金蕾 汪景 李曉艷

腭裂(cleft palate, CP)患兒中分泌性中耳炎 (otitis media with effusion，OME) 的發(fā)病率遠高于正常人群，接近100%[1，2]，病因主要與軟腭肌群功能不良影響咽鼓管(eustachian tube, ET)開放有關(guān)，嚴重影響腭裂患兒的聽力及言語發(fā)育。盡管有不少研究認為腭裂修補術(shù)中軟腭肌肉重建技術(shù)能在一定程度上改善咽鼓管功能，然而，不少患兒術(shù)后OME仍然不能治愈，甚至伴隨到成年[3,4]，最終需要行鼓膜置管術(shù)并可能長期帶管。腭裂患兒反復中耳炎導致聽力下降較嚴重，且可能會導致中耳膽脂瘤及不可逆的聽力損失[3,5]。關(guān)于腭裂合并分泌性中耳炎的診療策略及置管時機的選擇目前存在爭議，有學者認為，應(yīng)當在腭裂修補術(shù)同期行鼓膜置管術(shù)[6]，也有學者認為，應(yīng)當在腭裂修補術(shù)后觀察數(shù)月，若OME無法自行緩解再行鼓膜置管術(shù)[7]。因此，本研究對不完全性腭裂患兒腭裂修補術(shù)后OME的轉(zhuǎn)歸進行隨訪，以期為此類患兒OME的治療及鼓膜置管時機的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1研究對象 以2015年10月至2020年6月50例不完全性腭裂患兒，為研究對象男20例，女30例，年齡10個月～2歲，平均13.7±4.3月齡。50例患兒均完成腭裂修補術(shù)后隨訪6個月以上，平均隨訪至術(shù)后11.2±1.5月。入選標準：①手術(shù)時年齡在10個月至2周歲之間；②均為先天性不完全性腭裂；③兩周內(nèi)無急性上呼吸道感染，既往無耳道流膿病史。排除標準：合并有其他頜面部畸形或綜合征的患兒。

1.2OME診斷方法及標準 所有患兒詳細詢問病史及進行體格檢查。耳內(nèi)鏡檢查鼓室內(nèi)有無積液，鼓膜的透明度及有無內(nèi)陷、穿孔、充血情況等。所有患兒在術(shù)前均完成了聲導抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emisson，DPOAE)、氣骨導聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)和腭部CT平掃檢查。ABR測試方法如下：各電極電阻均<5 kΩ，將接地電極置于眉心，參考電極置于額頭，記錄電極分別置于雙耳耳垂處，選用短聲作為刺激聲，重復率11.1次/秒，疊加次數(shù)1 024次，刺激強度由高到低，直至反應(yīng)波完全消失，確定該患兒ABR波V閾值。以上檢查均在患兒鎮(zhèn)靜深睡眠狀態(tài)下完成。DPOAE檢查0.5、 1、 2、 3、4、6和8 kHz七個頻率，有四個以上的頻率點信噪比大于6 dB則判定為DPOAE檢查通過。

OME診斷標準：鼓室導抗圖為B型，DPOAE檢查未通過，鼓室內(nèi)有積液。腭裂修補術(shù)后1、3、6、12個月隨訪時分別行耳內(nèi)鏡、聲導抗和DPOAE檢查，了解OME恢復情況。

1.3腭裂修補術(shù)和鼓膜置管術(shù)方法 腭裂修補術(shù)采用經(jīng)典兩瓣后退法，具體方法為：從兩側(cè)翼下頜韌帶內(nèi)側(cè)繞過上頜結(jié)節(jié)后方，向內(nèi)側(cè)沿牙齦緣2～5 mm處切開，再沿裂隙邊緣，由前向后切開直達腭垂末端，剝離黏骨膜瓣，暴露腭大孔，游離血管神經(jīng)束使腭瓣后推，剪斷腭腱膜，分層縫合鼻腔側(cè)黏膜、軟腭肌層和口腔側(cè)粘膜。鼓膜切開置管術(shù)在耳內(nèi)鏡下完成，在鼓膜緊張部前下做小切口，吸出積液并置入啞鈴型通氣管。

1.4OME轉(zhuǎn)歸評估方法 耳內(nèi)鏡復查患耳無明顯鼓室積液征，鼓室導抗圖為A型，且DPOAE檢查結(jié)果通過則為OME痊愈；鼓室導抗圖為C型且DPOAE檢查通過則為OME好轉(zhuǎn)。腭裂修補術(shù)后隨訪6個月如果OME沒有好轉(zhuǎn)，則行鼓膜切開置管術(shù)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前OME診斷結(jié)果 術(shù)前50例中47例(84耳)(94%，47/50)確診為OME，其中單側(cè)10例、雙側(cè)37例。

2.2術(shù)前ABR檢查結(jié)果 術(shù)前聲導抗鼓室圖B型的84耳，氣導ABR反應(yīng)閾為46.1±14.8 dB nHL，骨導ABR反應(yīng)閾為19.9±6.1 dB nHL；鼓室導抗圖C型的8耳，氣導和骨導ABR反應(yīng)閾分別為25和15 dB nHL；鼓室導抗圖As型的8耳中，氣導、骨導ABR反應(yīng)閾分別為31.7±14.0、 17±2.7 dB nHL。

2.347例(84耳)OME隨訪結(jié)果 84耳中，12例(16耳)腭裂修補術(shù)后一年內(nèi)分泌性中耳炎痊愈，2例(4耳)好轉(zhuǎn)，OME痊愈及好轉(zhuǎn)率23.8%(20/84耳)；14例OME好轉(zhuǎn)后氣導ABR反應(yīng)閾為30.2±5.8 dB nHL，較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。這14例中6例在腭裂修補術(shù)后1月時即好轉(zhuǎn)，7例術(shù)后6月時好轉(zhuǎn)，1例患兒拒絕鼓膜置管術(shù)，術(shù)后1年時好轉(zhuǎn)，術(shù)后半年時OME痊愈及好轉(zhuǎn)率為27.6%(13/47)。余33例在腭裂修補術(shù)后半年OME未好轉(zhuǎn)，再次入院行單側(cè)或雙側(cè)鼓膜切開置管術(shù)，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)有積液，術(shù)后1月氣導ABR反應(yīng)閾為35.2±6.5 dB nHL，較術(shù)前明顯降低 (P<0.05)。

3 討論

腭裂患者由于其軟腭肌肉的附著點不正常，不能在腭部與咽部形成正常的軟腭咽肌肉環(huán)，因而不能有效地收縮使咽鼓管隨吞咽正常開放，中耳長期處于負壓狀態(tài)，易出現(xiàn)滲出液積聚；加上口鼻相通和鼻咽反流使食糜進入鼻咽部和鼻腔，刺激鼻咽部引起咽鼓管咽口炎癥水腫，反復發(fā)生鼻炎鼻竇炎，導致分泌性中耳炎遷延不愈。有研究報道，腭裂患兒一歲以內(nèi)有90%至少發(fā)生一次分泌性中耳炎[6]，到兩歲時，比例上升至97%[8]。本組對象中，50例患兒平均13.7±4.3月齡，94.0%的患兒并發(fā)單側(cè)或雙側(cè)分泌性中耳炎，與文獻報道相近，說明分泌性中耳炎在腭裂患兒中發(fā)病率高。

關(guān)于腭裂合并分泌性中耳炎的治療，目前還存在爭議。有人認為腭裂修補術(shù)恢復了軟腭的完整性，并重建了腭肌，術(shù)后咽鼓管功能有所恢復，因而不需要在腭裂修補術(shù)同期行鼓膜切開置管術(shù),并且，鼓膜切開置管會顯著增加鼓膜穿孔和中耳膽脂瘤的風險[9]。也有學者認為腭裂修補術(shù)對咽鼓管功能的恢復作用有限，術(shù)后咽鼓管功能障礙可能持續(xù)超過五年[10]，因而支持腭裂修補術(shù)同期行鼓膜置管甚至前期先預防性置管[11]。有文獻報道，腭裂并OME患兒平均置管次數(shù)為1.7～3.3次[12，13]，Shaffer等[11]報道只有44.7%的患兒僅經(jīng)歷一次置管手術(shù)，最后一次置管時平均年齡2.9歲。說明相當一部分腭裂并OME患兒在腭裂修補術(shù)后咽鼓管功能無法恢復，鼓室仍然反復積液。根據(jù)2016年發(fā)布的更新版分泌性中耳炎臨床實踐指南[14]，腭裂患兒屬于OME高危兒，在確診OME后，如果B型鼓室導抗圖持續(xù)超過3個月，應(yīng)當予以鼓膜置管，推薦級別為酌情選擇；對于那些不接受鼓膜置管的患兒，應(yīng)根據(jù)其個體需求制定隨訪計劃，監(jiān)測OME和聽力變化。本組對象中并發(fā)OME的患兒均未在腭裂修補術(shù)時同期行鼓膜置管術(shù)，也沒有選擇術(shù)后三個月作為OME外科干預的時間節(jié)點，而是隨訪了至少6個月，原因在于本組腭裂患兒行腭裂修補術(shù)時年齡偏小，均在一歲左右。有研究報道，一歲以內(nèi)有超過50%的嬰幼兒曾患OME，到兩歲時60%的嬰幼兒曾患OME[15]，因為此年齡段正常嬰幼兒中OME的發(fā)病率也很高，自愈的可能性大，可以適當延長觀察時間；另一方面，美國耳鼻咽喉頭頸外科基金會(AAO-HNSF)指定的指南更新團隊(guideline update group, GUG)推薦在12～18月齡時評估和干預OME，因為該階段是語言、言語、平衡和協(xié)調(diào)功能發(fā)育的關(guān)鍵時期[14]。故本研究選擇適當延長隨訪時間至腭裂修補術(shù)后6個月，結(jié)果顯示14例OME恢復的患兒中，僅6例是腭裂修補術(shù)后1月時恢復的，7例是術(shù)后半年時恢復的，如果術(shù)后僅觀察3個月行鼓膜置管術(shù)可能會使部分患兒錯失自愈的機會。Phua等[7]對234例腭裂患兒進行回顧性分析，隨訪時間平均4年10個月，發(fā)現(xiàn)如果腭裂修補術(shù)同時不行鼓膜置管術(shù)，而是術(shù)后嚴密隨訪后再選擇性置管，最終只有41.8%的患兒需要行鼓膜置管術(shù)。本組對象術(shù)后隨訪6個月，最終70.21%(33/47)的患兒行鼓膜置管術(shù)，1例患兒術(shù)后1年隨訪時OME好轉(zhuǎn)。此外，本研究結(jié)果顯示，鼓膜置管術(shù)后1個月患兒氣導ABR反應(yīng)閾較術(shù)前明顯降低，與之前研究結(jié)論一致[16，17]；但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3～9年的隨訪，腭裂并OME患兒行腭裂修補術(shù)后是否行鼓膜置管術(shù)對聽力結(jié)局并沒有顯著影響[18]。Kuo等[9]綜述顯示，從長期來看，鼓膜置管相對于保守治療(包括鼓膜穿刺抽液、佩戴助聽器、隨訪觀察)，對聽力提高作用并不明確。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，分泌性中耳炎在腭裂患兒中非常常見，腭裂并OME的患兒行腭裂修補術(shù)后建議隨訪半年，如果鼓室積液無好轉(zhuǎn)跡象，再行鼓膜置管術(shù)；但本研究病例數(shù)偏少，需要累積更多病例隨訪數(shù)據(jù)進一步驗證。