鄭殿宇 別克扎提·再孜提漢 王 薇 耿中利

甲狀腺腫瘤為常見內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，占全身腫瘤近1%[1]。以手術(shù)治療為主要手段，既往所沿用的開放性甲狀腺切除術(shù)已相當(dāng)成熟，在術(shù)野暴露充分前提下，施術(shù)者可直視切除病灶，療效尚可[2]。但限于其手術(shù)切口較長，創(chuàng)面較大，且切口位于頸胸部，切口瘢痕難以掩蓋，美容效果欠佳。謹(jǐn)隨腹腔鏡技術(shù)日臻完善，切口小、創(chuàng)傷低及恢復(fù)較快的腔鏡下甲狀腺切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，其亦可使外在暴露的切口瘢痕內(nèi)隱，從而達(dá)到較好美容效果，與現(xiàn)今甲狀腺腫瘤患者美容效果高追求相契合[3]。而腔鏡下甲狀腺切除術(shù)所行入路方式良多，以腋窩、胸乳、乳暈等路徑較為多用，各有優(yōu)勢及缺陷[4]。而隨單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，行經(jīng)腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生，其兼具傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢，且于高操作難度下有所簡化，故獲效更佳[5]?；诖耍P者擬對本院56例甲狀腺腫瘤患者施以經(jīng)腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)治療，旨在驗證其安全性及有效性?，F(xiàn)收效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬以2018年10月至2020年10月由本院收治的56例甲狀腺腫瘤患者開展研究，均為單側(cè)病灶，腫物直徑≤5 cm，循隨機(jī)數(shù)字表法，設(shè)腋窩組及胸乳組，各28例。其中腋窩組：男性5例，女性23例；年齡20～48歲，均齡(32.36±2.25)歲；腫瘤結(jié)節(jié)直徑1.7～4.9 cm，平均(3.67±0.86)cm；病灶部位：左側(cè)13例，右側(cè)15例；胸乳組：男性6例，女性22例；年齡21～50歲，均齡(32.38±2.29)歲；腫瘤結(jié)節(jié)直徑1.8～5.0 cm，平均(3.69±0.88)cm；病灶部位：左側(cè)14例，右側(cè)14例。以上兩組甲狀腺腫瘤患者基線資料差異呈同質(zhì)性(P>0.05)，可行比對。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷規(guī)范》中甲狀腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且于本院行腔鏡手術(shù)患者；②具手術(shù)適應(yīng)癥；③年齡20～50歲；④研究申請已遞交本院醫(yī)學(xué)倫理委員會，經(jīng)商準(zhǔn)后執(zhí)行，所納入受試者均屬自愿，且簽訂知情同意書，排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往手術(shù)史；②無手術(shù)適應(yīng)癥；③雙側(cè)甲狀腺占位；④心、肝、腎功能嚴(yán)重不全。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)器械 10 mm 30°腹腔鏡、奧林巴斯高清腹腔鏡系統(tǒng)(OLYMPUS-CLV-180)、超聲刀、電凝鉤、抓鉗、分離鉗。

1.3.2 手術(shù)方法 腋窩組行經(jīng)腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)。操作步驟如下：①操作通道：采用手套制作，將硅膠管剪制成直徑50 mm左右圓環(huán)，套于手套袖口端，翻轉(zhuǎn)卷起袖口使圓環(huán)包緊，單孔操作通道完成；②體位麻醉：行氣管插管全麻，指導(dǎo)患者仰臥位，90°外展患側(cè)上臂，抬高前臂，充分暴露腋窩。適度墊高肩頸部，作腫塊方位及分離區(qū)域標(biāo)記線；③操作方法：1 cm切口作于腋前線及腋中線中點，皮膚皮下切開，順切口沿患側(cè)潛行游離皮下隧道，置入單孔操作通道、10 mm Trocar。注入CO2氣體以維持6～8 mmHg壓力，于切口上下端作0.5 cm小切口，放入2枚5 mm Trocar，同時置放抓鉗及電鉤。辨識清楚胸鎖乳突肌，頸前肌群充分顯露，超聲刀切開使甲狀腺暴露，自后側(cè)沿前上方提拉甲狀腺，行靜脈離斷，且切斷甲狀腺上下級覆貼腺體，操作過程中切忌損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。所切除腫物由正中切口取出置入取物袋，脛前肌無需縫合，創(chuàng)面清洗，引流管放置，常規(guī)護(hù)理；④術(shù)后處理：于2～4 d后，若引流量≤10 ml/d，可將引流管拔除。密切觀察術(shù)后患側(cè)疼痛情形，必要時給予止痛藥。胸乳組行胸乳入路腔鏡手術(shù)。施氣管插管全麻，指導(dǎo)患者呈仰臥位，雙腿分開，施術(shù)者立于其間。行三孔法實施手術(shù)，于雙乳間行1 cm切口，且在左、右乳暈上緣作0.5 cm小切口。操作方法與“觀察組”大體類同，需注意增寬皮下隧道范圍，并按下極-上極順序?qū)嵤┦中g(shù)。術(shù)中護(hù)理及術(shù)后處理同“觀察組”。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛狀況與美容效果及并發(fā)癥。其中①圍手術(shù)期指標(biāo)：引流量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)住院時間；②疼痛狀況與美容效果：以視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評測疼痛狀況，總分10分，得分愈高，視作疼痛程度愈深，以數(shù)字評分法(digital scoring system，NSS)評定美容效果，總分10分，得分愈高，提示美容效果愈佳；③并發(fā)癥：包括皮下積液、術(shù)后出血、傷口感染及神經(jīng)損傷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

腋窩組引流量、術(shù)中出血量少于胸乳組、手術(shù)時間及手術(shù)住院時間也均短于胸乳組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組疼痛狀況與美容效果比較

腋窩組VAS評分低于胸乳組，NSS評分高于胸乳組(P<0.05),見表2。

表2 兩組疼痛狀況與美容效果比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥比較

腋窩組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.57%，稍低于胸乳組的7.14%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組發(fā)生的2例皮下積液，經(jīng)穿刺抽液后恢復(fù)，1例神經(jīng)損傷為暫時性，于術(shù)后2個月自行恢復(fù)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較/例

3 討論

甲狀腺腫瘤于近些年來發(fā)病率呈上升趨勢，于早期多顯良性病變，此時積極施以行手術(shù)治療，預(yù)后較好。不過術(shù)后多遺留明顯手術(shù)瘢痕，美觀性較差，且還可伴發(fā)頸部皮膚的感覺障礙，導(dǎo)致吞咽不適[7]。自腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腔鏡甲狀腺切除術(shù)因其美容效果較好，且創(chuàng)傷輕微，恢復(fù)較快等優(yōu)勢，較為適行于現(xiàn)今追求良好美容效果的甲狀腺腫瘤患者。鑒于其入路方式較多，諸如胸乳入路、胸腋入路及腋窩入路等，以胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)最為常用，其操作孔位于雙側(cè)乳暈，觀察孔則居于胸前壁，經(jīng)手術(shù)實施完畢后，可產(chǎn)生3個切口瘢痕，尤以胸前壁瘢痕影響最大，可因增生使瘢痕疙瘩形成，美觀性稍差，且于術(shù)后需對皮下間隙作廣泛分離，并發(fā)癥情形較為多見[8-9]?，F(xiàn)在其基礎(chǔ)上加以延展調(diào)整，并結(jié)合近些年來新興的單孔腹腔鏡技術(shù)，經(jīng)腋窩入路單孔腹腔鏡技術(shù)已逐步嘗試用于臨床中。

據(jù)諸多研究證實[10]：其可有效提升美容效果，且手術(shù)創(chuàng)傷輕微、出血情況較少，術(shù)后恢復(fù)較快。對此，本文旨在探詢經(jīng)腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的安全性及有效性，以期為后續(xù)甲狀腺腫瘤治療提供重要參考。由圍手術(shù)期指標(biāo)結(jié)果顯示：腋窩組引流量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及手術(shù)住院時間均較胸乳組更低，尤以手術(shù)時間差異最大，時間縮減約40 min。與上述研究呈一定相似性。分析其原因在于[11]：行腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)，其順胸鎖乳突肌后緣逐層分離頸前肌群，甲狀腺得以充分顯露，在游離腔隙、上極處理上較為方便，且予以腺體切除后，可直接撤鏡，無需縫合肌肉。而以疼痛狀況及美容效果著眼分析：腋窩組VAS評分較之胸乳組而言更低，NSS評分則更高。由此可知：運用經(jīng)腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)治療甲狀腺腫瘤，可改善疼痛狀況，提升美容效果Singaporewalla 等[12]研究中經(jīng)腋窩入路法證實法具有高安全性，手術(shù)療效良好，且疼痛評分有顯著降低，亦有力佐證了此結(jié)論的正確性。究其原因[13-14]：胸乳入路腔鏡手術(shù)至頸白線進(jìn)入時，由于切口處于乳溝及兩側(cè)乳暈，距離病灶區(qū)域距離較遠(yuǎn)，皮下隧道范圍較大，恢復(fù)時間較長，美容效果與腋窩入路相比稍有遜色。而腋窩入路較胸乳入路距離較短，在短手術(shù)通道情形下，術(shù)中剝離程度較淺，手術(shù)創(chuàng)傷較低，術(shù)后切口可較快愈合，患者恢復(fù)進(jìn)程加快。且行腋窩入路單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)，其長約25 mm切口內(nèi)隱于皮膚褶皺中，患者自然放置的手臂可將瘢痕完美覆蓋，且瘢痕所引發(fā)的疙瘩減少，美容效果出色。再觀并發(fā)癥方面結(jié)果，兩組并發(fā)癥情況良好，腋窩組僅出現(xiàn)1例皮下積液，胸乳則僅發(fā)生1例皮下積液及1例神經(jīng)損傷。在皮下積液發(fā)生后第一時間行穿刺抽液處理后，2例患者均于短期內(nèi)愈合，有效避免了切口引流打開。至于1例暫時性神經(jīng)損傷，其發(fā)生可能與器械鉗夾及電傳導(dǎo)有關(guān)。此位患者于術(shù)后2個月自行恢復(fù)，聲音表現(xiàn)正常，無喑啞情形出現(xiàn)?？梢姡阂父C、胸乳入路方式下行腔鏡甲狀腺手術(shù)，并發(fā)癥較少發(fā)生。而在腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)期間，尚需注意以下要點[15-16]：①因觀察孔和操作孔分布于同側(cè)腋窩，為避免單孔操作時器械干擾，Trocar應(yīng)選用頭端細(xì)小型，可使兩假想平面操作順利實施，腹腔鏡位于上平面，下平面兩操作鉗可采用交叉方式于存留間隙實施操作，盡最大程度減少組織損傷；②建立清楚、無血術(shù)野，注意甲狀腺背側(cè)腺體保留，甲狀旁腺無需刻意顯露，行切除操作時，應(yīng)與氣管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)保持適當(dāng)距離，所用功能刀頭端應(yīng)與腺體齊準(zhǔn)，距離>5 mm；③單孔腔鏡行器械操作時無法形成有效夾角，器械間、器械與腹腔鏡“筷子效應(yīng)”產(chǎn)生。對此，應(yīng)選用有豐富傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗術(shù)者，其在多孔至單孔操作轉(zhuǎn)化中能較快駕馭；④面對疑似惡性甲狀腺腫瘤時，術(shù)前應(yīng)掃描甲狀腺核素并行穿刺活檢，若于術(shù)中仍有懷疑，應(yīng)行快速冰凍切片分析，依據(jù)術(shù)者嫻熟經(jīng)驗采用合適術(shù)式；⑤考慮到甲狀腺血運豐富，在出血情況發(fā)生后，為有效止血，應(yīng)采用超聲刀對直徑<3 mm動脈進(jìn)行處理；⑥對于難以顯露的甲狀腺及腫塊，可于頸部外作縫線刺入，并對胸鎖乳突肌或頸前肌牽拉懸吊以作輔助顯露。此外，于手術(shù)中，本文均指導(dǎo)患者行仰臥位，外展肩部及前臂使腋窩顯露實施切除操作，不同于諸多研究中采取的上肢屈曲懸吊固定方式，是基于手術(shù)時限較長、臂叢神經(jīng)牽拉受損方面所行慎重決定。為此，特意于手術(shù)期間安排助手將套管抬高，以保持手術(shù)器械與隧道展于同一平面，當(dāng)空間建立后，術(shù)野可充分暴露，避免了臂叢神經(jīng)過度牽拉。囿于此術(shù)式非所用甲狀腺腫瘤患者均可使用，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。由此，筆者認(rèn)為，適行腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)人群為：良性甲狀腺腫瘤，單側(cè)病灶，且結(jié)節(jié)處于甲狀腺上極，腫瘤直徑應(yīng)≤5 cm，可耐受全身麻醉，無既往頸部手術(shù)史且體重標(biāo)準(zhǔn)患者。譬如體重方面，若患者過瘦皮下脂肪較少，易于術(shù)后形成皮下隧道瘀斑；過胖患者因皮下脂肪多，不利于手術(shù)實施。除此之外，據(jù)賀青卿研究指出[17]：自2000年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)獲FDA批準(zhǔn)以來，腔鏡手術(shù)中操作范圍限制、“筷子效應(yīng)”及手眼協(xié)調(diào)不佳等難題得以克服并妥善解決，且具備自動調(diào)鏡、直覺控制及狹窄區(qū)域精細(xì)操作等優(yōu)勢，預(yù)測在未來智能化社會中應(yīng)用前景良好。而由Ishikawa 等[18]通過對一名66歲甲狀腺腫大婦女施以三病變?nèi)锌跈C(jī)器人手術(shù)，取得良好臨床及美容效果以及Aidan等[19-20]研究均已證實機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的潛能所在。不過其隨機(jī)臨床試驗樣本較少，尚待更大隊列的隨機(jī)臨床試驗和長期隨訪加以驗證。

綜上所述：甲狀腺腫瘤應(yīng)用經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)及經(jīng)腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)均可起到較好療效，且安全性得以保證，但經(jīng)腋窩入路單孔腔鏡手術(shù)美容效果更佳，疼痛改善更好，宜推薦為首選術(shù)式，適合推廣應(yīng)用。