韓曉偉，李國利，張素云，劉書成，套格蘇

（赤峰市醫(yī)院肛腸外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，是指距齒狀線5 cm以內(nèi)的直腸惡性腫瘤，手術是目前治療的主要方式之一[1]。既往臨床中，腹、會陰聯(lián)合切除術（Miles術）被認為是標準手術方式。隨著臨床對直腸癌病灶研究的深入，手術器械尤其是吻合器的升級，使諸多原來需要結腸造口的直腸癌患者，避免了人造肛門的痛苦[2]。隨著近年來腹腔鏡技術不斷發(fā)展，保肛手術預后療效明顯提升，不斷有患者選擇保肛手術，其中結腸肛管吻合術（Parks術）已經(jīng)在臨床獲得一定認可[3-4]。本研究通過觀察腹腔鏡下改良Parks術治療超低位直腸癌的臨床療效，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2021年1月赤峰市醫(yī)院收治的80例超低位直腸癌患者為研究對象，進行回顧性分析，根據(jù)不同術式分為Parks術組（36例）、Dixon術組（23例）和Miles術組（21例）。Parks術組患者中男性19例，女性17例；年齡45～68歲，平均年齡（56.87±5.05）歲；腫瘤距離肛門1.8～3.8 cm，平均距離（2.67±0.21）cm。Dixon術組患者中男性12例，女性11例；年齡45～69歲，平均年齡（56.23±5.01）歲；腫瘤距離肛門1.8～3.8 cm，平均距離（2.62±0.24）cm。Miles術組患者中男性11例，女性10例；年齡45～67歲，平均年齡（56.65±5.43）歲；腫瘤距離肛門1.8～3.8 cm，平均距離（2.67±0.22）cm。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①均符合《外科學》[5]中超低位直腸癌的診斷標準；②CT或MRI檢查直腸腫瘤與周圍組織無廣泛浸潤且未侵犯漿膜；③未出現(xiàn)遠處轉移。排除標準：①中轉開腹手術；②存在既往腹部手術史，腸粘連嚴重；③合并腸梗阻。

1.2 手術方法 Parks術組行Parks術：氣管插管全身麻醉后，取改良截石位，右側截石位近乎放平，對患者進行頭墊保護。完成氣腹后，確定一次性無菌腹腔鏡穿刺器（Trocar）位置，與右髂前上棘內(nèi)兩橫指稍偏下及臍上，各置入1枚12 mm的Trocar（江蘇弘愛醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準20192021591，型號：A-5），在左髂前上棘內(nèi)兩橫指稍偏上臍平左右腹直肌外緣位置，置入5 mm Trocar 3枚。探查結束進行手術，找到腸系膜下動脈，在腸系膜下神經(jīng)叢平面結扎切斷，高位結扎切斷腸系膜下靜脈。順骶前間隙行隧道式分離，直腸骶骨韌帶切斷，側方、前壁均分離到直腸系膜末端，完成直腸癌全系膜切除，做弧形切開肛提肌，進入括約肌間溝。改良肛門拉鉤拉開肛門，會陰組在直視下，距離齒狀線上方1 cm，需要環(huán)形切開直腸黏膜，向上呈圓筒狀剝離肛管直腸環(huán)，再環(huán)形切斷直腸壁或肛管全周至內(nèi)外括約肌間間溝，與腹腔鏡組會合。切除標本后結腸經(jīng)鋼管括約肌環(huán)，拉出肛門，使用3-0可吸收線（山東博達醫(yī)療用品股份有限公司）間斷縫合結腸肛管，盆腔置引流管1根，術后留置尿管1周，臥床1周，術后1～2 d開始進食流質(zhì)飲食。

Dixon術組行直腸低位前切術（Dixon術）：常規(guī)麻醉置入腹腔鏡，術后遵循無菌原則，乙狀結腸系膜根部解剖腸系膜下血管，合成夾夾閉根部離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪與淋巴結，布帶結扎腫瘤近端腸管，保護輸尿管，銳性分離疏松結締組織間隔，避免損傷。分離直腸下段，盆側壁僅留壁層盆筋膜覆蓋達到“裸化”，遠端肛尾附著處離斷直腸系膜以保證完全切除，保留肛內(nèi)外肛提肌。擴大恥骨聯(lián)合上穿刺孔切口至4～5 cm，使用切口保護膜，腫瘤上緣10～15 cm切斷腸管，近端結腸置入吻合器釘座后還納腹腔，遠端結腸斷端封閉后從肛門拖出，直視下距腫瘤下緣2 cm離斷直腸，縫合腹壁切口，重建氣腹。在腹腔鏡直視下，肛門內(nèi)放入29～33 mm圓形吻合器[普瑞斯星(常州)醫(yī)療器械有限公司，型號：PYGX-17]，對合釘座完成結腸-直腸或肛管吻合。不關閉盆底腹膜，腹腔用蒸餾水或5-FU溶液沖洗，經(jīng)右麥氏點穿刺孔置入引流管，位于盆腔吻合口側后方。

Miles術組行Miles術：取截石位，臍孔穿刺建立CO2氣腹，右下腹麥氏點插入10 mm Trocar并置入超聲刀，鈍性分離覆膜間歇，并游離系膜血管，注意保護生殖血管與腰背交感神經(jīng)末端，行全直腸系膜切除聯(lián)合盆腔清掃。顯露雙側輸尿管，自主神經(jīng)干內(nèi)側分離，清除直腸遠端的全部系膜組織，腫瘤下端3～4 cm處離斷腸管，左下腹壁Trocar為中心作直徑3 cm圓形造口，結腸拉出體外距腫瘤上端10～15 cm以強生直線切割閉合器切斷結腸，遠端結腸回納腹腔自會陰部切口拖出，近端結腸左下腹造瘺，腹部無開放切口。

1.3 觀察指標 ①比較3組患者手術情況。包括手術時間、手術出血量、淋巴結活檢數(shù)、術后排氣時間、住院時間。②比較3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括肛門糞污、排尿困難、吻合口狹窄、排便次數(shù)增多。③比較3組患者排便功能。采用排便功能評價標準（Williams）[6]評估排便功能。優(yōu)：能自主控制排便，且夜間無失禁，能區(qū)別排便或排氣，排便控制在2 min以上，排便1～2次/d；良：能自主控制干便，稀便不能自控，伴有少量夜間失禁，區(qū)別排便、排氣能力差，排便3～4次/d；差：無法自控排便，無法區(qū)分排氣、排便，排便前無便意。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x）表示，多組間比較采用F分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行Bonferroniχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術情況比較 所有患者均手術成功，直腸系膜切除完整，無直腸破裂，腫瘤上切緣于腫瘤距離（12.01±2.21）cm。3組患者淋巴結活檢數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Dixon術組患者手術時間短于Parks術組、Miles術組，Parks術組短于Miles術組；Dixon術組患者手術出血量少于Parks術組、Miles術組，Parks術組少于Miles術組；Miles術組患者術后排氣時間短于Parks術組、Dixon術組，Parks術組短于Dixon術組；Parks術組患者住院時間短于Dixon術組、Miles術組，Dixon術組短于Miles術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3組患者手術情況比較（x）

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 Parks術組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于Dixon術組、Miles術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 3組患者排便功能比較 Parks術組患者排便功能優(yōu)良率高于Dixon術組、Miles術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者排便功能比較[例(%)]

3 討論

低位直腸癌手術治療原則在于徹底切除腫瘤病灶，并盡量保留患者肛門功能[7]。臨床對直腸癌患者進行Miles術，術后需要永久性造口，對泌尿、性功能造成一定影響，造口長期護理也對患者術后生活造成影響[8]。目前臨床中微創(chuàng)外科手術應用良好，腹腔鏡下手術具有恢復快且創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，術后住院時間短，與開腹手術比較，腹腔鏡手術切口小，術后感染率較低[9]。

低位直腸癌淋巴回流方向，主要為側方與上方，遠端浸潤距離不超過2 cm，國內(nèi)標準是遠端直腸切除3 cm[10]。在腹腔鏡下進行直腸癌根治手術，可保證近端直腸與直腸兩側系膜切出范圍準確，達到良好的根治要求。改良Parks手術的優(yōu)勢在于保留了肛門括約肌，但對兩側淋巴結清掃無影響，腫瘤下緣距離肛門少于2 cm，導致可能出現(xiàn)淋巴結沿遠端轉移情況[11]。而腫瘤距肛緣4～7 cm，保留肛門括約肌對手術根治性不會產(chǎn)生影響。該手術在保留了3 cm直腸肛門肌管后，會出現(xiàn)直腸反射，手術原則也是根治性治療直腸腫瘤，徹底清掃腹盆腔淋巴結，保留肛門控制功能，從而提高患者生活質(zhì)量[12]。

本研究結果顯示，Parks術手術時間短于Miles術，手術出血量少于Miles術，術后排氣時間短于Dixon術，住院時間短于Dixon術、Miles術，并發(fā)癥總發(fā)生率低于Dixon術組、Miles術組，排便功能優(yōu)良率高于Dixon術、Miles術。證實在改良Parks術下，患者手術情況較好，且排便優(yōu)良率較高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。與Dixon術組相比，Parks手術患者結腸游離長度更多，最終手工吻合腸管，增加Parks操作難度，導致手術時間較長。且有學者指出，術后半年兩者排便功能有望相當，且術后恢復快，術后積極進行肛門鍛煉，能夠有效提高術后肛門功能[13]。與Miles手術相比，術后排氣時間時間相似，證實兩者手術后腸道功能恢復均較快，可達到與Miles術造口相當?shù)乃健?/p>

綜上所述，超低位直腸癌患者通過腹腔鏡下改良Parks手術，有效改善患者排便功能，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術期間出血量少，且手術時間短，術后恢復較快，值得臨床應用。