張劍　聶曉紅　羅立　朱鵬飛　李雪梅　張美鳳

【摘要】目的探討老年慢性阻塞性肺疾?。璺危┖喜⒕S生素D缺乏或不足患者經(jīng)補充維生素D3后對其營養(yǎng)指標(biāo)、體液免疫功能及慢阻肺疾病評估（CAT）評分的影響。方法選擇老年慢阻肺合并維生素D充足40例為對照組，合并維生素D缺乏或不足的102例為實驗組，不足及缺乏者分別補充維生素D3 0.5 μg/d及0.25 μg/d連續(xù)6個月。比較實驗組干預(yù)前后及對照組25（OH）D、血常規(guī)、肝功能、免疫球蛋白指標(biāo)及CAT評分。結(jié)果實驗組干預(yù)前后及對照組三者間25（OH）D水平、LYM%、PA、IgG、CAT評分比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）。實驗組干預(yù)后的25（OH）D、LYM%、Alb、PA、IgG均較干預(yù)前增加、CAT評分下降（P<0.05或0.01）。實驗組干預(yù)前與對照組25（OH）D、血常規(guī)、肝功能、免疫球蛋白指標(biāo)及CAT評分等比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）;實驗組干預(yù)后25（OH）D、LYM%、PA、IgA較對照組明顯降低（P<0.05）。實驗組25（OH）D水平與LYM%、Alb、PA、IgA、IgG及CAT評分呈明顯正相關(guān)（r值分別為0.283、0.297、0.435、0.321、0.383、0.413，P<0.05或0.01）。結(jié)論老年慢阻肺合并維生素D缺乏或不足者25（OH）D存在較低的營養(yǎng)狀態(tài)及體液免疫功能，維生素D3輔助治療可在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、體液免疫功能及CAT評分。

【關(guān)鍵詞】25（OH）D;慢性阻塞性肺疾病;營養(yǎng)指標(biāo);免疫功能;維生素D3;CAT評分

中圖分類號：R563文獻標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.007

Effects of vitamin D3 supplementation on nutritional indexes and immune functions

in elderly COPD patients with vitamin D deficiency or insufficiency

ZHANG Jian NIE Xiaohong LUO Li ZHU Pengfei LI Xuemei ZHANG Meifeng

（Department of Pulmonary and Critical Care Medicine， The Second Affiliated Hospital of Chengdu Medical

College—Nuclear Industry 416 Hospital， Chengdu 610051， Sichuan， China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of vitamin D3 supplementation on nutritional indexes， immune functions and COPD assessment test （CAT） scores on elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with vitamin D deficiency or insufficiency. Methods40 elderly patients with COPD complicated with sufficient vitamin D were selected as control group， and 102 patients complicated with vitamin D deficiency or insufficiency were selected as experimental group. The experimental group were respectively supplemented with 0.5 μg/d and 0.25 μg/d of vitamin D3 for 6? consecutive months. And then， 25（OH）D levels， blood routines， liver functions， immunoglobulin indexes and CAT scores were compared between the experimental group before and after treatment and the control group. ResultsThe comparison of 25 （OH）D levels， lymphocyte ratio（LYM%）， prealbumin （PA）， IgG and CAT scores among the experimental group before and after intervention and the control group was statistically significant differences（P<0.05 or 0.01）. Compared with those before intervention， the 25（OH）D level， LYM%， Alb， PA and IgG in the experimental group increased， while the CAT score decreased after intervention（P<0.05 or 0.01）. The comparison of 25（OH）D levels， blood routines， liver functions， immunoglobulin indexes and CAT scores between the experimental group and control group before intervention was statistically significant （P<0.05 or 0.01）. After intervention， the 25 （OH） D level， LYM%， PA and IgA in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The 25（OH）D level in the experimental group was significantly positively correlated with LYM%， Alb， PA， IgA， IgG and CAT score （r values were 0.283， 0.297， 0.435， 0.321， 0.383 and 0.413， respectively， P<0.05 or 0.01）. ConclusionElderly COPD patients complicated with vitamin D deficiency or deficiency have lower nutritional status and humoral immune function. Vitamin D3 adjuvant therapy can improve their nutritional status， humoral immune function and CAT score to some extent.

【Key words】25（OH）D; COPD; nutrition index; immune function; vitamin D3; CAT score

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種氣流受限不完全可逆的呼吸系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，其基本發(fā)病機制為肺部炎癥與肺外作用（全身炎癥反應(yīng)），包括骨骼肌萎縮和不明原因的低體重，不少患者存在著營養(yǎng)不良及免疫功能低下[1]，易反復(fù)急性發(fā)作，導(dǎo)致住院增加、病情惡化，甚至死亡。維生素D除了調(diào)節(jié)鈣代謝外，還存在許多的非血鈣效應(yīng)，在包括慢阻肺在內(nèi)的許多疾病的免疫調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者中維生素D不足或缺乏很常見，而血清25（OH）D水平與慢阻肺風(fēng)險、嚴(yán)重程度和病情加重呈負(fù)相關(guān)，維生素D缺乏可增加重度慢阻肺的風(fēng)險[3];補充維生素D3可預(yù)防中度或重度病情惡化，糾正慢阻肺患者25（OH）D缺乏可以降低中度或重度惡化的風(fēng)險[4]。而對維生素D缺乏及不足的老年慢阻肺患者，是否可以通過補充維生素D3來改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及體液免疫功能，目前研究甚少。為此，本研究對25（OH）D水平不足或缺乏的老年慢阻肺患者，通過補充不同劑量的維生素D3后，了解其對營養(yǎng)狀態(tài)、體液免疫功能及慢阻肺疾病評估（CAT）評分的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料前瞻性選擇2019年1月至2020年1月在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科診治的102例慢阻肺患者進行研究，其中男65例、女37例，最小年齡60歲，最大年齡86歲，平均年齡（74.61±6.39）歲。另外選擇同期年齡性別匹配的對照組40例，其中男26例，女14例，最小年齡60歲，最大年齡83歲，平均年齡（73.97±6.72）歲。分組原則：25（OH）D測值≤30 ng/mL為實驗組，25（OH）D測值>30 ng/mL為對照組。實驗組與對照組在年齡、性別構(gòu)成及合并慢性基礎(chǔ)疾病等方面均具有可比性。本研究通過成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查（2018年審028號），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑴處于穩(wěn)定期;⑵年齡≥60歲;⑶有自主行為能力，能配合服藥及檢查;⑷已行25（OH）D測定。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并已知其他慢性基礎(chǔ)疾病，包括支氣管擴張、哮喘、肺結(jié)核、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病;⑵ 最近1個月使用過維生素D制劑;⑶有維生素D中毒或?qū)ζ溥^敏史;⑷ 高鈣血癥;⑸中途退出或漏服藥累計超過30天者;⑹肝功能不全者。

1.3方法對照組于入組時，觀察組患者入組時及6個月后均于清晨抽空腹靜脈血4 mL、2 mL及4 mL行25（OH）D、血常規(guī)、肝功能、前白蛋白（PA）及免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）測定，并行CAT評分。25（OH）D測定采用羅氏診斷試劑，由瑞士羅氏公司COBAS-E601型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定。25（OH）D測值<20 ng/mL為維生素D缺乏，20～30 ng/mL為維生素D不足，31～100 ng/mL為維生素D充足[6]。肝功能、PA及IgA、IgG、IgM均在BECKMAN COULTER AU2700 全自動生化分析儀上自動測定，試劑盒為北京九強生物技術(shù)有限公司的“金斯?fàn)枴逼放圃噭┫盗小Ｆ渲邪椎鞍祝ˋlb）采用溴甲酚綠法檢測;PA、IgA、IgG、IgM均采用免疫比濁法檢測。所有慢阻肺患者均行CAT評分：CAT問卷中包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動、離家外出的信心程度、睡眠和精力等8個問題，患者根據(jù)自身情況自行完成各項目評分，每道問題分?jǐn)?shù)為0～5分，總分為0～40分。對照組患者均按穩(wěn)定期的原則進行規(guī)范吸入等治療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上，予活性維生素D3制劑（阿法骨化醇軟膠囊，0.25 μg×20粒，Teva Pharmaceutical Industries Ltd）干預(yù)6個月，其中維生素D缺乏者每次口服阿法骨化醇0.5 μg，每日一次;維生素D不足者每次口服阿法骨化醇0.25 μg，每日一次。將實驗組患者或家屬拉入建立的微信群并制定名單表格，每日早晨由專人負(fù)責(zé)群發(fā)通知提醒患者按時服藥，回復(fù)后在相應(yīng)的日期內(nèi)打鉤記錄，每月進行電話或門診隨訪，觀察是否按規(guī)定用藥。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析并采用SNK-q檢驗進行兩兩比較，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果2.1實驗組干預(yù)前后及對照組指標(biāo)比較實驗組干預(yù)前后及對照組三者之間比較，25（OH）D水平、淋巴細(xì)胞比例（LYM%）、PA、IgG、CAT評分均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，實驗組干預(yù)后的25（OH）D、LYM%、Alb、PA、IgG較干預(yù)前明顯升高，而CAT評分明顯下降（P<0.05或0.01）;實驗組干預(yù)前25（OH）D、血淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）及LYM%、Hb、Alb、PA、IgA、IgG、IgM均低于對照組，CAT評分高于對照組（P<0.05或0.01）;實驗組干預(yù)后25（OH）D、LYM%、PA、IgA較對照組低（P<0.05）。見表1。

2.225（OH）D水平與營養(yǎng)及免疫指標(biāo)相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，實驗組25（OH）D水平與LYM%、Alb、PA、IgA、IgG及CAT評分呈正相關(guān)（P<0.05或0.01），而與LYM、Hb及IgM無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)（P>0.05）。見表2。

3討論

維生素D為固醇類衍生物，在肝臟中經(jīng)單氧酶將其25位羥基化形成的25（OH）D是維生素D的主要循環(huán)形式，血清中總的25（OH）D濃度目前通常用于臨床評估維生素D狀況[7]。常見維生素D有兩種，即維生素D2和維生素D3。維生素D3主要由人體皮膚中的一種膽固醇經(jīng)陽光照射后生成。阿法骨化醇，又名1-羥基維生素D3，口服后可在肝臟迅速轉(zhuǎn)化成1，25-二羥基維生素D3也就是成活性維生素D3而發(fā)揮作用。由于它不需要腎臟轉(zhuǎn)化，對老年人及腎功能減退者尤為適用。低水平的血清25（OH）D與多種免疫相關(guān)疾?。òǚ谓Y(jié)核、呼吸道感染和COVID-19）的發(fā)展和疾病的風(fēng)險增加之間有關(guān)聯(lián)[8]。

研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者常合并異常營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)不良是影響慢阻肺預(yù)后的獨立危險因素之一。慢阻肺營養(yǎng)不良與全身炎癥反應(yīng)、靜息代謝率增加、全身蛋白轉(zhuǎn)換水平升高有關(guān)[9]。PA的功能是結(jié)合、運輸維生素A和甲狀腺素來參與他們的調(diào)節(jié)，還可以促進淋巴細(xì)胞成熟，提高免疫力，臨床上常將其作為反映肝功能損害和營養(yǎng)不良的指標(biāo)。白蛋白，尤其是PA可反映慢阻肺患者的營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥程度[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺合并維生素D缺乏或不足患者的血紅蛋白、白蛋白、PA均較維生素D狀態(tài)充足的對照組要低;經(jīng)補充不同劑量阿法骨化醇6個月后，實驗組患者25（OH）D升高、白蛋白及PA較治療前有明顯改善，表明補充維生素D可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但具體機制還需要進一步研究。

慢阻肺患者的細(xì)胞免疫功能普遍降低[11～12]，同時也存在體液免疫功能障礙，且隨著病情的加重和肺功能的降低其免疫功能呈進行性減退[13]，慢阻肺的黏膜IgA反應(yīng)受損，IgA在支氣管上皮的轉(zhuǎn)運不足，低IgG血癥與慢阻肺住院的高風(fēng)險相關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組干預(yù)前患者的血LYM、LYM%、IgA、IgG、IgM等均較對照組低，經(jīng)補充阿法骨化醇后，患者25（OH）D水平、LYM%、IgG等均明顯改善，表明補充維生素D3可在一定程度上改善患者的體液免疫功能，增強對疾病抵抗力。這可能與巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞都能對25（OH）D做出反應(yīng)有關(guān)，25（OH）D水平的變化可能影響先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)[15]：主要調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，但對體液免疫和抗體的分泌也有很強的調(diào)節(jié)作用;維生素D可能是免疫功能的局部內(nèi)源性調(diào)節(jié)劑，在慢阻肺患者中調(diào)控多種免疫、防御細(xì)胞的功能、增加抗菌肽的產(chǎn)生[16]。實驗組干預(yù)6個月后，25（OH）D、LYM%、PA、IgA水平仍未達(dá)到對照組的水平，可能與維生素D3補充的量不足及時間不夠有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組較對照組的CAT評分要高，其生活質(zhì)量更差;實驗組經(jīng)補充阿法骨化醇后，其CAT評分降低，這與張青等人[17]的研究一致。實驗組的25（OH）D水平與LYM%、白蛋白、PA、IgA、IgG及CAT評分呈明顯正相關(guān)，提示老年慢阻肺合并維生素D缺乏或不足者的25（OH）D水平影響其營養(yǎng)狀態(tài)及體液免疫功能，也影響患者的健康和生活質(zhì)量。

總之，老年慢阻肺合并維生素D缺乏及不足者存在較低的營養(yǎng)狀態(tài)及體液免疫功能。維生素D3輔助治療可提高患者體內(nèi)的25（OH）D水平，可在一定程度上改善此類患者營養(yǎng)狀態(tài)、體液免疫功能及生活質(zhì)量。由于本研究為單中心臨床研究，樣本量小，對于維生素D3治療該類患者合適的劑量、補充時間及其機制仍需更多的臨床試驗證實。

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（編輯：梁明佩）