王忠敏　　湯衛(wèi)紅　　王惠庭　　沈林云　　杭金國　　黃應(yīng)希

[摘要] 目的 探討糞便鈣衛(wèi)蛋白在早期診斷兒童牛奶蛋白過敏相關(guān)性腹瀉中的應(yīng)用價值。 方法? 選取2019年7月～2020年3月于杭州市兒童醫(yī)院、臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院和江西宜春學院第二附屬醫(yī)院住院的疑似牛奶蛋白過敏相關(guān)性腹瀉住院患兒60例為疑似組;腹瀉組60例取同期因小兒腹瀉病住院的兒童;正常組60例取生長發(fā)育檢查的健康兒童，比較三組的糞便鈣衛(wèi)蛋白水平及疑似組牛奶回避前后糞便鈣衛(wèi)蛋白水平，并與牛奶回避時間進行相關(guān)性分析。 結(jié)果 三組糞便鈣衛(wèi)蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=154.33，P<0.01），疑似組顯著高于腹瀉組（U=12.00，P<0.01）;而腹瀉組顯著高于正常組（U=4.13，P<0.01）。疑似組牛奶回避前和回避后1個月糞便鈣衛(wèi)蛋白水平陽性組顯著高于陰性組（U分別為8.99、4.66，P<0.01）;牛奶回避后3個月糞便鈣衛(wèi)蛋白水平陽性組與陰性組比較，差異無統(tǒng)計學意義 （U=1.47，P>0.05），不同牛奶回避時間糞便鈣衛(wèi)蛋白水平陽性組比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=105.16，P<0.01）。 結(jié)論? 糞便鈣衛(wèi)蛋白水平檢測對早期識別牛奶蛋白過敏相關(guān)性腹瀉有一定的參考價值。

[關(guān)鍵詞] 牛奶蛋白過敏相關(guān)性腹瀉;糞便鈣衛(wèi)蛋白;牛奶回避;早期識別

[中圖分類號] R725.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0074-04

Application value of fecal calprotectin in the early diagnosis of milk protein allergy-related diarrhea in children

WANG Zhongmin1? ?TANG Weihong1? ?WANG Huiting1? ?SHEN Linyun2? ?HANG Jinguo2? ?HUANG Yingxi3

1.The Third Department of Internal Medicine， Hangzhou Children's Hospital， Hangzhou 310000， China;2.Department of Pediatrics， Taizhou Hospital of Zhejiang Province afficiated to Wenzhou Medical University， Taizhou 318050， China;3.Department of Pediatrics， the Second Affiliated Hospital of Yichun University， Yichun 336000，China

[Abstract] Objective To investigate the application value of fecal calprotectin in the early diagnosis of milk protein allergy-related diarrhea in children. Methods Sixty hospitalized children with suspected milk protein allergy-related diarrhea from July 2019 to March 2020 were selected as the suspected group. Sixty children with diarrhea due to pediatric diarrhea in the same period were selected as the hospitalized children. Sixty healthy children with growth and development examination were selected as the normal group. The fecal calprotectin levels in the three groups and the fecal calprotectin levels before and after milk avoidance in the suspected group were compared. The correlation between fecal calprotectin levels and milk avoidance time was analyzed. Results There were significant differences in fecal calprotectin levels among the three groups（F=154.33， P<0.01）.The fecal calprotectin in the suspected group was significantly higher than in the diarrhea group（U=12.00， P<0.01）.While the fecal calprotectin in the diarrhea group was significantly higher in the diarrhea group than in the normal group（U=4.13，P<0.01）. The fecal calprotectin level in the positive group was significantly higher than in the negative group before milk avoidance and one month after avoidance（U were 8.99， 4.66，P<0.01）.There was no significant difference in the fecal calprotectin level between the positive group and the negative group 3 months after milk avoidance（U=1.47， P>0.05）.There was a significant difference in the fecal calprotectin level in the positive group at different milk avoidance times（F=105.16， P<0.01）. Conclusion The detection of fecal calprotectin level has a certain reference value for early identification of milk protein allergy-related diarrhea.

[Key words] Milk protein allergy-related diarrhea; Fecal calprotectin; Milk avoidance; Early recognition

牛奶蛋白過敏（cow′s milk protein allergy，CMPA）是指人體對一種或幾種牛奶蛋白質(zhì)發(fā)生的免疫學反應(yīng)[1]。流行病學研究顯示，2018年我國嬰幼兒食物過敏患病率近10年上升約1.2倍，其中1歲以下CMPA患病率達2.69%[2，3]。目前牛奶蛋白激發(fā)試驗仍是CMPA診斷的金標準[4]，但由于牛奶蛋白激發(fā)試驗在臨床上具有一定風險，故限制了其推廣應(yīng)用。鈣衛(wèi)蛋白是一種中性粒細胞趨化因子，具有參與細胞信號傳導和免疫調(diào)節(jié)等功能[5]。然而血漿鈣衛(wèi)蛋白水平并不能準確反映腸道炎癥[6]。臨床研究顯示，消化道出現(xiàn)炎癥疾病時糞便鈣衛(wèi)蛋白（fecal calprotectin，F(xiàn)C）能特異、敏感地反映腸道炎癥。本研究通過檢測疑似CMPA相關(guān)性腹瀉患兒FC水平，并與牛奶回避、口服激發(fā)試驗進行相關(guān)性分析，探討FC在CMPA相關(guān)性腹瀉早期診斷中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法選取2019年7月～2020年3月杭州市兒童醫(yī)院、臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院和江西宜春學院第二附屬醫(yī)院因疑似CMPA相關(guān)性腹瀉而住院的兒童60例，CMPA參考2013年發(fā)表的《中國嬰幼兒CMPA診治循證建議》[7]，正常組60例取同期在杭州市兒童醫(yī)院行生長發(fā)育檢查（包括矮小癥和性早熟）的健康兒童，且2周內(nèi)無任何消化道癥狀和皮膚癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查排除器質(zhì)性病變;腹瀉組60例為同期在臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院住院的兒童，且符合《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中兒童腹瀉病的診斷標準[8]。

1.2 納入標準和排除標準

疑似組納入標準[9]：①年齡0～3歲，疑似CMPA參考《中國嬰幼兒CMPA診治循證建議》;②家屬對本次研究知情，且簽署知情同意書。疑似組排除標準[10]：①早產(chǎn)兒伴或不伴壞死性小腸結(jié)腸炎;②具有遺傳或代謝相關(guān)的基礎(chǔ)疾病或內(nèi)臟畸形;③合并嚴重感染或多臟器功能不全;④合并其他消化道疾病;⑤正在使用抗過敏藥、激素等藥物。

腹瀉組和正常組納入標準：①年齡0～3歲，既往6個月內(nèi)未曾患過敏性紫癜、過敏性鼻炎或過敏性皮炎、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征等疾病;②牛奶蛋白特異性IgE抗體陰性;③否認2周內(nèi)使用過抗組胺藥和免疫調(diào)節(jié)劑。三組的性別、年齡、體重等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。腹瀉組及正常組均簽署知情同意書。

1.3 皮膚點刺試驗（skin pick tests，SPT）

皮膚點刺部位取左前臂屈側(cè)，以0.9%氯化鈉作為陰性對照，并在同側(cè)用等量組胺液作為陽性對照，牛奶蛋白原液點刺皮膚后15 min判斷試驗結(jié)果，丘疹平均直徑=（最長徑+與之垂直橫徑）/2。判斷標準：當平均直徑≥3 mm為陽性，平均直徑<3 mm為陰性[11]。

1.4 牛奶回避、口服激發(fā)試驗

1.4.1 牛奶回避試驗? 對牛奶或奶制品進行回避，觀察并記錄回避前、回避1、3個月皮膚搔癢，呼吸道或消化道癥狀等有無改善，若相關(guān)臨床癥狀有顯著改善，下一步進行口服牛奶激發(fā)試驗。

1.4.2 口服牛奶激發(fā)試驗? 具體步驟：取貝因美配方奶粉（杭州貝因美母嬰營養(yǎng)品有限公司，國食注字YP2017 0001，800 g），分別取1滴滴于口唇及舌頭，15 min內(nèi)觀察有無呼吸道、消化道及皮膚系統(tǒng)等癥狀，如無任何反應(yīng)則進食1 ml牛奶，每5毫升逐步增加，每增加1次觀察15 min，直至進食200 ml牛奶，期間密切觀察心率、呼吸等生命體征變化，如果出現(xiàn)任何不適，立即終止。結(jié)果判斷：激發(fā)過程中密切隨訪1周，如出現(xiàn)相關(guān)過敏癥狀即判定激發(fā)試驗陽性，如1周之后仍無過敏癥狀，則判定為陰性[12]。

1.5 FC水平檢測

取糞便標本50～100 μg，按糞便質(zhì)量/容積（μg/μl）=1/49的比例加入萃取液稀釋并混勻，以3000r/min的速度進行離心5 min，取上清液1 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法對FC濃度進行檢測，ELISA試劑盒購自上海天呈醫(yī)藥有限公司[13]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對研究的資料進行分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗，對符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用U檢驗， 計量資料多組之間比較的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）] 表示，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗;兩變量相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析法;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組SPT檢測、大便次數(shù)及FC水平比較

三組SPT檢測比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=53.514，P=0.000）。三組大便次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=376.923，P=0.000）;疑似組與腹瀉組比較，差異無統(tǒng)計學意義（U=1.903，P=0.060），均顯著多于正常組（U分別為24.041，30.05，P=0.000）; 三組FC水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=154.331，P=0.000），疑似組顯著高于腹瀉組（U=12.000，P=0.000）;而腹瀉組顯著高于正常組（U=4.132，P=0.000）。見表2。

2.2 疑似組不同牛奶回避、口服激發(fā)試驗回避前后FC水平比較

疑似組采用牛奶回避、口服激發(fā)試驗，其中陰性組22例和陽性組38例;兩者牛奶回避前FC水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（U=8.991，P=0.000）;牛奶回避后1個月FC水平陽性組顯著高于陰性組 （U=4.663， P=0.000）;牛奶回避后3個月FC水平陽性組與陰性組差異無統(tǒng)計學意義 （U=1.474，P=0.147），陽性組不同牛奶回避時間FC水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=105.163，P=0.000）;而陰性組不同牛奶回避時間FC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.161，P=0.147）。見表3。

2.3 FC水平和CMPA相關(guān)性

FC水平與CMPA呈正相關(guān)（r=0.752，P=0.001）;FC水平與牛奶回避、口服激發(fā)試驗結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.764，P=0.001），并與牛奶回避時間呈正相關(guān)（r=0.783，P=0.001）。

3 討論

CMPA臨床癥狀不典型，表現(xiàn)輕重不一，主要累及皮膚、消化系統(tǒng)和呼吸道系統(tǒng)等，尤其是嬰幼兒腹瀉如果治療不及時極易導致腹瀉遷延不愈， 伴隨血便、腹脹、反復嘔吐等癥狀，嚴重者可導致脫水，甚至影響兒童生長發(fā)育[14]。嬰兒由于消化道屏障功能不成熟，消化道黏膜通透性較高，小腸獲得性免疫系統(tǒng)處理抗原的能力有限，加之嬰兒腸道正常菌群尚未建立等因素，易使胃腸黏膜形成免疫炎癥反應(yīng)。CMPA消化道癥狀好發(fā)于6 月齡以內(nèi)，不同癥狀的發(fā)生率由高到低依次為腹瀉、血便、嘔吐、濕疹、營養(yǎng)不良、便秘[15]。多中心調(diào)查研究[16]顯示，兒科門診嬰兒 CMPA 的檢出率較高，母親有食物過敏史、母孕期抗生素暴露史、開始添加輔食月齡<4個月是 CMPA 發(fā)生的高危因素。臨床研究[17]顯示，CMPA的嬰兒早期明確診斷并對牛奶蛋白進行有效回避，可顯著改善預后。SPT 和 sIgE 測定有助于對IgE介導CMPA的診斷，但對非IgE介導的CMPA不具診斷價值[18]。有研究[19]顯示，SPT對CMPA診斷敏感度為61%～83%，但特異性僅為51%～72%。如何早期發(fā)現(xiàn)CMPA并及時給予早期干預，為臨床醫(yī)生關(guān)注重點。

鈣衛(wèi)蛋白是一種鈣、鋅結(jié)合蛋白，是 S100蛋白家族中 一個36 kDa的鈣鋅結(jié)合胞漿蛋白，是由活化或受損的粒細胞、巨噬細胞、上皮細胞及單核細胞等釋放的蛋白質(zhì)，主要存在于中性粒細胞[20]。發(fā)生炎癥損傷后中性粒細胞脫顆粒排至腸腔，其濃度與遷移至腸黏膜中的中性粒細胞數(shù)量呈正比，同時FC具有抗細菌降解作用，在腸道中不容易被細菌分解，且FC的含量大約是血漿中含量的6倍，比較真實反映消化道炎癥情況[21]。麻婧等[22]研究顯示，F(xiàn)C升高與腸道炎癥活動相關(guān)，對炎癥性腸病活動性判斷、嚴重程度分級、病程復發(fā)預測及療效評估有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C檢測CMPA疑似組顯著高于腹瀉組和正常組，且與CMPA呈顯著正相關(guān)，提示FC升高需高度警惕CMPA可能。本研究還顯示，CMPA疑似者經(jīng)牛奶回避、口服激發(fā)試驗結(jié)果FC水平陽性者顯著高于陰性者。陽性者隨著牛奶回避時間延長，F(xiàn)C水平顯著下降，且FC水平與牛奶回避時間呈顯著相關(guān)。提示FC水平對CMPA轉(zhuǎn)歸有一定參考價值。

綜上所述，CMPA主要以皮膚和消化道癥狀為主，好發(fā)于嬰幼兒但早期不易明確診斷，容易誤診漏診而影響兒童生長發(fā)育。FC水平檢測對早期識別CMPA相關(guān)性腹瀉有一定的參考價值。

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（收稿日期：2021-05-13）