唐 旭 趙成鵬 段永福 周曉波 付小玲

目前，經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞治療術(shù)治療肝血管瘤已趨于成熟，主要通過(guò)介入栓塞閉塞供血?jiǎng)用}末梢小分支，終止其生長(zhǎng)從而縮小腫瘤，在一定程度上能夠取代既往外科切除手術(shù)，但目前對(duì)于其療效尚無(wú)確切報(bào)道，且爭(zhēng)議較大[1-2]。嬰幼兒肝血管瘤無(wú)顯著癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)，自發(fā)破裂發(fā)生率低于4%，然而一旦破裂其死亡率則高達(dá)62%及以上，不利于嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育[3]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2(fibroblast growth factor 2，F(xiàn)GF-2) 主要介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖加速新生血管[4]。血清β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)貫穿肝血管瘤生長(zhǎng)過(guò)程，當(dāng)肝組織遭到破壞其在血液中的濃度異常升高[5]。但關(guān)于FGF-2、β2-MG與嬰幼兒肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞治療療效相關(guān)研究分析較少，本研究通過(guò)對(duì)接受動(dòng)脈介入栓塞治療的肝血管瘤患兒療效進(jìn)行分析，旨在探討FGF-2、β2-MG與嬰幼兒肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞治療療效關(guān)系，為臨床診治嬰幼兒肝血管瘤提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年5月我院收治的肝血管瘤患兒102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《小兒肝血管瘤診斷和治療專家共識(shí)》[6]診斷指南，經(jīng)影像學(xué)檢查或手術(shù)病理證實(shí)；②均接受脈介入栓塞治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它嚴(yán)重肝臟疾病，如病毒性肝炎、藥物性肝損傷等；②合并其他惡性腫瘤；③近3個(gè)月內(nèi)接受影響FGF-2、β2-MG水平藥物。

1.2 方法

手術(shù)方法：患兒均行局部麻醉，通過(guò)改良Seldinger技術(shù)在右側(cè)股動(dòng)脈插管，進(jìn)行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影，觀察腫瘤位置、大小、數(shù)量及血供，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果實(shí)施腫瘤供血?jiǎng)用}插管，使尖端最大限度接近瘤體邊緣，對(duì)于血管?chē)?yán)重迂曲，或單支動(dòng)脈供應(yīng)多個(gè)腫瘤無(wú)法行選擇插管患兒給予肝動(dòng)脈主干給藥，緩慢推注平陽(yáng)霉素碘油乳劑2～4 mL，具體劑量根據(jù)腫瘤大小、數(shù)量及患兒具體情況決定。對(duì)于血供豐富患兒栓塞后，繼續(xù)加適量1 mm×1 mm明膠海綿顆粒栓塞，栓塞量化標(biāo)準(zhǔn)以供血?jiǎng)用}出現(xiàn)反流為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)隨訪12個(gè)月，對(duì)肝臟進(jìn)行復(fù)查，包括肝臟CT和彩超，查看腫瘤大小、血流信號(hào)、病灶內(nèi)部情況及邊緣碘油沉積情況，對(duì)比術(shù)前影像學(xué)。

(2)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，有效：栓塞治療后腫瘤最大直徑和最大垂直徑乘積減少超過(guò)25%；無(wú)效為栓塞治療后腫瘤最大直徑和最大垂直徑乘積增加超過(guò)25%。

(3)術(shù)后FGF-2和β2-MG水平檢測(cè)：①FGF-2檢測(cè)：術(shù)后1個(gè)月，采用細(xì)針穿刺留取腫瘤組織并置于零下80℃保存，取凍存組織標(biāo)本，根據(jù)Trizol試劑盒說(shuō)明書(shū)提取核糖核酸(Ribonucleic acid，RNA)，將RNA反轉(zhuǎn)錄互補(bǔ)脫氧核糖核酸(Complementary DNA，cDNA)，以此為模板，對(duì)FGF-2進(jìn)行實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)。反應(yīng)體系：25 ml： SYBR Green qPCR Master Mix12 mL，正、下游引物及cDNA模板各1 mL，正向引物 5'～3'：GAAAGATCTACCACCATGGGGGACCGCGGGCGCGGC-CGCGCGCTGCCGGGCGGGAG；反向引物 5'～3'：CGCG-TCGACTCAGCTCTTAGCAGACATTGGAAGAAAAAGT-ATAGCTTTCTGCCCAG。

反應(yīng)程序：95℃ 3 min，95℃ 10 s，58℃ 30 s，72℃ 30 s，40個(gè)循環(huán)。反應(yīng)完畢整理數(shù)據(jù)，分析CT值，以GADPH為內(nèi)參基因，通過(guò)2-△△Ct計(jì)算FGF-2 mR-NA的相對(duì)表達(dá)量。②血清β2-MG水平檢測(cè)：術(shù)后1個(gè)月，采集患兒靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒(( 武漢默沙克生物科技)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

(4)影響因素分析：將可能成為影響療效的因素，如年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、腫瘤供血?jiǎng)用}支數(shù)、動(dòng)脈期腫瘤染色情況、是否超選插管、介入次數(shù)、FGF-2、β2-MG作為自變量X(X1～X11)，以有效和無(wú)效作為因變量Y(Y=0、Y=1)分析影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響肝血管瘤介入治療療效單因素分析

治療有效71例，無(wú)效31例。

有效組與無(wú)效組年齡、性別、腫瘤位置比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無(wú)效組腫瘤數(shù)目≥2個(gè)、腫瘤直徑≥8 cm、多支供血?jiǎng)用}、乏血供型、未行超選插管及多次介入占比大于有效組，F(xiàn)GF-2、β2-MG水平高于有效組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 影響肝血管瘤介入治療療效多因素分析

將表1中具有統(tǒng)計(jì)意義的項(xiàng)目進(jìn)行l(wèi)ogistic分析得到，腫瘤數(shù)目≥2個(gè)、腫瘤直徑≥8 cm、多支供血?jiǎng)用}、乏血供型、未行超選插管、多次介入及高水平FGF-2和β2-MG是影響嬰幼兒肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞療效危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響肝血管瘤介入治療療效多因素分析

3 討論

肝血管瘤是兒童常見(jiàn)血管性腫瘤，同時(shí)血管生成與再生貫穿肝血管瘤整個(gè)發(fā)展過(guò)程。國(guó)外研究顯示，肝血管瘤在成人中發(fā)生率約占2.01%，發(fā)病原因尚未闡明，推測(cè)與先天性血管發(fā)育異常相關(guān)，或與后天性內(nèi)分泌影響有關(guān)[8-9]。臨床上對(duì)于肝血管瘤直徑低于4 cm且無(wú)顯著癥狀患兒建議不治療，但需要定期復(fù)查；對(duì)于超過(guò)4 cm且存在明顯癥狀患兒建議立即治療[10-12]。肝血管瘤大部分為肝動(dòng)脈供血，因此臨床多采用肝動(dòng)脈介入栓塞治療，但其療效還有待考察。本研究選取102例行動(dòng)脈介入栓塞治療的嬰幼兒進(jìn)行觀察，隨訪12個(gè)月有效率超過(guò)65%，相對(duì)低于有關(guān)報(bào)道，推測(cè)可能與隨訪時(shí)間長(zhǎng)，部分患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)或再次增大相關(guān)。

本研究結(jié)果表示，無(wú)效組腫瘤數(shù)目≥2個(gè)、腫瘤直徑≥8 cm、多支供血?jiǎng)用}、乏血供型、未行超選插管及多次介入占比大于有效組。提示多次介入患兒常伴有腫瘤數(shù)目過(guò)多、腫瘤體積較大、動(dòng)脈期染色不佳及多支供血?jiǎng)用}等因素。FGF-2參與多種血管性疾病，研究顯示，腫瘤組織中檢測(cè)FGF-2呈高表達(dá)，且還能促進(jìn)淋巴細(xì)胞表面趨化因子改變使腫瘤細(xì)胞增殖[13]。另有研究顯示，F(xiàn)GF-2能夠與其受體結(jié)合發(fā)揮調(diào)控細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑作用，從而加速腫瘤組織血管再生[14]。上述研究提示了FGF-2高水平可加速血管生成，本研究也得出相似結(jié)果，無(wú)效組FGF-2水平高于有效組。本研究還得出，無(wú)效組β2-MG水平高于有效組，與研究Shaohong[15]、Xiao等[16]研究結(jié)果相似。本研究經(jīng)logistic分析得到，腫瘤數(shù)目≥2個(gè)、腫瘤直徑≥8 cm、腫瘤供血?jiǎng)用}多支、乏血供型、超選插管、多次介入及高水平FGF-2和β2-MG是影響嬰幼兒肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞療效的危險(xiǎn)因素。與Rujkijyanont等[17]研究結(jié)果相似。分析原因乏血供型肝血管瘤在增強(qiáng)CT掃描及供血?jiǎng)用}數(shù)字減影血管造影中不易被檢出其強(qiáng)化或染色，但在門(mén)靜脈注射對(duì)比劑后檢測(cè)可清晰觀察到，該類肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞治療后易復(fù)發(fā)、增大，不能達(dá)到治愈效果[18]；是否超選插管也影響普通導(dǎo)管超選困難患兒術(shù)后療效，故應(yīng)采用細(xì)導(dǎo)管或同軸微導(dǎo)管超選至腫瘤主要供血?jiǎng)用}，避免誤栓[19]。腫瘤數(shù)目和直徑過(guò)大及腫瘤供血?jiǎng)用}多支也是影響其療效主要因素，故對(duì)腫瘤直徑過(guò)大考慮分次栓塞治療，降低不良反應(yīng)，提高有效率；對(duì)腫瘤數(shù)目過(guò)多及腫瘤供血?jiǎng)用}多支應(yīng)采取逐一行瘤體血竇和供血?jiǎng)用}致密性栓塞，以保障正常肝組織；對(duì)于高水平FGF-2和β2-MG患兒肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞的療效欠佳，應(yīng)考慮其他治療方式[20]。

綜上所述，腫瘤數(shù)目過(guò)多和直徑過(guò)大、腫瘤供血?jiǎng)用}多支、乏血供型、超選插管、多次介入及高水平FGF-2和β2-MG是影響嬰幼兒肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞療效危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床重視。對(duì)于危險(xiǎn)因素過(guò)多，預(yù)測(cè)經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞治療療效欠佳者應(yīng)考慮其他治療方式。本研究不足之處在于納入病例較少，后續(xù)研究會(huì)擴(kuò)大樣本量加深研究，進(jìn)而為治療嬰幼兒肝血管瘤提供更真實(shí)有效的理論資料。