彭慧君，嚴(yán)福華

（中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院急診科，廣東 中山 528421）

急性非創(chuàng)傷性胸痛作為急診科常見癥狀，其可由胸壁病變、氣管及支氣管病變、肺與胸膜病變、心血管病變等多種原因引起，病因與多個(gè)器官相關(guān)，不同病因?qū)е碌男赝次ｋU(xiǎn)性不同，且存在諸多嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。有研究表明，在急診科中有20%的患者因胸痛就診[2]。而胸痛表現(xiàn)中較為常見的是急性冠狀動(dòng)脈綜合征，會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）等血栓性疾病。因此，對(duì)急性非創(chuàng)傷性胸痛患者進(jìn)行鑒別診斷，篩選出高危心肌缺血患者可有效對(duì)減少病死率，挽救胸痛患者的生命[3]。在臨床診斷中，心電圖信號(hào)特征不足以完全反映患者的病情，因此，尋找理想的心臟標(biāo)記物作為臨床診斷支持尤為重要[4]。本研究分析最終確診心肌梗死的患者與非心肌梗死患者的心肌梗死3項(xiàng)指標(biāo)差異，評(píng)價(jià)心肌梗死3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于心肌梗死的診斷價(jià)值，為急癥收治的高危缺血性胸痛患者的診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年12月中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院收治的82例急性非創(chuàng)傷性胸痛患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)確診結(jié)果的不同將其分為心肌梗死組（40例，心肌梗死的患者）和非心肌梗死組（42例，非心肌梗死的患者）。心肌梗死組患者中男性28例，女性12例；年齡25～68歲，平均年齡（41.12±10.13）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.30～27.51 kg /m2，平均BMI(22.15±1.37）kg/m2。非心肌梗死組患者中男性25例，女性17例；年齡24～62歲，平均年齡（39.88±9.74）歲；BMI 18.56～27.18 kg /m2，平均BMI（21.87±1.43）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胸痛基層診療指南（2019年）》[5]中胸痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括緊縮性、壓榨樣、鈍痛、悶痛、針刺樣疼痛等癥狀；②臨床體征顯示，疑似AMI的患者；③已進(jìn)行心電圖檢查的患者；④均有進(jìn)行心肌梗死3項(xiàng)[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Myo）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）]檢測的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病例及資料不完整的患者；②創(chuàng)傷性胸痛的患者；③有先天性心臟及合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；④既往有冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)史的患者。

1.2 研究方法 采集所有受試者清晨空腹靜脈血3 mL，采用熒光免疫分析儀（深圳市錦瑞生物科技股份有限公司，型號(hào)：錦瑞Genrui FA120），采用熒光免疫層析法對(duì)CK-MB、Myo、cTnI的含量進(jìn)行測定。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的CK-MB、Myo和cTnI檢測結(jié)果，記錄患者后續(xù)AMI的確診情況。②分析心肌梗死3項(xiàng)對(duì)AMI的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以受試工作者曲線（ROC）分析CK-MB、Myo、cTnI及3項(xiàng)聯(lián)合檢測對(duì)AMI的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌梗死3項(xiàng)水平比較 心肌梗死組患者的CK-MB、Myo、cTnI水平均明顯高于非心肌梗死組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心肌梗死3項(xiàng)水平比較（ng/mL，x）

2.2 心肌梗死3項(xiàng)對(duì)AMI的診斷價(jià)值分析 以CKMB、Myo、cTnI的數(shù)據(jù)建立ROC分析模型，心肌梗死3項(xiàng)指標(biāo)均有較高的預(yù)測價(jià)值，CK-MB、Myo、cTnI診斷心肌梗死3項(xiàng)曲線下面積（AUC）分別為0.797、0.746、0.863，敏感度分別為0.802、0.754、0.838；特異度分別為0.790、0.782、0.829；準(zhǔn)確度分別為0.795、0.761、0.842。3項(xiàng)聯(lián)合診斷的AUC為0.906，敏感度為0.889；特異度為0.871；準(zhǔn)確度為0.896，見表2、圖1。

表2 心肌梗死3項(xiàng)對(duì)AMI的診斷價(jià)值分析

圖1 心肌梗死3項(xiàng)及聯(lián)合檢測診斷AMI的ROC曲線

3 討論

AMI是冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性或持續(xù)性的缺血缺氧而導(dǎo)致心肌壞死的嚴(yán)重冠心病?；颊叩某Ｒ姲Y狀表現(xiàn)為劇烈胸痛、呼吸困難、心率失常、心力衰竭、休克等癥狀，是常見的急危重疾病，其病發(fā)突然，且病死率高，嚴(yán)重威脅人類健康[6]。近年來醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，AMI患者的死亡率有所降低，但心血管事件發(fā)生率及再住院率仍然較高。AMI早期診斷率低，是AMI預(yù)后差及復(fù)發(fā)率高的重要影響因素。提高AMI的早期診斷率，可降低AMI的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和病死率。但目前臨床診斷中仍缺少對(duì)急性非創(chuàng)傷性胸痛患者進(jìn)行早期AMI診斷的有效指標(biāo)。

2019年發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[7]對(duì)心肌梗死的診斷是根據(jù)持續(xù)性心肌缺血癥狀和心電圖檢查，并通過動(dòng)態(tài)觀察心肌損傷標(biāo)記物的變化及超聲心動(dòng)圖等對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。若存在心肌損傷生物標(biāo)記物（cTn）升高或至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位值，并伴有心肌缺血癥狀、心電圖新出現(xiàn)的ST-T改變、新出現(xiàn)的病理性Q波、影像學(xué)顯示有新的存活心肌喪失、新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影或尸檢證實(shí)冠脈內(nèi)有血栓，以上癥狀中的出現(xiàn)其中一項(xiàng)，則可診斷為心肌梗死。而在本研究中，心肌梗死組患者的心肌梗死3項(xiàng)水平明顯高于非心肌梗死組。cTnI作為調(diào)控心臟收縮及活動(dòng)的物質(zhì)，也是目前用于急性冠脈綜合征的特異性生化標(biāo)記物，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)，cTnI會(huì)從心肌細(xì)胞漿內(nèi)釋放入血血漿中，從而導(dǎo)致血漿中cTnI水平迅速升高，其對(duì)于胸痛患者的心肌損傷敏感度較高[8]，也是臨床診斷中用作心肌損傷生物標(biāo)記物的首選。CK-MB屬于心肌酶譜，是心肌損傷的特異性指標(biāo)，同時(shí)也是診斷心源性疾病的重要診斷指標(biāo)之一，在心肌梗死早期的診斷中具有重要價(jià)值[9]。Myo是存在于心肌組織中的一種蛋白質(zhì)，其主要功能是在心肌細(xì)胞中捕獲氧，為肌肉收縮提供能量，也是用于診斷心臟是否受損的指標(biāo)之一[10]。本研究ROC分析顯示，CK-MB、Myo、cTnI診斷心肌梗死的AUC為0.797、0.746、0.863，聯(lián)合診斷的AUC為0.906。提示心肌梗死3項(xiàng)檢測可有效對(duì)患者的心肌梗死進(jìn)行診斷，且具有較高的診斷價(jià)值。在以往研究中表明，心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)具備檢測快、低廉、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，且需具備以下幾種條件[11]，首先是要求其在心肌部位出現(xiàn)濃度水平提高時(shí)，而在其他組織部位中沒有濃度變化；二是要求其能在心肌損傷后及時(shí)的進(jìn)行釋放；三是要求心肌損傷程度與指標(biāo)釋放量呈比例；四是能在血液中持續(xù)一段時(shí)間，以提供診斷時(shí)間窗。在AMI的診斷中，胸痛發(fā)病2 h內(nèi)主要依據(jù)首次心電圖表現(xiàn)及復(fù)查心電圖動(dòng)態(tài)變化來對(duì)胸痛患者的AMI進(jìn)行診斷，但心電圖的信號(hào)特征不足以完全對(duì)患者的病情進(jìn)行判定，還需通過心肌壞死血清生物標(biāo)記物對(duì)患者的病情作進(jìn)一步的診斷。在心肌梗死3項(xiàng)指標(biāo)中，最先變化的是Myo，其次是cTnI，最后CK-MB。其中Myo會(huì)在胸痛癥狀發(fā)生2～3 h升高；而cTnI通常在胸痛癥狀發(fā)生后3 h左右開始升高，10～24 h達(dá)到峰值，將持續(xù)升高7～14 d；而CK-MB會(huì)在胸痛癥狀發(fā)生6 h內(nèi)顯著升高，在24 h左右可達(dá)到峰值，并在72 h后逐漸降低。cTnI指標(biāo)雖變化時(shí)間較Myo晚，但其持續(xù)時(shí)間較長，具有較寬的診斷時(shí)間窗。有研究表明，Myo對(duì)于AMI治療后的療效評(píng)估具有重要意義[12]。而CK-MB則與心肌梗死面積存在相關(guān)性，可用于心肌梗死面積評(píng)估。因各心肌損傷標(biāo)記物的敏感性及釋放持續(xù)時(shí)間差異，3項(xiàng)聯(lián)合診斷可有效地提高心肌損傷的準(zhǔn)確性，可為急性非創(chuàng)傷性胸痛患者早期的AMI診斷提供一定的診療價(jià)值。

綜上所述，心肌梗死3項(xiàng)聯(lián)合檢測對(duì)于急性非創(chuàng)傷性胸痛患者早期急性心肌梗死的發(fā)生具有較高的診斷價(jià)值，為急性胸痛患者的診療工作提供了更好的客觀依據(jù)。