劉帥峰 李文獻(xiàn) 梅志彪 王云帥

結(jié)腸癌是一種較為常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除為其治療的主要手段之一，但術(shù)后易并發(fā)吻合口瘺。吻合口瘺發(fā)生的可能原因是吻合口縫合過緊導(dǎo)致血流不暢、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，患者術(shù)后營養(yǎng)狀況較差、患者術(shù)后護(hù)理不當(dāng)則會(huì)增加患者術(shù)后腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化，甚至致死[1-2]。近年來，結(jié)腸癌根治手術(shù)以及術(shù)后的抗生素抗感染普遍應(yīng)用于臨床治療中，導(dǎo)致結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔感染病原菌對(duì)常規(guī)抗生素的耐藥性增加，極大地增加了術(shù)后抗感染藥物應(yīng)用的困難[3]。既往研究分析了影響結(jié)腸癌根治術(shù)患者吻合口瘺并發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)因素，但臨床尚缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型來實(shí)現(xiàn)腹腔感染的早期預(yù)警。Logistic回歸模型是臨床常用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型分析工具，可以較好地表現(xiàn)各自變量與因變量之間的關(guān)系，有效評(píng)估疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，本研究分析了結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)回歸模型，以期指導(dǎo)臨床防治措施的進(jìn)行，預(yù)防結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者腹腔感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月本院行結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的72例患者臨床資料，年齡35～72歲，平均(53.78±9.25)歲?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)腹腔感染21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、病理檢查確診為結(jié)腸癌患者，且腹腔感染符合《中國腹腔感染診治指南(2019版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它惡性腫瘤患者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；免疫系統(tǒng)功能或血液系統(tǒng)疾病患者；臨床資料不完整者。

1.2 病原菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn)

參考《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]，無菌采集所有患者的腹腔感染引流液，接種于沙氏培養(yǎng)基進(jìn)行真菌培養(yǎng)，菌種分離鑒定采用全自動(dòng)微生物分析儀(VITEK-32，法國生物梅里埃有限公司)進(jìn)行，且同一患者送檢樣本檢出同種細(xì)菌，分析時(shí)應(yīng)刪除重復(fù)株。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析入院病歷，記錄納入對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗生素使用時(shí)間等一般資料。入組后第2 天，采集患者的空腹靜脈血，離心(3500 rpm，10 min)采用全自動(dòng)生化分析儀(Hitachi 7600，日本日立公司)檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[例(率)]表示，采用χ2檢驗(yàn)分析比較差異；采用二分類Logistic回歸分析影響結(jié)腸癌患者吻合口瘺并發(fā)腹腔感染的因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估模型擬合度，ROC檢測(cè)該模型的預(yù)測(cè)效能，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染患者病原菌分布特征

21例結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染患者共分離出54株病原菌，其中大腸桿菌12株(22.22%)、克雷伯桿菌10株(18.52%)、綠膿假單胞菌7株(12.96%)和表皮葡萄球菌7株(12.96%)，見表1。

表1 術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染患者病原菌分布特征(例，%)

2.2 主要病原菌耐藥性分布

大腸桿菌對(duì)哌拉西林、頭孢噻吩耐藥性較高，分別為50.00%、41.67%，對(duì)亞胺培南敏感；克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林、克林霉素、頭孢噻吩、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥性較高，分別為50.00%、60.00%、60.00%、50.00%、50.00%，對(duì)阿米卡星、妥布霉素、亞胺培南敏感；綠膿假單胞菌對(duì)哌拉西林、克林霉素、頭孢噻吩耐藥性較高，分別為57.14%、71.43%、57.14%，對(duì)妥布霉素敏感；表皮葡萄球菌對(duì)哌拉西林、克林霉素、頭孢他啶、頭孢噻吩、阿米卡星耐藥性較高，分別為57.14%、85.71%、42.86%、57.14%、85.71%，對(duì)環(huán)丙沙星、妥布霉素、左氧氟沙星、亞胺培南敏感。見表2。

表2 主要菌株耐藥情況(株，%)

2.3 結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染單因素分析

結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染與患者是否合并糖尿病、血紅蛋白水平、白蛋白水平、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗生素使用時(shí)間有關(guān)(P<0.05)，與患者年齡、性別、BMI、是否合并高血壓無關(guān)(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染的單因素分析(例，%)

2.4 結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染多因素分析

對(duì)2.3中影響結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者并發(fā)腹腔感染的差異變量進(jìn)行賦值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。未感染組=0，感染組=1；無糖尿病=0，合并糖尿病=1；血紅蛋白≥110 g/L =0，<110 g/L=1；白蛋白≥30 g/L =0，<30 g/L=1；TNM分期Ⅰ-Ⅱ期=0，Ⅲ期=1；手術(shù)時(shí)間<160 min=0，≥160 min =1；術(shù)中出血量<300 mL=0，≥300 mL=1；抗生素使用時(shí)間≤14 d=0，>14 d=1。采用二分類Logistic回歸分析，合并糖尿病(OR=2.751，P=0.014)、手術(shù)時(shí)間≥160 min(OR=2.968，P=0.007)、白蛋白<30 g/L(OR=2.995，P=0.011)、抗生素使用時(shí)間>14 d(OR=3.071，P=0.006)均為結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者并發(fā)腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染的多因素分析

2.5 結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染的Logi-stic回歸模型建立

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，得到結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者并發(fā)腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型預(yù)測(cè)概率P=1/[1+e(-2.427+1.012×(糖尿病)+1.097×(白蛋

白)+1.088×(手術(shù)時(shí)間)+1.122×(抗生素使用時(shí)間)]，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)擬合模型校準(zhǔn)度，Hosmer-Lemeshow χ2=4.703，P=0.789，說明模型與觀測(cè)值擬合度較好。

2.6 Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能

采用ROC分析顯示，結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者并發(fā)腹腔感染的Logistic回歸模型預(yù)測(cè)腹腔感染的AUC為0.813，95%CI為0.713～0.913(P<0.05)，說明該模型具有較好的預(yù)測(cè)效能，見圖1。

圖1 Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能

3 討論

吻合口瘺是結(jié)腸癌根治手術(shù)后常見的較嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時(shí)，可能會(huì)造成患者永久造口，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，甚至還會(huì)增加癌癥的復(fù)發(fā)率[7]。腹腔感染并發(fā)癥是導(dǎo)致吻合口瘺患者死亡的最主要病因之一，其可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，降低患者術(shù)后存活率[8]。目前，臨床尚無治療結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染的特效藥物，因此控制影響腹腔感染的危險(xiǎn)因素，預(yù)防感染的發(fā)生，已成為研究者們重點(diǎn)關(guān)注的問題。因此，本研究分析了結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染患者的病原菌分布，并采用Logistic回歸分析了影響術(shù)后吻合口瘺患者并發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)因素，以期在早期采取相關(guān)防治措施，預(yù)防腹腔感染的發(fā)生。本研究中，21例患者共分離出54株病原菌，分離菌株以大腸桿菌(22.22%)、克雷伯桿菌(18.52%)、綠膿假單胞菌(12.96%)和表皮葡萄球菌(12.96%)為主，且均有一定程度的耐藥性，對(duì)亞胺培南、妥布霉素較敏感。已有研究顯示，大腸桿菌、克雷伯桿菌可水解部分抗菌素產(chǎn)生耐藥性，綠膿假單胞菌能夠?qū)Χ喾N抗生素產(chǎn)生耐藥性[9-10]。表皮葡萄球菌能夠通過抑制細(xì)菌間的機(jī)械性移動(dòng)，導(dǎo)致無法徹底清除細(xì)菌，也能對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性[11]。本研究結(jié)果與上述結(jié)論基本一致，提示臨床可根據(jù)結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染患者的病原菌分布特點(diǎn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗生素，提高臨床治療的有效率。

本研究中，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、白蛋白<30 g/L、血紅蛋白<110 g/L、抗生素使用時(shí)間>14 d均為影響腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已有多項(xiàng)研究顯示，糖尿病患者體內(nèi)存在糖脂代謝紊亂，免疫力下降，且患者體內(nèi)的高糖環(huán)境可以為病原菌的侵襲和定植提供豐富的環(huán)境，進(jìn)一步增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]，提示臨床對(duì)于合并糖尿病的患者需盡早控制血糖，提高免疫力，降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。血清白蛋白是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，其水平過低可引起免疫力下降，易于發(fā)生腹腔感染[14]，提示臨床需調(diào)整合理飲食，多食用高蛋白易消化食物，必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持等，提高患者的抗應(yīng)激能力，預(yù)防感染的發(fā)生。此外，長時(shí)間手術(shù)對(duì)組織器官的創(chuàng)傷性刺激增加，易增加手術(shù)部位被外界污染的風(fēng)險(xiǎn)，增加病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)[15]，提示臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的病情發(fā)展，進(jìn)行綜合評(píng)估，術(shù)前制定合理手術(shù)方案，術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)人員配合度，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，控制感染的發(fā)生。研究顯示，長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物不僅可以殺滅大量病原菌，也會(huì)破壞機(jī)體的正常菌群，引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)會(huì)性致病真菌大量增殖，增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]，提示臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循抗生素使用原則，掌握抗菌藥物的使用病征，合理規(guī)范使用抗生素。本研究根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，建立了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，且經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和ROC分析顯示，該Logistic回歸模型具有較好的擬合度和預(yù)測(cè)效能，可以用于臨床腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

綜上所述，結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者并發(fā)腹腔感染以革蘭陰性菌為主，亞胺培南、妥布霉素可針對(duì)這些病原菌進(jìn)行治療，預(yù)防感染進(jìn)一步惡化。合并糖尿病、白蛋白<30 g/L、手術(shù)時(shí)間≥160 min、抗生素使用時(shí)間>14 d均為影響術(shù)后吻合口瘺患者并發(fā)腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師可對(duì)有以上危險(xiǎn)因素的高?；颊呒霸缱龊妙A(yù)防干預(yù)措施，控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防腹腔感染的發(fā)生。本研究不足之處在于樣本數(shù)量有限，但本研究仍為結(jié)腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者并發(fā)腹腔感染的預(yù)防提供了一定的參考依據(jù)。