周曉燕，毛雅珍，王曉賢，劉潔，林雨虹（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院 檢驗科，福建 福州 350009）

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與其微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)息息相關(guān)。腫瘤細(xì)胞通過誘導(dǎo)免疫抑制細(xì)胞在腫瘤周圍組織的積聚和誘導(dǎo)免疫抑制分子及其受體表達(dá)的增加，抑制抗腫瘤效應(yīng)T細(xì)胞的增殖與活化從而逃避機體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，最終實現(xiàn)腫瘤免疫逃逸[1]。腫瘤免疫療法主要通過激活機體的免疫系統(tǒng)，恢復(fù)免疫系統(tǒng)識別腫瘤細(xì)胞的功能以殺傷惡性細(xì)胞，是目前臨床抗腫瘤最具潛力的治療手段[2]。免疫檢查點抑制劑（ICI）在晚期實體腫瘤和血液惡性腫瘤的治療中被廣泛應(yīng)用，并獲得了較為持久的臨床療效[3]。其中，針對重要的免疫檢查點分子CTLA-4和PD-1/PD-L1通路的單克隆抗體已經(jīng)進(jìn)入臨床應(yīng)用，其代表性藥物主要包括CTLA-4抑制劑伊匹單抗（ipilimumab，Ipi）、PD-1抑制劑納武單抗（nivolumab，Nivo）與帕博麗珠單抗（pembrolizumab，Pem）等[4]。

作為腫瘤治療領(lǐng)域的一大熱點，ICI在霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌等惡性腫瘤免疫治療方面取得了突破性進(jìn)展。然而，現(xiàn)有的臨床研究[5]結(jié)果表明，單一的ICI僅可誘導(dǎo)小部分患者的長期免疫應(yīng)答，大部分患者的緩解率仍不樂觀，抗腫瘤反應(yīng)率低、原發(fā)或繼發(fā)性耐藥等問題仍是亟待解決的問題。因此，研究人員正積極探索應(yīng)用ICI治療的最適條件及聯(lián)合其他抗腫瘤手段的方案，如將阻斷CTLA-4和PD-1/PD-L1通路的藥物聯(lián)合使用，以互補的方式調(diào)節(jié)T細(xì)胞的增殖和活性，從而提高機體抗腫瘤免疫效應(yīng)[6-7]。

目前，ICI有關(guān)的臨床治療方案多以ICI聯(lián)合化療或放療為主。本研究關(guān)注Nivo聯(lián)合Ipi在多種惡性腫瘤疾病中的應(yīng)用情況，采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，全面檢索國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)，包括治療相關(guān)不良反應(yīng)，比較Nivo聯(lián)合Ipi方案與Nivo單用的臨床有效性及安全性差異，分析阻斷PD-1和CTLA4通路的雙免聯(lián)合療法能否改善晚期腫瘤患者的預(yù)后、延長OS和PFS；同時，探討聯(lián)合療法引起的不良事件（adverse event，AE））的風(fēng)險，旨在為臨床用藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料檢索

檢索PubMed、知網(wǎng)、萬方、維普等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)搜索關(guān)于Nivo聯(lián)合Ipi與Nivo單獨治療惡性腫瘤的臨床試驗的文章。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）納入人群：經(jīng)病理確診為惡性腫瘤；（2）研究類型：臨床隨機對照試驗（random control trial,RCT）和隊列研究（multicohort study，MS）；（3）干預(yù)措施：Nivo聯(lián)合Ipi治療對比Nivo單獨治療惡性腫瘤；（4）結(jié)局指標(biāo)：AE、PFS和（或）OS相關(guān)數(shù)據(jù)或生存曲線圖。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未設(shè)立對照組；（2）重復(fù)性研究；（3）非臨床試驗研究（回顧性研究、病理報道等）；（4）未提供PFS和（或）OS的HR且無生存曲線圖。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

英文檢索方式：“Ipilimumab”[Title/Abstrac]AND“Nivolumab”[Title/Abstrac]AND(“randomized controlled trial”[Publication Type]OR“controlled clinical trial” [Publication Type]OR “randomized”[Title/Abstract]OR “placebo” [Title/Abstract]OR“clinical trials as topic” [MeSH Terms] OR“randomly”[Title/Abstract]OR“trial”[Title])NOT(“animals”[MeSH Terms])。中文檢索方式：[主題：PD-1 抑制劑（精確）]或[主題：Nivolumab（精確）]或[主題：納武單抗（精確）]或[主題：納武利尤單抗（精確）]和[主題 ：CTLA-4 抑制劑（精確）]或[主題 ：Ipilimumab（精確）]或[主題：伊匹單抗（精確）]或[主題：易普利姆瑪（精確）]。檢索時間為2000年1月至2022年1月，語言限定為英文和中文。

1.4 資料提取

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分別由2位評價員提取并交叉核對，意見不統(tǒng)一時由第3位評價員決定是否納入。提取的數(shù)據(jù)包括：（1）基本信息，如研究名稱、作者姓名、發(fā)表年份等；（2）試驗設(shè)計細(xì)節(jié)，包括兩組患者的基本情況、免疫抑制劑使用劑量、時間及人數(shù)等；（3）干預(yù)措施細(xì)節(jié)、隨訪時間、死亡及退組情況；（4）結(jié)局測量指標(biāo)：AE、PFS、OS、風(fēng)險比（hazard ratio，HR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

利用周支瑞等[8]報道的數(shù)據(jù)提取方式，用Windows系統(tǒng)自帶截圖軟件從文獻(xiàn)中截取OS和PFS曲線圖。通過Adobe Photoshop CS6軟件進(jìn)行去色、增強對比度，導(dǎo)入Engauge Digitizer 11.1軟件提取曲線上各點的數(shù)值，綜合原圖合理去掉異常值，采用TIERNEY等[9]文獻(xiàn)中提供的計算LnHR和SeLnHR的Excel程序文件，按要求填入相應(yīng)數(shù)據(jù)及對應(yīng)信息即可獲得相應(yīng)數(shù)值。該程序文件下載地址：http://www.biomedcentral.com/content/supplementary/1745-6215-8-16-S1.xls。將獲得的數(shù)值導(dǎo)入RevMan 5.4軟件進(jìn)行合并分析，數(shù)據(jù)分析類型選用Generic Inverse Variance（OS、PFS）或 Dichotomous（AE）。首先采用χ2檢驗對各納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗：若異質(zhì)性較?。≒＞0.1且I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性較大（P≤0.1且I2＞50%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)搜索結(jié)果

初檢出5 169篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)報道、綜述、個案報道、無關(guān)內(nèi)容后剩余52篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行初篩后獲得27篇文獻(xiàn)，進(jìn)行全文閱讀，最終納入9篇文獻(xiàn)（共包含7項研究），檢索流程圖見圖1。Nivo聯(lián)合Ipi治療的療效差異分析納入6篇，聯(lián)合與單獨治療不良反應(yīng)差異分析納入8篇，部分文章重疊。

2.2 納入研究的一般特征和質(zhì)量評價

文獻(xiàn)[10-12]為同一臨床研究根據(jù)不同的隨訪時間整理發(fā)表的文章。根據(jù)需要從不同文章中獲取數(shù)據(jù)，選取文獻(xiàn)[11-12]進(jìn)行分析。文獻(xiàn)[13-14]為同一臨床試驗組，提取兩篇文章的基礎(chǔ)資料匯總，并從文獻(xiàn)[14]中獲取不良反應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。共納入符合要求的惡性腫瘤患者1 635例，其中接受Nivo聯(lián)合Ipi治療的病例849例、接受單用Nivo治療的病例786例；黑色素瘤745例、鱗狀肺癌243例、轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌170例、胸膜間皮瘤125例、卵巢癌100例。所有研究均有資金支持，納入文獻(xiàn)的基本資料見表1。

各項研究均提及隨機分配，并描述退出、失訪原因，其中除文獻(xiàn)[14-15]為MS外，其余均為RCT。對納入的9篇文獻(xiàn)通過RevMan軟件進(jìn)行偏移風(fēng)險評估，并針對RCT（文獻(xiàn)[11-12,16-20]）依據(jù)改良版Jadad評分量表[21]進(jìn)行研究質(zhì)量評價，以總分0～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。所有研究均描述了納入樣本的具體標(biāo)準(zhǔn)以及具體的診療方案，5項RCT為高質(zhì)量研究，其中文獻(xiàn)[12]和文獻(xiàn)[16]的研究對患者和實驗人員實行盲法，但未提及具體措施；所有研究均報告了選擇性研究結(jié)果，不存在選擇性報告偏移，見圖2和表2。

2.3 Nivo聯(lián)合Ipi治療方案顯著延長了惡性腫瘤患者的OS

共納入6個研究[12,15-16,18-20]，包含1 336例惡性腫瘤患者，其中Nivo聯(lián)合Ipi治療組707例、單獨Nivo治療組629例。各研究間同質(zhì)性較好（P=0.96，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果（圖3）顯示，聯(lián)合治療組患者OS明顯高于Nivo單獨治療組（HR=0.86，95%CI：0.75～0.99，P=0.03）。

2.4 Nivo聯(lián)合Ipi治療方案顯著延長了惡性腫瘤患者的PFS

共納入6個研究[12,15-16,18-20]，包含1 336例惡性腫瘤患者，其中Nivo聯(lián)合Ipi治療組707例、單獨Nivo治療組629例。各研究間存在一定的異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=81%），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果（圖4）顯示，聯(lián)合治療組患者的PFS明顯高于單獨Nivo治療組（HR=0.69，95%CI：0.55～0.85，P=0.000 6）。

2.5 Nivo聯(lián)合Ipi治療方案治療惡性腫瘤患者的AE發(fā)生率較高

2.5.1 聯(lián)合方案增加治療相關(guān)的AE的發(fā)生 3個研究[11,14,17]報告了治療相關(guān)AE，包含980例患者，其中Nivo聯(lián)合Ipi治療組464例、單獨Nivo治療組516例。各研究間存在一定的異質(zhì)性（P=0.07，I2=62%），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果（圖5）顯示，聯(lián)合治療組患者發(fā)生治療相關(guān)AE概率較單藥組顯著升高（OR=3.18，95%CI：1.55～6.55，P=0.002）。

2.5.2 聯(lián)合方案增加導(dǎo)致停藥相關(guān)的AE的發(fā)生 4個研究[11,14,16-17]報告了導(dǎo)致停藥相關(guān)AE，包含1 104例患者，其中Nivo聯(lián)合Ipi治療組525例、單獨Nivo治療組579例。各研究間同質(zhì)性較好（P=0.74，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果（圖6）顯示，聯(lián)合治療組發(fā)生導(dǎo)致停藥相關(guān)AE概率較單藥組顯著升高（OR=7.11，95%CI：4.85～10.42，P＜0.000 01）。

2.5.3 比較聯(lián)合方案和Nivo單獨治療方案的相關(guān)AE的亞組分析 共納入6篇文獻(xiàn)[11,14,16-17,19-20]報告了治療相關(guān)性AE的亞組信息，主要包括疲乏、發(fā)熱、皮疹、甲狀腺功能異常、大腸炎等。各研究間同質(zhì)性較好，故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者在高血糖、急性腎損傷以及關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛等AE上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；聯(lián)合治療組在其他AE上的發(fā)生率高于單藥治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）見表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生率的亞組Meta分析結(jié)果

表2 納入的RCT研究質(zhì)量評價結(jié)果

3 討 論

以CTLA-4、PD-1/PD-L1抑制劑為代表的ICI為惡性腫瘤的治療提供了全新的治療模式，通過恢復(fù)機體免疫細(xì)胞的抗腫瘤活性，從而提高治療反應(yīng)率[22-23]，重塑甚至改寫了多種晚期腫瘤治療的治療標(biāo)準(zhǔn)。2020年中國臨床腫瘤協(xié)會發(fā)布的ICI臨床應(yīng)用指南[24]中，Nivo成為惡性黑色素瘤晚期一、二線推薦藥，同時推薦Nivo聯(lián)合Ipi為晚期腎癌的一線治療藥。目前，以Nivo作為單藥治療或聯(lián)合Ipi治療幾種晚期或轉(zhuǎn)移性實體腫瘤的活性和安全性的臨床相關(guān)研究正在進(jìn)行。

本文分析比較了Nivo聯(lián)合Ipi與Nivo單獨治療對多種惡性腫瘤的OS、FPS以及AE發(fā)生率的差異。其中文獻(xiàn)[10-12]的權(quán)重最高（兩組共630人），隨訪時間最長（5年）。合并數(shù)據(jù)，聯(lián)合分析了6項臨床試驗，結(jié)果顯示，Nivo聯(lián)合Ipi對比Nivo單用可以顯著提高惡性腫瘤患者的OS和PFS；在治療相關(guān)AE和導(dǎo)致停藥的AE的發(fā)生率上，分別分析了其中3篇和4篇文獻(xiàn)，結(jié)果表明Nivo聯(lián)合Ipi發(fā)生治療相關(guān)AE和導(dǎo)致停藥AE的比值是Nivo單用的3.13和7.11倍，且聯(lián)合組治療相關(guān)AE的總發(fā)生率為90.09%、單藥組為74.22%；聯(lián)合組導(dǎo)致停藥AE的總發(fā)生率為33.14%、單藥組為6.56%。治療相關(guān)的AE包括疲乏、腹瀉、瘙癢、皮疹、惡心、急性腎損傷等，亞組分析結(jié)果顯示，除了高血糖、急性腎損傷以及關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率在兩組間無明顯差異外，其余各項目聯(lián)合治療組的發(fā)生率均顯著高于單藥治療組，尤其是在大腸炎（OR=8.77）、腹瀉（OR=3.19）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增加（OR=5.11）、谷草轉(zhuǎn)氨酶增加（OR=3.98）、甲狀腺功能亢進(jìn)（OR=3.91）和發(fā)熱（OR=3.77）等方面，均表現(xiàn)出了較強的發(fā)生比。總體分析表明，盡管聯(lián)合治療組患者OS和PFS有所延長，但由于雙免聯(lián)合療法均為針對檢查點的封鎖治療，更易出現(xiàn)免疫細(xì)胞的非特異性激活或免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)引起的AE，主要累及胃腸道、皮膚、內(nèi)分泌腺體、肝等重要器官[25]。因而，隨訪過程中應(yīng)定期監(jiān)測患者整體健康狀況，早期識別并干預(yù)AE，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究仍然存在的一定的局限性：第一，由于Nivo聯(lián)合Ipi對標(biāo)Nivo單藥的臨床試驗較少，本文選取的研究對象為多種惡性腫瘤，并不是常見的單個疾病對象，無法對不同的腫瘤類型進(jìn)行亞組分析，可能會對研究結(jié)果造成一定影響；第二，本文納入研究之間存在一定臨床異質(zhì)性，可能會降低文章結(jié)論的可信度；第三，Nivo聯(lián)合Ipi應(yīng)用或Nivo單用在治療晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤中并無標(biāo)準(zhǔn)方案，研究者可能根據(jù)患者的承受程度設(shè)置不同的用藥方案和用藥劑量，最終合并數(shù)據(jù)時存在的偏倚一定程度上可能影響整體評估，尤其是AE的判斷；第四，由于納入分析的研究隨訪期長短不一，兩組治療方案對患者生活質(zhì)量的影響及遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的判斷存在一定的影響。在后期的分析中，本課題組將不斷更新數(shù)據(jù)，收集大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗對本文證據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步驗證，在用藥方案、隨訪時間及腫瘤亞型上進(jìn)行更詳盡的分析，讓結(jié)果更有說服力，指導(dǎo)臨床實踐，為惡性腫瘤患者用藥方案的制定及療程監(jiān)測提供更可靠的建議。