趙玲利 翟艷紅

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是宮頸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，SLN的病理改變可提示其他盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[1]。目前臨床對(duì)SLN示蹤方法較多，包括放射性標(biāo)記法、染料法、熒光染色法等，其中納米炭是新型SLN示蹤劑，淋巴系統(tǒng)趨向性較好，無需使用特殊設(shè)備，且僅需要宮頸注射藥物即可，操作便捷[2]。但有研究指出，僅使用藍(lán)色染料進(jìn)行早期宮頸癌患者SLN示蹤，檢出率為73.1%～92.8%，仍有部分患者存在漏診情況[3]。因此觀察宮頸注射納米炭行早期宮頸癌SLN示蹤的檢出情況，分析其相關(guān)因素，并采取相應(yīng)的措施，對(duì)提高早期宮頸癌SLN檢出率具有重要臨床意義。鑒于此，本研究就早期宮頸癌患者宮頸注射納米炭行SLN檢出情況的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019年3月至2021年3月醫(yī)院經(jīng)宮頸刮片檢查確診的127例早期宮頸癌患者作為研究對(duì)象?；颊吆炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷；②經(jīng)宮頸刮片病理檢查確診；③臨床分期[5]為ⅠA2期～ⅡA期；④擬行腹腔鏡SLN顯影探查術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并外陰惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜癌等其他惡性腫瘤；②既往有腹膜后手術(shù)史，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③婦科檢查可見較大腫瘤，新輔助化療后仍無法暴露正常宮頸；④既往有腹股溝淋巴結(jié)切除或盆腹腔手術(shù)史，懷疑盆腔存在嚴(yán)重粘連；⑤納米炭過敏者。127例患者年齡40～59歲，平均年齡(48.79±3.78)歲；孕次2～6次，平均孕次4.00(3.00，4.00)；產(chǎn)次1～5次，平均產(chǎn)次3.00(2.00，3.00)。

1.2 方法

1.2.1 檢查及分組方法 全部患者于入院時(shí)經(jīng)宮頸注射納米炭進(jìn)行SLN示蹤：使用注射器抽取納米炭混懸注射液1 mL經(jīng)宮頸腫瘤周圍5 mm左右的正常組織內(nèi)注射，注射深度為2～5 mm，注射過程中避免注入腫瘤組織內(nèi)；注射后行腹腔鏡腹腔探查術(shù)，觀察SLN顯影情況；注射納米炭20 min后經(jīng)腹腔鏡探查肉眼可見盆腔內(nèi)黑染淋巴結(jié)，判定為SLN示蹤成功，否則為失敗。根據(jù)SLN檢出情況將患者分為檢出組與未檢出組。

1.2.2 基線資料收集 患者行納米炭SLN示蹤前接受基線資料調(diào)查，內(nèi)容包括患者年齡、絕經(jīng)情況(是、否)、孕次、產(chǎn)次、體重指數(shù)(體重/身高2)、合并癥(高血壓：收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；糖尿病：隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L)、相關(guān)治療情況(有、無)；依據(jù)宮頸刮片檢查明確患者臨床分期(ⅠA2期、ⅠB期、ⅡA期)、病理類型(鱗癌、腺癌、腺鱗癌及其他類型)；采用超聲檢查觀察患者局部淋巴結(jié)腫大情況(有、無)；經(jīng)陰道鏡觀察并測定宮頸癌病灶直徑；記錄宮頸注射部位，包括：2點(diǎn)(3點(diǎn)、9點(diǎn)或6點(diǎn)、12點(diǎn))與4點(diǎn)(1點(diǎn)、4點(diǎn)、7點(diǎn)、10點(diǎn)或3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早期宮頸癌患者SLN檢出情況

127例早期宮頸癌患者SLN檢出99例，檢出率為77.95%(99/127)。

2.2 基線資料比較

未檢出組接受過相關(guān)治療、存在淋巴結(jié)局部腫大、選擇4點(diǎn)宮頸部位注射的人數(shù)占比高于檢出組，病灶直徑大于檢出組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 早期宮頸癌患者宮頸注射納米炭SLN檢出情況的回歸分析

將早期宮頸癌患者SLN檢出情況作為因變量(1=未檢出，0=檢出)，將結(jié)果2.2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量(體重指數(shù)、病灶直徑為連續(xù)變量；有相關(guān)治療=1，無=0；有局部淋巴結(jié)腫大=1，無=0；宮頸注射部位4點(diǎn)=1，2點(diǎn)=0)。經(jīng)單項(xiàng)logistics回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素(體重指數(shù))，行多項(xiàng)logistics回歸分析，結(jié)果顯示，接受過相關(guān)治療、存在局部淋巴結(jié)腫大、病灶直徑大、宮頸注射部位為4點(diǎn)是早期宮頸癌患者宮頸注射納米炭SLN未檢出的影響因素(OR>1，P<0.05)，見表2。詳見圖1。

表2 早期宮頸癌患者宮頸注射納米炭SLN檢出情況的回歸分析

圖1 早期宮頸癌患者宮頸注射納米炭SLN檢出情況影響因素的森林圖

3 討論

宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常以盆腔-主動(dòng)脈旁的順序方式擴(kuò)散，SLN為淋巴回流的第一站淋巴結(jié)，若SLN未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)通常也不存在轉(zhuǎn)移[6]。郭祥翠等[7]研究中50例早期宮頸癌患者宮頸注射納米炭SLN檢出率為78.00%。本研究結(jié)果顯示，127例早期宮頸癌SLN檢出率為77.95%，與上述研究結(jié)果相近。提示早期宮頸癌患者宮頸注射納米炭SLN檢出率較高，但仍有部分漏診現(xiàn)象存在。因此，對(duì)早期宮頸癌患者SLN檢出率的影響因素進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施干預(yù)，對(duì)提高SLN檢出率、早期明確宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況至關(guān)重要。

本研究通過比較檢出及未檢出SLN的早期宮頸癌患者基線資料，并經(jīng)logistic回歸進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，早期宮頸癌患者宮頸注射納米炭進(jìn)行SLN檢出率可能受相關(guān)治療、局部淋巴結(jié)腫大、病灶直徑及宮頸注射部位的影響。逐個(gè)分析原因在于：(1)相關(guān)治療。輔助化療可改變局部淋巴管彈性組織性質(zhì)，導(dǎo)致淋巴管彈性組織透明化、膠原化，引起淋巴管引流受到原發(fā)腫瘤的阻塞，改變淋巴引流途徑，進(jìn)而影響SLN檢出率[8]?；颊呓邮苓^宮頸錐切，在進(jìn)行納米炭示蹤時(shí)，會(huì)增加示蹤劑注射難度，導(dǎo)致SLN示蹤失敗，影響SLN的檢出率[9]。對(duì)此建議，臨床在使用納米炭示蹤檢測時(shí)，最好選擇未接受過相關(guān)治療的患者，若接受過宮頸錐切治療，則注射部位可選擇陰道壁或陰道穹隆部位，提高SLN的檢出率。(2)局部淋巴結(jié)腫大。存在淋巴結(jié)腫大，尤其為盆腔淋巴結(jié)腫大，可導(dǎo)致淋巴管阻塞，進(jìn)而引起淋巴引流受阻，導(dǎo)致早期宮頸癌患者使用納米炭示蹤前哨淋巴結(jié)檢出率下降[10]。此外，局部淋巴結(jié)腫大也可導(dǎo)致納米炭注射后在組織內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)向，或通過遲緩，甚至經(jīng)宮頸管逆行，滲漏至引導(dǎo)部位，增加SLN的假陰性率，影響SLN檢出率[11]。因此若患者存在局部淋巴結(jié)腫大，首先應(yīng)明確病因，根據(jù)病因進(jìn)行治療后再行納米炭示蹤檢測。(3)病灶直徑。由于腫瘤生長周期較長，宮頸癌病灶直徑較大，對(duì)周圍淋巴管、組織的浸潤程度較深，易引起淋巴管道循環(huán)路徑發(fā)生改變，進(jìn)而影響納米炭示蹤效果，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)檢出率受到影響[12]。此外，若宮頸癌病灶直徑較大，易導(dǎo)致注射部位難以明確，同時(shí)易增加淋巴管癌栓、局部病灶壞死等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致SLN標(biāo)記失敗，降低SLN檢出率。因此對(duì)于病灶直徑相對(duì)較大的患者，可選擇陰道壁或陰道穹隆部位進(jìn)行納米炭注射，或選擇其他方式進(jìn)行SLN檢查。(4)宮頸注射部位。經(jīng)宮頸注射納米炭，對(duì)子宮旁、子宮角、淋巴管道均具有較好的滲透效果，常用的注射部位包括宮頸2點(diǎn)與4點(diǎn)部位。采取4點(diǎn)部位注射，易導(dǎo)致子宮旁組織黑染嚴(yán)重，影響對(duì)SLN的觀察，進(jìn)而降低SLN的檢出率；而選擇2點(diǎn)部位注射可使納米炭在組織中均勻分布，提高SLN的檢出率[13]。因此，臨床在注射納米炭示蹤時(shí)，根據(jù)患者情況，盡量選擇2點(diǎn)位部位注射，有利于提高SLN的檢出率。

綜上所述，早期宮頸癌患者宮頸注射納米炭進(jìn)行SLN檢查檢出率高，且檢出率可能受患者相關(guān)治療、局部淋巴結(jié)腫大、病灶直徑及宮頸注射部位的影響，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇檢測方法及納米炭的注射部位，以提高SLN的檢出率。