王宇 潘滔 魯兆毅 馬芙蓉

顳骨解剖學(xué)習(xí)班是培訓(xùn)顳骨解剖知識(shí)與技能的繼續(xù)教育項(xiàng)目，通過系統(tǒng)的培訓(xùn)，加深學(xué)員對(duì)顳骨解剖和耳科手術(shù)的理解，提高手術(shù)操作能力?？梢哉f，顳骨解剖培訓(xùn)教學(xué)推動(dòng)了耳顯微外科的發(fā)展，促進(jìn)了耳鼻喉科醫(yī)生的臨床工作，也為耳科手術(shù)操作打下了基礎(chǔ)[1]。顳骨的解剖結(jié)構(gòu)十分精細(xì)和復(fù)雜，顳骨解剖教學(xué)歷來是耳鼻喉科教學(xué)中的一個(gè)難點(diǎn)。與本科臨床教學(xué)不同，顳骨解剖培訓(xùn)是一個(gè)長期的過程，可以說是耳科手術(shù)醫(yī)生職業(yè)生涯中需要始終堅(jiān)持參與的繼續(xù)教育過程[2]。對(duì)于參加培訓(xùn)的學(xué)員來說，顳骨解剖教學(xué)內(nèi)容具有一定的專業(yè)性和難度。2015年以來，北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科舉辦的耳顯微外科顳骨解剖學(xué)習(xí)班采用理論與實(shí)踐相結(jié)合，傳統(tǒng)授課與多媒體授課相結(jié)合的教學(xué)模式，課程內(nèi)容包括顳骨解剖理論知識(shí)講授、3D顳骨解剖演示、耳顯微外科手術(shù)直播演示以及尸頭顳骨解剖操作四個(gè)部分,本研究旨在調(diào)查耳顯微外科顳骨解剖學(xué)習(xí)班培訓(xùn)的難點(diǎn)，并分析學(xué)員的個(gè)人情況對(duì)教學(xué)難點(diǎn)的影響，對(duì)教學(xué)重點(diǎn)和教學(xué)方法提出改進(jìn)建議，從而提高培訓(xùn)班的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)員的收獲。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為2015年、2017年、2018年、2019年參加北京大學(xué)第三醫(yī)院耳顯微外科顳骨解剖學(xué)習(xí)班的學(xué)員。納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)員完成顳骨解剖班所有培訓(xùn)課程，學(xué)員同意參加調(diào)查，且隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人要求不參加調(diào)查，或隨訪資料不完整者。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象42人，年齡31～53歲，平均41歲；男34人，女8人；40歲及以下組23人，41歲及以上組19人；住院醫(yī)師5人，主治醫(yī)師21人，副主任醫(yī)師13人，主任醫(yī)師3人；本科20人，碩士18人，博士4人。

1.2研究方法 采用問卷調(diào)查的方法，設(shè)計(jì)《顳骨解剖班教學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查問卷》，在課程結(jié)束后對(duì)所有研究對(duì)象發(fā)放。問卷調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)員性別、年齡、學(xué)歷、職稱等一般資料和以下5個(gè)主要問題和2個(gè)次要問題，主要問題：①經(jīng)過顳骨解剖學(xué)習(xí)班的培訓(xùn)，您取得的總體收獲？(單選題選項(xiàng)：非常大/相對(duì)較大/一般/較小/無)；②在參加顳骨解剖學(xué)習(xí)班過程中，從以下課程取得的收獲從大到小排序(排序題：理論授課，3D顳骨解剖演示，耳科手術(shù)直播演示，尸頭顳骨解剖操作)；③您認(rèn)為顳骨解剖學(xué)習(xí)班的學(xué)習(xí)難度總體來說？(單選題選項(xiàng)：非常大/相對(duì)較大/一般/較小/無)；④在參加顳骨解剖學(xué)習(xí)班過程中，以下課程學(xué)習(xí)難度從大到小排序(排序題：理論授課，3D顳骨解剖演示，耳科手術(shù)直播演示，尸頭顳骨解剖操作)；⑤導(dǎo)致以上課程學(xué)習(xí)難度的主要原因(多選題選項(xiàng)：內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)/學(xué)習(xí)時(shí)間不足/自身專業(yè)基礎(chǔ)不足/教師授課水平不足/其他)。次要問題：①如果今后有機(jī)會(huì)，您是否想要再次參加北醫(yī)三院顳骨解剖學(xué)習(xí)班？(選擇是或否)②您對(duì)顳骨解剖學(xué)習(xí)班有何改進(jìn)意見或建議？

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 單選題和多選題用百分比來顯示不同答案所占比例。多選題選項(xiàng)百分比計(jì)算方法：選項(xiàng)百分比=該選項(xiàng)被選擇次數(shù)÷有效答卷份數(shù)×100%。排序題采用選項(xiàng)平均綜合得分來顯示不同答案所占排名，選項(xiàng)平均綜合得分=(Σ 頻數(shù)×權(quán)值)/本題填寫人次(權(quán)值由選項(xiàng)被排列的位置決定，例如：有4個(gè)選項(xiàng)參與排序，那么排在第一個(gè)位置的權(quán)值為4，第二個(gè)位置權(quán)值為3，第三個(gè)位置權(quán)值為2，第四個(gè)位置權(quán)值為1)。對(duì)于影響因素研究，單選題采用卡方檢驗(yàn)的方法分析性別、年齡、學(xué)歷和職稱對(duì)答案的影響，排序題采用平均綜合得分排名列表來顯示各因素對(duì)答案的影響。

2 結(jié)果

2.1學(xué)習(xí)收獲、難度與主要難點(diǎn)的調(diào)查結(jié)果 問題1： 71.4%(30/42)的學(xué)員選擇“非常大”；約21.4%(9/42)的學(xué)員選擇“相對(duì)較大”，7.1%(3/42)的學(xué)員選擇“一般”，0%(0/42)的學(xué)員選擇“較小”或“無”；問題2：平均綜合得分：尸頭顳骨解剖操作(3.6)>理論授課(2.3)>耳科手術(shù)直播演示(2.1)>3D顳骨解剖演示(1.3)；問題3的回答情況見表1；問題4平均綜合得分：尸頭顳骨解剖操作(3.3分)>耳科手術(shù)直播演示(2.6分)>理論授課(2.2分)>3D顳骨解剖演示(1.5分)；問題5的回答情況見表2。

2.2學(xué)員個(gè)人情況與調(diào)查結(jié)果的相關(guān)性 按照性別、年齡、學(xué)歷和職稱分組，對(duì)問題1和問題3(單選題)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析。不同職稱的學(xué)員對(duì)問題1“經(jīng)過顳骨解剖學(xué)習(xí)班的培訓(xùn)，您取得的總體收獲”的回答結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.764，P<0.05)(表2)，不同性別、年齡和學(xué)歷分員對(duì)問題1及問題3的回答結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

比較不同學(xué)歷及職稱學(xué)員對(duì)對(duì)問題2和問題4(排序題)各選項(xiàng)的平均綜合得分，可見，對(duì)于課程的收獲，不同學(xué)歷、職稱的學(xué)員在培訓(xùn)中收獲排名第一的均為尸頭顳骨解剖操作，排第二的均為理論授課；對(duì)于學(xué)習(xí)難度，本科和碩士學(xué)歷的學(xué)員認(rèn)為尸頭顳骨解剖操作培訓(xùn)的難度最大，其次為耳科手術(shù)直播演示，博士學(xué)歷的學(xué)員認(rèn)為理論授課難度最大，其次為尸頭顳骨解剖操作；不同職稱的學(xué)員均認(rèn)為尸頭顳骨解剖操作的難度最大(表3、4)。

表1 不同職稱學(xué)員認(rèn)為在顳骨解剖學(xué)習(xí)班的總體收獲比較(例，%)

表2 學(xué)員對(duì)課程難度、難點(diǎn)及原因的回答選項(xiàng)例數(shù)分布(例，%)

表3 不同學(xué)歷的學(xué)員對(duì)課程的收獲與學(xué)習(xí)難度排序的平均綜合得分(分)

表4 不同職稱的學(xué)員對(duì)課程的收獲與學(xué)習(xí)難度排序的平均綜合得分(分)

3 討論

3.1耳顯微外科顳骨解剖學(xué)習(xí)班的教學(xué)難點(diǎn) 耳顯微外科手術(shù)涉及的顳骨解剖內(nèi)容十分復(fù)雜，是耳科手術(shù)難以掌握的原因之一，也是顳骨解剖培訓(xùn)具有一定難度的基本原因。本研究結(jié)果顯示，超過50%的學(xué)員認(rèn)為顳骨解剖學(xué)習(xí)班的學(xué)習(xí)存在非常大或者相對(duì)較大的難度，尸頭顳骨解剖操作和耳科手術(shù)直播演示是培訓(xùn)課程中的主要難點(diǎn)；在尸頭上進(jìn)行顳骨解剖和手術(shù)操作也是學(xué)員收獲最大的課程內(nèi)容，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道[3]基本一致。此外，從文中結(jié)果看，造成學(xué)員學(xué)習(xí)困難的最主要原因是自身專業(yè)基礎(chǔ)不足，其次是學(xué)習(xí)時(shí)間不足和內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)。在顳骨解剖學(xué)習(xí)班的課程安排中，尸頭顳骨解剖操作是最后一部分培訓(xùn)內(nèi)容，也是比較復(fù)雜和難以掌握的；學(xué)員通過在尸頭上進(jìn)行解剖實(shí)踐，來進(jìn)一步識(shí)別顳骨內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，理解不同結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系，訓(xùn)練手術(shù)操作中的方向感、距離感和力觸覺反饋。而能夠在有限的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)掌握這一部分內(nèi)容的前提是扎實(shí)的耳科專業(yè)基礎(chǔ)，這需要多年的臨床訓(xùn)練和豐富的理論知識(shí)的積累。尸頭顳骨解剖操作作為培訓(xùn)班的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，應(yīng)適當(dāng)增加教學(xué)時(shí)間，保證學(xué)員充分掌握教學(xué)內(nèi)容。在前期的理論授課中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合尸頭解剖操作中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)講授，并有意識(shí)的重復(fù)講解，以幫助學(xué)員正確理解和記憶；在3D顳骨解剖演示和耳科手術(shù)直播演示的環(huán)節(jié)，需對(duì)關(guān)鍵步驟進(jìn)行重點(diǎn)演示，令學(xué)員掌握操作原理與技巧，從而在后序的尸頭解剖操作中能夠靈活運(yùn)用。

3.2學(xué)員個(gè)人情況與學(xué)習(xí)難點(diǎn)的相關(guān)性 耳顯微外科顳骨解剖學(xué)習(xí)班的學(xué)員是來自全國各地有意培訓(xùn)耳科手術(shù)的醫(yī)生，學(xué)員的性別、年齡、學(xué)歷、職稱及耳外科基礎(chǔ)等各不相同。對(duì)于不同的學(xué)員來說，解剖班的學(xué)習(xí)收獲、難度、主要難點(diǎn)和問題也有所不同，因而在顳骨解剖培訓(xùn)中有必要實(shí)施分層次教學(xué)[4]。本研究從學(xué)員的總體感受出發(fā)，從宏觀的角度討論顳骨解剖學(xué)習(xí)班的教學(xué)難點(diǎn)所在。由于學(xué)員的專業(yè)背景、耳外科手術(shù)基礎(chǔ)不易量化，且與學(xué)員的職稱和年資等具有相關(guān)性，因此本研究通過職稱、學(xué)歷、年齡等因素來間接反映這部分因素，結(jié)果顯示，性別和年齡不影響學(xué)員的學(xué)習(xí)收獲和難點(diǎn)；不同職稱的學(xué)員認(rèn)為自己經(jīng)過顳骨解剖學(xué)習(xí)班的培訓(xùn)取得的總體收獲有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師的收獲較大；不同學(xué)歷、職稱的學(xué)員對(duì)于具體課程內(nèi)容的收獲產(chǎn)生了共識(shí)——尸頭解剖操作培訓(xùn)的收獲最大；不同學(xué)歷的學(xué)員認(rèn)為難度最大的課程不同，占大多數(shù)的本科(20/42)和碩士學(xué)歷(18/42)學(xué)員認(rèn)為尸頭顳骨解剖操作是培訓(xùn)的最大難點(diǎn)，博士(4/42)學(xué)員認(rèn)為理論授課是最大難點(diǎn)，其次為尸頭顳骨解剖操作。由于耳科手術(shù)醫(yī)師培養(yǎng)周期長，大多數(shù)醫(yī)師在主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師階段才開始接觸和動(dòng)手操作耳顯微手術(shù)，這部分學(xué)員在顳骨解剖班的培訓(xùn)中能夠更快的理解和掌握解剖要領(lǐng)，而低年資的醫(yī)師在進(jìn)行顳骨解剖時(shí)，常常會(huì)因經(jīng)驗(yàn)不足而迷失方向。博士學(xué)歷的學(xué)員通常專業(yè)基礎(chǔ)較好，動(dòng)手操作能力相對(duì)較強(qiáng)，因此，對(duì)博士來說尸頭解剖操作的難度比對(duì)本科和碩士略低。該結(jié)果提示，在進(jìn)行顳骨解剖教學(xué)的過程中，注重學(xué)員的個(gè)體差異，根據(jù)其專業(yè)基礎(chǔ)水平進(jìn)行個(gè)性化的培訓(xùn)，有助于提高顳骨解剖培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量和學(xué)員學(xué)習(xí)成效，總體來說應(yīng)重視主治醫(yī)師與副主任醫(yī)師學(xué)員群體的培訓(xùn)。在尸頭解剖操作環(huán)節(jié)，需重點(diǎn)關(guān)注本科和碩士學(xué)歷的學(xué)員，及時(shí)為其解答疑惑，克服學(xué)習(xí)困難。后續(xù)研究將圍繞更加具體的教學(xué)內(nèi)容如難以理解的知識(shí)點(diǎn)、難以掌握的操作要點(diǎn)等開展調(diào)查與分析，從專業(yè)層面更深入分析教與學(xué)的過程中產(chǎn)生困難的原因，并給出建設(shè)性的解決意見。

通過以上分析可見，耳顯微外科顳骨解剖學(xué)習(xí)班的培訓(xùn)內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，具有一定的難度。在教學(xué)中應(yīng)根據(jù)學(xué)員的專業(yè)基礎(chǔ)、職稱和學(xué)歷，進(jìn)行分層次有所側(cè)重的培訓(xùn)；尸頭顳骨解剖操作作為培訓(xùn)班的教學(xué)重點(diǎn)，應(yīng)適當(dāng)增加教學(xué)時(shí)間。