宋曉丹 趙北永 關(guān)華鶴

乳腺癌是目前臨床中較為常見的惡性腫瘤，逐漸成為發(fā)病率最高的女性腫瘤，且近年來臨床增長速度快速提升，并呈現(xiàn)一定的年輕化趨勢(shì)[1]。目前臨床中多采用外科手術(shù)方案對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行治療，雖然患者的常規(guī)治療取得一定臨床療效，但易破壞患者乳房美觀性，導(dǎo)致患者臨床治療滿意度不高[2]。近年來，整形保乳術(shù)日趨成熟，且在臨床中的應(yīng)用越來越廣，其在有效保證患者治療療效的同時(shí)可顯著提升乳房美容效果[3]。近年來有研究指出，在采用手術(shù)方案對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行治療時(shí)聯(lián)合使用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALNB)治療可顯著提高患者治療臨床預(yù)后，有助于加速患者病情恢復(fù)[4]。但整形保乳術(shù)聯(lián)合ALNB術(shù)方案在臨床應(yīng)用中的價(jià)值仍鮮有報(bào)道，因而我們擬選擇我院收治的乳腺癌患者作為研究對(duì)象，分析整形保乳術(shù)聯(lián)合ALNB術(shù)對(duì)乳腺癌患者療效、ICBN保留成功率的影響及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前空芯針穿刺確診為乳腺癌；③有保乳術(shù)指征并接受保乳術(shù)治療；④在我院行系統(tǒng)、規(guī)范的放化療治療；⑤對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①腋窩淋巴結(jié)檢查呈陽性多灶性病變；②預(yù)期生存時(shí)間不超過1年；③臨床或隨訪資料缺失；④中途退出研究。

1.2 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)。將我院2017年12月至2020年3月間收治的162例符合標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者作為研究對(duì)象，并依照患者手術(shù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組81例。觀察組患者年齡(52.93±8.29)歲，腫瘤大小(2.07±0.47)cm，體質(zhì)量指數(shù)(23.74±2.19)kg/m2；對(duì)照組患者年齡(53.14±9.14)歲，腫瘤大小(2.03±0.54)cm，體質(zhì)量指數(shù)(24.19±2.33)kg/m2。2組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

對(duì)照組患者采用改良根治術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者采用整形保乳術(shù)聯(lián)合ALNB術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)乳腺M(fèi)RI掃描檢查確診病灶位置及大小，仰臥位狀態(tài)下行氣管插管麻醉，觀察組做放射狀切口時(shí)以乳頭為中心性，距瘤體邊緣10 mm處徹底切除腫瘤，后將樣本送至檢驗(yàn)科檢查，后采用乳房懸吊固定、縫合腺體、乳房重塑等填充乳腺，后將乳暈和乳頭向中央位置進(jìn)行復(fù)位，在基礎(chǔ)上行ALNB干預(yù)，將喙鎖筋膜剪開并充分暴露腋靜脈，清除腋靜脈周圍淋巴脂肪組織，后自上而下順胸壁清掃，助手將ICBN輕輕挑起，自內(nèi)向外將該ICBN神經(jīng)仔細(xì)解剖直至上臂處，充分暴露并保護(hù)該神經(jīng)，后繼續(xù)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)干預(yù)。對(duì)照組患者采用改良根治術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前檢查同觀察組，手術(shù)時(shí)行全身麻醉，取仰臥位，依照腫瘤位置設(shè)計(jì)切口，在淺筋膜和皮膚間對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，下端為腹直肌上緣，上端為鎖骨下緣，外部到背闊肌前緣，內(nèi)部到胸骨同側(cè)緣，將腫瘤與距瘤體2 cm間組織切除，保留患者胸大肌與胸小肌，后行ALNB干預(yù)，方法同觀察組，術(shù)后將負(fù)壓引流管進(jìn)行留置，并將傷口縫合。術(shù)后所有患者通過病情評(píng)估來決定是否需放療干預(yù)，依照患者病情給予合理的化療方案治療，并依照患者病理檢查結(jié)果選擇合理的靶向藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者臨床資料和病理資料，并詳細(xì)記錄患者標(biāo)本體積、最小及最大手術(shù)切緣、并發(fā)癥等治療基本情況。對(duì)患者隨訪3年，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。記錄患者ICBN保留或切除狀態(tài)，計(jì)算患者ICBN保留成功率。術(shù)后12個(gè)月時(shí)對(duì)患者腋底、上臂內(nèi)側(cè)感覺功能進(jìn)行評(píng)估。治療3年時(shí)采用乳房美容效果客觀評(píng)分對(duì)患者手術(shù)治療的乳房美容效果進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高，美容效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用百分率和均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)和計(jì)量資料，后行卡方檢驗(yàn)和lsd-t檢驗(yàn)分析組間數(shù)據(jù)差異，采用logistics多元回歸模型分析影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)治療基本情況

觀察組患者切除體積、最小手術(shù)切緣和最大手術(shù)切緣明顯小于對(duì)照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)治療基本情況

2.2 患者感覺功能調(diào)查結(jié)果

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，觀察組患者感覺功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.963,P=0.001)，詳見表2。

2.3 患者ICBN保留成功率及乳房美容效果客觀評(píng)分調(diào)查結(jié)果

觀察組患者ICBN保留成功率為92.59%(75/81)、乳房美容效果客觀評(píng)分為(31.92±2.01)分；對(duì)照組患者ICBN保留成功率為75.31%(61/181)、乳房美容效果客觀評(píng)分(25.84±2.93)分。觀察組患者ICBN保留成功率和乳房美容效果客觀評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.081,P=0.001；t=15.400，P=0.001)。

2.4 患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)情況調(diào)查結(jié)果

觀察組患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)3例，對(duì)照組復(fù)發(fā)4例，2組無明顯差異(P>0.05)。

2.5 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床資料調(diào)查結(jié)果

復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者手術(shù)方案無明顯差異(P>0.05)；復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分子分型存在明顯差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.6 乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素調(diào)查結(jié)果

經(jīng)多因素回歸分析，結(jié)果顯示，乳腺癌患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分子分型是影響乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素調(diào)查結(jié)果

3 討論

近年來我國臨床中乳腺癌的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的逐年升高趨勢(shì)，且近年來中老年人的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)，對(duì)乳腺癌的防治已成為目前臨床研究熱點(diǎn)問題之一[5-6]。目前臨床中多采用手術(shù)方案對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行治療，其中常規(guī)保乳術(shù)的應(yīng)用范圍較廣，雖然保乳術(shù)患者治療臨床療效理想，手術(shù)安全性也較高，但常規(guī)保乳術(shù)為獲得良好的術(shù)后美容效果，術(shù)中不予縫合殘腔，血清、纖維蛋白滲出后使殘腔內(nèi)壓力升高，影響切口愈合，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生將導(dǎo)致輔助治療的延遲，這在一定程度上限制了常規(guī)保乳術(shù)的最終治療效果[7-8]。近年來臨床中早期乳腺癌患者逐漸采用整形保乳術(shù)進(jìn)行治療，通過介入整形技術(shù)對(duì)手術(shù)殘腔的有效修復(fù)，可很好地應(yīng)對(duì)乳房下垂、乳房體積較大、腫瘤體積大、腫瘤部位特殊等情況，其臨床應(yīng)用療效同樣相對(duì)確切，且患者治療安全性同樣較高，并可有效保護(hù)患者乳房美觀性，降低患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān)[9]。

ICBN存在相對(duì)恒定起源，即為第二肋間神經(jīng)外側(cè)支，此外其也有臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及第1、3肋間神經(jīng)纖維匯入[10]。有研究指出，ICBN神經(jīng)分支的匯入也可有效解釋部分患者雖然有效且成功地保留ICBN，但其仍可能存在術(shù)后感覺障礙，部分患者ICBN斷裂后雖然存在感覺障礙，但其臨床癥狀相對(duì)較為輕微[11-12]。在匯入的神經(jīng)纖維中其神經(jīng)纖維多相對(duì)纖細(xì)，因此在采用ALNB干預(yù)時(shí)極易被忽視。ALNB干預(yù)后患者可能存在腋底及上臂內(nèi)側(cè)麻木、疼痛、感覺異常等障礙，且臨床中大量研究也予以證實(shí)[13]。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者切除體積、最小手術(shù)切緣和最大手術(shù)切緣明顯小于對(duì)照組，患者感覺功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者ICBN保留成功率和乳房美容效果客觀評(píng)分明顯高于對(duì)照組。改良根治術(shù)中保留ICBN不利于腋窩淋巴結(jié)清掃，增加了手術(shù)復(fù)雜程度，且手術(shù)創(chuàng)面大，ICBN保留失敗原因主要為誤傷或與淋巴結(jié)固定、粘連等，這與手術(shù)技術(shù)及醫(yī)生認(rèn)知有關(guān)。本研究結(jié)果分析認(rèn)為，整形保乳術(shù)聯(lián)合ALNB術(shù)對(duì)乳腺癌患者治療后可有效改善患者術(shù)后感覺異常發(fā)生率，提高ICBN保留成功率，分析認(rèn)為觀察組患者采用該方案治療后可有效避免對(duì)胸小肌外側(cè)緣的神經(jīng)造成損傷，盡可能提高肋間臂神經(jīng)保護(hù)的完整性。此外，觀察組干預(yù)方案可有效提高患者保乳整形效果，降低患者心理壓力，預(yù)防患者出現(xiàn)后續(xù)的心理異常，提高患者生活質(zhì)量，改善治療體驗(yàn)，提高患者治療療效，并有效避免ICBN損傷，降低患者術(shù)后相關(guān)感覺障礙異常。本研究進(jìn)一步分析影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分子分型是影響乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。本組研究結(jié)果表明，臨床中在對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行干預(yù)和治療過程中，應(yīng)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)分析和追蹤，對(duì)可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高危因素予以重視并及時(shí)采取有效措施治療，提高患者治療療效并降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，整形保乳術(shù)聯(lián)合ALNB術(shù)可有效提高乳腺癌患者治療療效和ICBN保留成功率，且乳腺癌患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分子分型是影響乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。但本研究因時(shí)間限制并未對(duì)患者的長期臨床療效進(jìn)行深入研究和追蹤，結(jié)果有待持續(xù)分析和探討。