王書芬 杜新峰 程偉巖 倪 猛

乳腺癌屬于婦科惡性腫瘤，大部分乳腺癌患者屬于激素依賴型，其發(fā)生發(fā)展受內(nèi)分泌影響和調(diào)控[1]。內(nèi)分泌治療是目前針對激素受體陽性的乳腺癌患者的常見治療方式[2]。目前常見的內(nèi)分泌治療藥物-選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥(selective estrogen receptor modulators，SERMs)如他莫昔芬(tamoxifen)、櫞酸托瑞米芬 (toremifene) 可以抑制雌激素受體(ER)陽性的乳腺癌細(xì)胞生長，刺激ER陽性的子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生，子宮內(nèi)膜腺體表現(xiàn)囊性擴張樣水腫或形成息肉，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)息肉-增生-惡性變等多樣的變化[3-4]。對于內(nèi)分泌治療藥物引起的子宮內(nèi)膜病變，常采用診斷性刮宮治療，但是患者的治療依從性較差[5]。5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)MTHFR有多個單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNPs)位點，其中C677T、A1298C位點屬于臨床上兩個重要的多態(tài)位點，是葉酸代謝的關(guān)鍵酶，與患者子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系密切[6]。因此本研究將探索C677T、A1298C位點SNPs與SERMs相關(guān)子宮內(nèi)膜病變的相關(guān)性，以期達到預(yù)防乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物引發(fā)的子宮內(nèi)膜病變的目的。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選2018年1月至2020年12月本院收治乳腺癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[7]關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)診斷證實； ② 患者經(jīng)他莫昔芬或托瑞米芬藥物治療超過1年；③患者簽署自愿受試同意書，患者及其家屬需簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 已使用過促黃體生成素釋放激素類似物患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③患者已切除子宮、卵巢。

1.2 MTHFR基因檢測

采集患者靜脈血5 ml，并采用全血DNA試劑盒(QIAamp DNABlood MiniKit)提取DNA，經(jīng)PCR熒光定量分析儀(BIO-Rad CFX-96)分析，PCR擴增條件：95 ℃變性15 s，60℃延伸60 s，循環(huán)20次，然后90 ℃變性30 s，60 ℃延伸90 s，循環(huán)30次。擴增產(chǎn)物經(jīng)自帶軟件分析樣本位點基因型，其中 MTHFR 基因 C677T 位點的 FAM 通道標(biāo)記的為突變型(T)，HEX通道標(biāo)記的為野生型(C)；檢測 MTHFR 基因 A1298C 位點的 FAM 通道標(biāo)記的為野生型(A)，HEX 通道標(biāo)記的為突變型(C)。

引物如下：CT677T 上游：5'-AAGCTGCGTGATGATGAAATCG-3'，下游：5'-CTCCCGCAGACACCTTCTCC-3'；A1298C上游：5'-AACGAAGACTTCAAAGACACTT-3'，下游：5'-CTTCACTGGTCAGCTCCTCCCC-3'。

1.3 子宮內(nèi)膜病變觀察

B超檢查觀察子宮內(nèi)膜厚度，統(tǒng)計行陰道診刮患者例數(shù)，計算子宮內(nèi)膜診刮率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MTHFR基因SNPs與子宮內(nèi)膜厚度的關(guān)系

MTHFR基因CT677T位點各基因型患者間子宮內(nèi)膜厚度的差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對于CT677T，在T顯性模式下，即C/T、T/T基因型患者子宮內(nèi)膜厚度均大于C/C基因型患者，C/T基因型子宮內(nèi)膜厚度大于C/C基因型(P<0.05)。MTHFR基因A1298C位點各基因型患者間子宮內(nèi)膜厚度的差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 MTHFR基因SNPs與子宮內(nèi)膜厚度的關(guān)系

2.2 MTHFR基因SNPs與子宮內(nèi)膜診刮率的關(guān)系

MTHFR基因CT677T位點各基因型患者間子宮內(nèi)膜診刮率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中，C/T基因型患者子宮內(nèi)膜診刮率高于A/A及C/C基因型(P<0.05)。MTHFR基因A1298C位點各基因型患者間子宮內(nèi)膜診刮率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 MTHFR基因SNPs與不同內(nèi)分泌藥物子宮內(nèi)膜厚度的關(guān)系

同一基因型患者不同藥物組間子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對于CT677T，C/T基因患者的子宮內(nèi)膜厚度比C/C和T/T型厚(P<0.05)，見表3 。

表3 MTHFR基因SNPs與不同內(nèi)分泌藥物子宮內(nèi)膜厚度的關(guān)系

3 討論

他莫昔芬及枸櫞酸托瑞米芬在抑制ER陽性乳腺癌細(xì)胞生長的同時，也刺激ER陽性子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生[8]。研究證實，乳腺癌患者手術(shù)后口服他莫昔芬引起子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率為4.7%～16%，SERMs可在乳腺腫瘤組織中發(fā)揮抗雌激素作用，在子宮內(nèi)膜組織中發(fā)揮弱雌激素作用，從而引起子宮內(nèi)膜病變[9-11]。目前臨床上常選擇通過暫停內(nèi)分泌治療及刮宮來降低子宮內(nèi)膜厚度[12]。

葉酸是水溶性維生素中的一種，即維生素B9，主要參與機體DNA合成、蛋白質(zhì)代謝、胚胎發(fā)育等過程[13-14]。MTHFR是葉酸代謝的關(guān)鍵酶，參與DNA的合成和修復(fù)及甲基化過程[15]。MTHFR有多個SNPs位點，其中C677T、A1298C位點屬于臨床上兩個重要的多態(tài)位點，其中677位的C突變?yōu)門，促使第222位丙氨酸轉(zhuǎn)化為纈氨酸，1298位的A突變?yōu)镃，促使谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楸彼醄16-18]。在葉酸代謝過程中，MTHFR可催化5,10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為5-亞甲基四氫葉酸，MTHFR基因位點突變可降低MTHFR活性，升高同型半胱氨酸水平，從而影響DNA結(jié)構(gòu)和DNA甲基化水平[19-20]。有研究證實MTHFR基因多態(tài)性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、婦科腫瘤包括乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系[21-22]，但是MTHFR基因多態(tài)性與子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系尚不清楚。

本研究顯示MTHFR基因CT677T位點各基因型患者間子宮內(nèi)膜厚度的差異顯著對于CT677T，在T顯性模式下，即C/T、T/T基因型患者子宮內(nèi)膜厚度均高于C/C基因型患者，C/T基因型子宮內(nèi)膜厚度高于C/C基因型。MTHFR基因CT677T位點各基因型患者間子宮內(nèi)膜診刮比例的差異顯著，其中，C/T基因型患者子宮內(nèi)膜診刮率高于A/A及C/C基因型。同一基因型患者不同藥物組間子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對于CT677T，C/T基因患者的子宮內(nèi)膜厚度比C/C和T/T型厚。由此可見，他莫昔芬及枸櫞酸托瑞米芬引發(fā)的子宮內(nèi)膜病變情況基本相同，因此兩種藥物間的更換意義很小。C/T基因是子宮內(nèi)膜病變易感型基因，臨床上可以針對該基因型患者進行針對性干預(yù)治療，減少子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)MTHFR基因CT677T位點C/T亞型患者是SERMs藥物引起子宮內(nèi)膜病變的高發(fā)人群。但是本研究存在一定局限性，該研究屬于單中心研究，且樣本量較少，后續(xù)需要大樣本、多中心的前瞻性研究觀察MTHFR基因多態(tài)性與乳腺癌子宮內(nèi)膜增生的關(guān)系，為進一步探索乳腺癌子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系。