層，在保障慢性病管理患者安全性的同時(shí)，減少不必要的轉(zhuǎn)診，合理使用衛(wèi)生資源[2-3]。目前已有多個(gè)簡(jiǎn)易病情評(píng)估系統(tǒng)均采用容易獲得的信息包括年齡、生命體征（脈搏、血壓、體溫和呼吸頻率）、脈搏血氧飽和度、心電圖、簡(jiǎn)單的意識(shí)判斷和一般詢問，而這些器械及手段均在基層單位已具備，只需要進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，增強(qiáng)病情評(píng)估觀念，短期內(nèi)即可取得良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。本文對(duì)5種適用于農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行病情評(píng)估的簡(jiǎn)易病情評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行綜述。

1? 適用于農(nóng)村和城市社區(qū)的5種簡(jiǎn)易病情評(píng)估系統(tǒng)

1.1? 改良早期預(yù)警評(píng)分

改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）采用常規(guī)生理指標(biāo)（心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識(shí)狀態(tài)5個(gè)變量）進(jìn)行評(píng)分[4]。MEWS<4分為低度風(fēng)險(xiǎn);4～9分為中度風(fēng)險(xiǎn)，潛在危重病、需入住?？撇》可踔罥CU的風(fēng)險(xiǎn)增大;≥9分為高度風(fēng)險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、需入住ICU。慢性病管理患者M(jìn)EWS≥4分及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，而<4分可考慮在基層醫(yī)療單位進(jìn)行診療及觀察。見表1。

MEWS在我國(guó)住院患者的轉(zhuǎn)運(yùn)中已得到廣泛應(yīng)用，幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別潛在危重患者，提高轉(zhuǎn)運(yùn)過程的安全性。張燕君等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)驗(yàn)性病情評(píng)估相比，采用MEWS能有效降低基層醫(yī)院急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的不安全事件發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運(yùn)交接項(xiàng)目的準(zhǔn)確性及患者家屬滿意度。劉士方等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)驗(yàn)性病情評(píng)估相比，采用MEWS指導(dǎo)醫(yī)院急診科患者轉(zhuǎn)運(yùn)及規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程，不僅能提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性、減少不良事件的發(fā)生率，還能減輕轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士的心理壓力。馬濤洪等[7]采用MEWS改造并構(gòu)建術(shù)后患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)方案的研究中發(fā)現(xiàn)，采用MEWS構(gòu)建的轉(zhuǎn)運(yùn)方案可以縮短轉(zhuǎn)運(yùn)到病房和重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間，降低轉(zhuǎn)運(yùn)期間病情變化類、技術(shù)類及不良事件發(fā)生率。

1.2? 快速急診內(nèi)科評(píng)分

快速急診內(nèi)科評(píng)分（rapid emergency medicine score，REMS）采用5個(gè)生理參數(shù)（脈搏、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、神志狀態(tài)、脈搏血氧飽和度）和年齡，每項(xiàng)賦值0～6分，總分0～26分[8]。REMS<6分為低風(fēng)險(xiǎn)，6～13分為中度風(fēng)險(xiǎn)，>13分為高風(fēng)險(xiǎn)。慢性病管理患者若REMS≥6分及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，而<6分可考慮在基層醫(yī)療單位進(jìn)行診療及觀察。見表2。

袁春輝等[9]對(duì)院前急救潛在危重患者進(jìn)行病情評(píng)估和預(yù)后分析的研究中發(fā)現(xiàn)，快速急性生理評(píng)分系統(tǒng)與REMS系統(tǒng)均能對(duì)院前急救患者的病情做出初步的評(píng)估，評(píng)分分值越高死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，適用于院前急救潛在危重患者的早期病情分級(jí)評(píng)估及預(yù)后判斷。劉家煒等[10]采用回顧性分析方法，分析7815例危重癥患者急診就診后第7日的生存或死亡情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組REMS評(píng)分顯著高于存活組，認(rèn)為REMS評(píng)分對(duì)急診科患者的急診分診和院前急診病情評(píng)估具有重要意義。

1.3? HOTEL評(píng)分

HOTEL評(píng)分是基于低血壓、血氧飽和度、低溫、心電圖改變和失去獨(dú)立性（hypotension，oxygen saturation，low temperature，ECG changes and loss of in-dependence，HOTEL）的評(píng)分，該量表來源于國(guó)外鄉(xiāng)村醫(yī)院急診患者的研究結(jié)果，該簡(jiǎn)化模型包含5個(gè)變量：低血壓（ 收縮壓<100mmHg）、脈搏血氧飽和度較低（<90%）、低溫（<35℃）、異常心電圖和無(wú)法自己站起來，每個(gè)變量賦值為1分。HOTEL評(píng)分越高，提示病情越重[11]。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于HOTEL評(píng)分應(yīng)用于病情評(píng)估的研究較少，但該評(píng)分中涉及的5個(gè)變量與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究不少。HOTEL評(píng)分在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用仍需要進(jìn)一步研究。

1.4? 簡(jiǎn)單臨床評(píng)分

簡(jiǎn)單臨床評(píng)分（simple clinical score，SCS）采用年齡、生命體征（脈搏、血壓、體溫和呼吸頻率）、脈搏血氧飽和度、心電圖、簡(jiǎn)單的意識(shí)判斷和一般詢問共計(jì)14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分不等。根據(jù)SCS評(píng)分結(jié)果將患者病情分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層：極低風(fēng)險(xiǎn)（0～3分）、低度風(fēng)險(xiǎn)（4～5分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（6～7分），高度風(fēng)險(xiǎn)（8～12分）、極高風(fēng)險(xiǎn)（>12分）。慢性病管理患者若SCS≥6分及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，而<6分可考慮在基層醫(yī)療單位進(jìn)行診療及觀察[12]，見表3。

任藝等[13]對(duì)655例急診搶救室危重癥患者進(jìn)行SCS評(píng)分，分析SCS各指標(biāo)與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCS評(píng)分越高者，患者死亡危險(xiǎn)率越高，認(rèn)為SCS評(píng)分系統(tǒng)適合于急診搶救室危重患者的病情評(píng)估。程晶等[14]對(duì)207例急危重癥患者采用簡(jiǎn)單臨床評(píng)分和早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估的研究中發(fā)現(xiàn)，2種評(píng)分系統(tǒng)均能用于急危重患者病情危重程度評(píng)估及提示轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)。王少坤等[15]對(duì)急診搶救室收治的老年患者進(jìn)行SCS評(píng)分，并分析其與入搶救室24h之內(nèi)預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著SCS評(píng)分等級(jí)升高，入搶救室老年患者24h之內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高且當(dāng)SCS評(píng)分≥8分時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

1.5? Mainz急診評(píng)分系統(tǒng)

Mainz急診評(píng)分系統(tǒng)（the Mainz emergency evaluation system，MEES）采用7個(gè)變量：意識(shí)水平、心率、心律、血壓、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度和疼痛。其中，意識(shí)水平用格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）。根據(jù)MEES評(píng)分結(jié)果可以對(duì)患者分層（1～5分為極高風(fēng)險(xiǎn)，6～15分為高度風(fēng)險(xiǎn)，16～25分為中度風(fēng)險(xiǎn)，26～28分為低度風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)慢性病管理患者若MEES評(píng)分≤25分患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，而>26分可考慮在基層醫(yī)療單位進(jìn)行診療及觀察[16]，見表4。

譚建萍等[17]對(duì)355例急危重的急診患者進(jìn)行Mainz急診評(píng)分，MEES分值越高治愈好轉(zhuǎn)率越高，死亡率越低，認(rèn)為Mainz急診評(píng)分能夠快速并且簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)急診患者的病情危重情況并預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，適用于基層醫(yī)院急診科的院前急救。馮萬(wàn)知等[18]采用Mainz急診評(píng)分對(duì)急診患者進(jìn)行評(píng)分并根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定護(hù)理等級(jí)和患者去向，發(fā)現(xiàn)Mainz急診評(píng)分能較好的判斷急診患者病情，根據(jù)Mainz評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分流和分級(jí)護(hù)理可提高急診科護(hù)士工作效率。

2? 問題與局限性

調(diào)查顯示，2019年我國(guó)60歲以上老年人口達(dá)到了2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%，其中75.8%的人被一種及以上慢性病困擾，且一人身患多種慢性病現(xiàn)象較為普遍。高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫等慢性疾病，目前已成為危害人民群眾身體健康的主要問題，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的最主要挑戰(zhàn)之一。

農(nóng)村及基層社區(qū)是慢性病管理的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)護(hù)人員是慢性病管理的主力軍?；鶎俞t(yī)療服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高，在病情較復(fù)雜或嚴(yán)重的患者病情評(píng)估仍存在一定短板。農(nóng)村及基層社區(qū)由于缺少檢驗(yàn)及檢查儀器，也限制了基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的評(píng)估及進(jìn)一步診療。因此，采用簡(jiǎn)單、易行的病情評(píng)估系統(tǒng)對(duì)于基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性病管理患者在病情發(fā)生變化時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，可以提高醫(yī)療質(zhì)量及安全。

5種病情評(píng)估系統(tǒng)均僅需要簡(jiǎn)單的體格檢查及病史，所需設(shè)備均便宜且易獲得，從而避免了儀器、人員、環(huán)境的限制和干擾，可復(fù)制性強(qiáng)。采用病情評(píng)估系統(tǒng)減少了農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)生完全靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷所造成的偏差。

這5種病情評(píng)估系統(tǒng)也存在一些局限性：①由于僅采集患者的病史及簡(jiǎn)單體格檢查結(jié)果，未采集各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查指標(biāo)，可能會(huì)導(dǎo)致病情評(píng)估的準(zhǔn)確性不足。例如，沒有納入肌鈣蛋白Ⅰ，可能會(huì)遺漏部分無(wú)典型胸痛的急性心肌梗死患者;沒有納入D-二聚體，可能會(huì)遺漏部分無(wú)明顯氣促、胸痛、咯血癥狀的肺栓塞患者。②這些評(píng)估系統(tǒng)實(shí)際使用效果仍需大型的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。③這5種病情評(píng)估系統(tǒng)對(duì)于創(chuàng)傷患者、兒童、產(chǎn)婦等特殊人群不適用，應(yīng)采用其他病情評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。

總之，農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)師能快速掌握采用上述5種病情評(píng)估系統(tǒng)，并且能快速應(yīng)用于臨床實(shí)踐。在慢性病管理患者病情發(fā)生變化時(shí)，能快速、客觀且相對(duì)準(zhǔn)確進(jìn)行病情評(píng)估，做出是否轉(zhuǎn)診的決定。

3? 參考文獻(xiàn)

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[2022-06-18收稿]

基金項(xiàng)目：福建省衛(wèi)健委面向農(nóng)村和城市社區(qū)推廣適宜技術(shù)課題（編號(hào)：2019013）

作者單位：350009 福建省福州市，福建省老年醫(yī)院心內(nèi)科