首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

有一天，李醫(yī)生問筆者是否見過3c型糖尿病，筆者表示以前在書里看見過相關(guān)病例介紹，但沒有見過真正的患者。李醫(yī)生卻告訴筆者：“其實(shí)你已見過這種患者多次，并且前段時(shí)間你還專門為一位3c型糖尿病患者組織了一次臨床病例討論，因他血糖波動(dòng)十分厲害，已排除1型糖尿病，建議他去協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科看病?！苯?jīng)李醫(yī)生提醒，筆者突然想起來這個(gè)病例。該患者41歲，某公司經(jīng)理，有多年煙酒嗜好。身高1.68m，體重88kg，無糖尿病、高血壓、冠心病等遺傳病。6年前，因暴飲暴食得過兩次急性胰腺炎并住院治療。之后其胰腺炎未再復(fù)發(fā)，但是飲酒及吃油膩食物較多時(shí)會(huì)感到上腹部不適。兩年前該患者因多飲、多食發(fā)現(xiàn)血糖高，經(jīng)大醫(yī)院內(nèi)分泌科診斷為2型糖尿病。雖服用二甲雙胍、拜糖平，但血糖控制不滿意，以餐后血糖高為主。醫(yī)生讓其加服亞莫利后血糖一度得以控制。該患者由于工作關(guān)系，請(qǐng)客吃飯應(yīng)酬較多，飲酒也較多，血糖控制效果不佳，餐前血糖8-10mmol/L，餐后血糖14-18mmol/L，多次住院治療。醫(yī)生不得不給予胰島素治療，給予中效胰島素早上12U，晚上12U，口服藥物不變，治療后餐前血糖7-9mmol/L，餐后血糖9-11mmol/L?；颊咧灰喑砸豢陲垼蔷筒▌?dòng)明顯，餐后血糖可達(dá)15-20mmol/L。醫(yī)生多次囑咐患者管住嘴、邁開腿、減體重。該患者也意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，下定決心管住嘴、邁開腿、減體重。由于工作任務(wù)重，無時(shí)間活動(dòng)，體重未減，但是飲食得以控制。近三個(gè)月來血糖波動(dòng)，餐前血糖8-12mmol/L，餐后血糖14-18mmol/L，還發(fā)生四次無明原因低血糖，多次到大醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院看病。為了控制血糖，醫(yī)生將其胰島素逐漸加量，目前中效胰島素早上22U，晚上24U，血糖控制在餐前血糖7-9mmol/L，餐后血糖8-12mmol/L。鑒于患者較年輕，發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)間短，血糖波動(dòng)，控制效果不滿意，而且還發(fā)生多次莫名其妙的低血糖，兩個(gè)月前筆者曾經(jīng)組織科內(nèi)會(huì)診，建議他到協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，已排除1型糖尿病。患者到協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科住院，經(jīng)檢查最后診斷為3c型糖尿病。醫(yī)生給他制定了細(xì)致的飲食、運(yùn)動(dòng)處方，囑咐他一定要戒煙戒酒，給予二甲雙胍及亞莫利降糖藥物，維持胰島素治療，并給予胰酶制劑。短短一個(gè)多月，患者體重減少了5kg，中效胰島素也減量了，中效胰島素早上10U，晚上12U?；颊呤指吲d，目前仍在該院內(nèi)分泌科門診隨訪治療。

教訓(xùn)

①該患者的2型糖尿病是某大醫(yī)院內(nèi)分泌科診斷的，故一直按照該診斷進(jìn)行治療，一直到患者血糖波動(dòng)較大，控制困難，還發(fā)生低血糖，方才懷疑糖尿病診斷。

②對(duì)3c型糖尿病認(rèn)識(shí)不足，患者無糖尿病遺傳史，發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)間較短，血糖不易控制。患者以往得過急性胰腺炎，目前飲酒及吃油膩食物較多時(shí)感到上腹部不適。應(yīng)該給患者做胰腺方面檢查，除外胰原性糖尿病。

什么是3c型糖尿病

3c型糖尿病又稱胰源性糖尿病，由胰腺疾病所致，主要特征為胰腺內(nèi)分泌腺及外分泌腺均受損。在西方國(guó)家，3c型糖尿病占所有糖尿病患者的5%-10%，東亞地區(qū)約為15%-20%。3c型糖尿病的病因包括急性或慢性胰腺炎、血色病、胰腺發(fā)育不良、胰腺外傷、胰腺切除、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化和胰腺纖維鈣化等。近80%的3c型糖尿病繼發(fā)于慢性胰腺炎，其次是胰腺導(dǎo)管腺癌（8%）和血色素沉著癥（7%），約占全部胰源性糖尿病的75%。據(jù)報(bào)道，在確診為慢性胰腺炎的患者中，糖尿病的患病率約為25%-80%，在慢性鈣化性胰腺炎中甚至高達(dá)90%。

3c型糖尿病的臨床特點(diǎn)

3c型糖尿病是一種與胰腺外分泌疾病相關(guān)的其他特殊類型糖尿病，慢性胰腺炎是其最常見的病因。同時(shí)，糖尿病也加重了慢性胰腺炎的病變程度。3c型糖尿病是一種嚴(yán)重的臨床疾患，總體發(fā)病率一直被低估。研究發(fā)現(xiàn)3c型糖尿病發(fā)病率幾乎是1型糖尿病的兩倍，但超過90%的患者被誤診為2型糖尿病。3c型糖尿病與2型糖尿病一樣，可發(fā)生糖尿病大血管病變、微血管病變、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥。3c型糖尿病與其他兩類糖尿病的臨床和實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較見表1。

表1 1型、2型糖尿病與3c型糖尿病臨床和實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較

由于3c型糖尿病患者肝細(xì)胞胰島素抵抗，但外周胰島素敏感性增高，臨床上3c型糖尿病患者常表現(xiàn)為血糖波動(dòng)幅度大，血糖控制十分困難，易發(fā)生低血糖，臨床上常常被稱為脆性糖尿病。3c型糖尿病患者又由于胰腺外分泌功能不全，常存在蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，體內(nèi)多種脂溶性維生素以及鈣、鎂、鋅等礦物質(zhì)缺乏。

3c型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前缺乏公認(rèn)的3c型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者推薦以下是診斷3c型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)（必須存在）：存在胰腺外分泌功能不全（單克隆糞便elastase-1測(cè)試或直接功能測(cè)試）；胰腺影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病理表現(xiàn)（內(nèi)鏡超聲、MRI、CT）；無1型糖尿病相關(guān)自身免疫標(biāo)志物。次要標(biāo)準(zhǔn)：胰多肽分泌障礙；胰泌素分泌受損（如GLP-1）；無過度胰島素抵抗（如HOMA-IR）；β細(xì)胞功能受損（例如HOMA-B、C肽/葡萄糖比值）；血清脂溶性維生素水平低下。

3c型糖尿病的治療

目前，尚無通用的關(guān)于3c型糖尿病的治療指南，3c型糖尿病的治療方法與2型糖尿病大致相同。①生活方式的改變：與其他類型糖尿病一樣，初始治療應(yīng)包括生活方式的改變，控制導(dǎo)致高血糖的危險(xiǎn)因素，例如戒酒、戒煙、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、平衡膳食等。每日碳水化合物和能量攝入需依據(jù)患者體重和活動(dòng)量決定。建議飲食采取少量多餐的方式，飲食中需富含纖維素，減少脂肪、飽和脂肪酸和植物油的攝入。②藥物治療：3c型糖尿病和2型糖尿病的治療原則基本相同。ADA和EASD推薦將二甲雙胍作為治療一線藥物，因?yàn)槁砸认傺缀吞悄虿《际且认侔┑奈ｋU(xiǎn)因素，而二甲雙胍具有抗糖尿病和抗腫瘤的雙重效應(yīng)，故二甲雙胍可作為3c型糖尿病的首選藥物。α-糖苷酶抑制劑可能會(huì)加劇現(xiàn)有的胰腺外分泌不足所引起的消化不良，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。由于存在顯著的副作用（如骨折、體液潴留、充血性心臟?。?，應(yīng)避免使用噻唑烷類藥物。胰島素增敏劑如格列酮類也不建議使用。目前治療糖尿病的促胰島素分泌劑主要包括磺酰脲類、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）激動(dòng)劑、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑。由于促胰島素分泌劑可以增加胰島素的分泌，而慢性高胰島素血癥可能成為胰腺癌發(fā)生的高危因素，因此促胰島素分泌劑也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑有潛在的增加急性胰腺炎和胰腺導(dǎo)管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免使用。對(duì)于血糖水平明顯升高、一般情況差、胰島β細(xì)胞功能嚴(yán)重受損以及全胰切除的患者，應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療。③適當(dāng)補(bǔ)充維生素D：因?yàn)?c型糖尿病存在脂溶性維生素缺乏，當(dāng)維生素D缺乏時(shí)與1型糖尿病的發(fā)生有關(guān)，同時(shí)與血糖控制不佳相關(guān)。因此，對(duì)于繼發(fā)于慢性胰腺炎的3c型糖尿病患者，需要補(bǔ)充維生素D。④胰酶制劑：有研究表明，應(yīng)用胰酶制劑能夠改善腹瀉、腹脹，而且能夠緩解胰性疼痛。因此，口服胰酶替代治療對(duì)繼發(fā)于慢性胰腺炎的糖尿病患者非常重要，不僅有助于控制脂肪瀉的癥狀，也能夠防止?fàn)I養(yǎng)不良等并發(fā)癥。⑤手術(shù)治療：對(duì)于需要手術(shù)的慢性胰腺炎和胰腺癌前病變患者，如有可能應(yīng)盡量采取十二指腸和（或）胰腺保留術(shù)式，通過保留胰頭和鉤突，以減少胰多肽分泌受損，有助于改善糖代謝并能降低術(shù)后糖尿病發(fā)病率。