鎮(zhèn)東鑫　鎮(zhèn)蘭芳　蔣敏　石欣　孫大芳

【摘 要】 介紹名老中醫(yī)鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師運(yùn)用加味烏頭湯治療風(fēng)濕病的臨床經(jīng)驗(yàn)。風(fēng)濕病以感受風(fēng)、寒、濕之邪為外因，正氣不足為內(nèi)因。烏頭湯祛濕散寒止痛之力較著，主治寒濕歷節(jié)之證。鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師靈活運(yùn)用加味烏頭湯治療回紋風(fēng)濕癥、肩周炎、指骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病，獲效頗豐，對(duì)臨床有較高的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;痹證;烏頭湯;加減;經(jīng)驗(yàn);鎮(zhèn)萬(wàn)雄

名老中醫(yī)鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師，系著名風(fēng)濕病專家鎮(zhèn)海馀先生之長(zhǎng)子，國(guó)家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)《鎮(zhèn)氏風(fēng)濕病馬錢子療法》第四代傳承人，出身于中醫(yī)世家，自幼隨父研習(xí)岐黃，朝夕侍診，已從醫(yī)50余載，榮獲首屆“咸寧市十大名中醫(yī)”稱號(hào)，平素善用經(jīng)方治療風(fēng)濕病，尤善用《傷寒論》《金匱要略》治法、治方。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲良多，擷取鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師應(yīng)用《金匱要略》烏頭湯加味治療風(fēng)濕病驗(yàn)案，以總結(jié)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。

1 回紋風(fēng)濕癥

患者，男，43歲，2019年4月9日初診。以四肢關(guān)節(jié)游走性、陣發(fā)性疼痛2年，再發(fā)3 d為主訴?；颊咚闹笮￡P(guān)節(jié)疼痛，呈游走性、陣發(fā)性，變天下雨時(shí)易發(fā)，發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)痛處紅腫、灼熱，一般3～5 d可自行緩解。近3個(gè)月發(fā)作驟頻，嚴(yán)重時(shí)需服用非甾體抗炎藥，仍不超過(guò)7 d疼痛可自行緩解。3 d前關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)，雙手指、雙腕關(guān)節(jié)疼痛，左腕關(guān)節(jié)微腫脹、灼熱，無(wú)關(guān)節(jié)變形，無(wú)晨僵，平素微畏風(fēng)寒，口淡不渴，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)滑。輔助檢查：類風(fēng)濕因子（RF）13 IU·mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）16 IU·mL，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）132 IU·mL，紅細(xì)胞沉降率（ESR）45 mm·h，C反應(yīng)蛋白（CRP）53 mg·L，抗核抗體1∶32，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均正常。

處方：黃芪30 g、白芍30 g、麻黃（先煎1 h）10 g、制川烏（先煎1 h）10 g、制草烏（先煎1 h）10 g、炙甘草（先煎1 h）24 g、生姜（先煎1 h）7片、大棗（先煎1 h）7枚、防風(fēng)10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、生地黃10 g、制乳香10 g、制沒(méi)藥10 g、桂枝12 g。15劑，每日1劑，水煎2次，取汁600 mL，分3次飯后溫服，每次200 mL。

2019年5月4日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛消除，此半個(gè)月內(nèi)未再發(fā)作，左腕關(guān)節(jié)腫脹、灼熱消退。守前方更白芍24 g、制川烏8 g、制草烏8 g。15劑，煎服方法同前。

2019年6月1日三診，患者受風(fēng)寒、勞累后感手指關(guān)節(jié)微痛，余無(wú)不適。復(fù)查ESR 12 mm·h，CRP 3 mg·L。守前方更防風(fēng)12 g。15劑，煎服方法同前。

未再?gòu)?fù)診，半年后，電話回訪，患者未再發(fā)作。

按語(yǔ)：回紋風(fēng)濕癥又稱復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病，病因尚不清楚，無(wú)特異性診斷抗體，需排除其他疾病結(jié)合臨床癥狀確診，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)游走性，陣發(fā)性疼痛，關(guān)節(jié)痛處伴見(jiàn)紅腫、灼熱，通常1周之內(nèi)可自行緩解，突發(fā)突止，間斷發(fā)作，來(lái)去如風(fēng)，符合風(fēng)邪善行數(shù)變的特點(diǎn)，故屬中醫(yī)學(xué)“行痹”范疇。方中以烏頭湯溫經(jīng)散寒，除濕止痛;重用白芍緩急止痛;加當(dāng)歸、川芎、制乳香、制沒(méi)藥活血通絡(luò);配伍生姜、大棗，制約制川烏、制草烏毒性;防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛;桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣。筆者臨證初遇此病，多以防風(fēng)湯加味，配以清熱祛濕、消腫止痛之味，初有效驗(yàn)，后易復(fù)發(fā)，鮮有顯效治愈之例。鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師認(rèn)為，回紋風(fēng)濕癥關(guān)節(jié)疼痛雖呈游走性、陣發(fā)性，關(guān)節(jié)痛處伴見(jiàn)腫脹、灼熱，但患者素體多畏風(fēng)寒，苔多白，無(wú)黃，脈多滑，無(wú)數(shù)。關(guān)節(jié)腫脹、灼熱，看似有熱象，實(shí)則不然，此病患者素體陽(yáng)氣虛易致寒凝血瘀，阻滯經(jīng)脈，經(jīng)脈不通，不通則痛;瘀血阻絡(luò)，郁而發(fā)熱，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、灼熱[1];陽(yáng)氣虛衛(wèi)外不固，故素體畏風(fēng)寒，遇變天下雨時(shí)易發(fā);風(fēng)邪善行數(shù)變，則關(guān)節(jié)疼痛呈游走性。治療上須溫經(jīng)祛濕、活血通絡(luò)、散寒止痛。筆者后遵此法治療回紋風(fēng)濕癥均屢收奇效。

2 肩周炎

患者，男，52歲，2019年10月13日初診。以左肩關(guān)節(jié)疼痛6個(gè)月，加重1周為主訴?；颊咦蠹珀P(guān)節(jié)疼痛，伴酸脹，畏寒，疼痛入夜加重，1周前降溫外出受寒致疼痛加重，疼痛向左頸項(xiàng)、左肩胛、左上臂放射，痛處拒按，夜不能寐，左肩關(guān)節(jié)抬舉、反轉(zhuǎn)受限，平素口淡不渴，納食一般，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔白微膩，脈弦緊。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均正常，RF?8 IU·mL-1，ASO 63 IU·mL，ESR 35 mm·h，CRP 46 mg·L。左肩關(guān)節(jié)MR示左肩關(guān)節(jié)積液。

處方：黃芪30 g、白芍30 g、麻黃（先煎1 h）10 g、制川烏（先煎1 h）10 g、制草烏（先煎1 h）10 g、炙甘草（先煎1 h）24 g、生姜（先煎1 h）7片、大棗（先煎1 h）7枚、羌活10 g、威靈仙24 g、桂枝30 g、片姜黃24 g、桑枝30 g、葛根45 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、制乳香10 g、制沒(méi)藥10 g、延胡索24 g。7劑，每日1劑，水煎2次，取汁600 mL，分3次飯后溫服，每次200 mL。

2019年10月23日二診，患者左肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，左頸項(xiàng)、左肩胛、左上臂疼痛減輕，夜晚可正常入睡，左肩關(guān)節(jié)抬舉受限亦改善。效不更方，守前方再進(jìn)7劑。

2019年11月2日三診，患者左肩關(guān)節(jié)、左頸項(xiàng)、左肩胛、左上臂疼痛基本消除，左肩關(guān)節(jié)抬舉、反轉(zhuǎn)正常，僅左肩關(guān)節(jié)抬舉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有酸脹感。守前方去麻黃，更片姜黃15 g、桂枝15 g、威靈仙15 g、雞內(nèi)金15 g。7劑，服后患者未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，屬中醫(yī)學(xué)“五十肩”“漏肩風(fēng)”范疇[2]。疾病早期肩關(guān)節(jié)輕微疼痛，隨病程延長(zhǎng)，疼痛加重，范圍擴(kuò)大，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限[3]，疼痛可影響睡眠，遇降溫及受風(fēng)寒疼痛可明顯加重。方中以烏頭湯溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛。羌活發(fā)散力強(qiáng)，走氣分善治頭面上肢風(fēng)寒濕痹;桂枝善于溫通衛(wèi)陽(yáng)而發(fā)汗解肌。兩者伍用，相得益彰，祛風(fēng)解表、散寒止痛之力更強(qiáng)。片姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛，為肩臂引經(jīng)藥。桑枝祛風(fēng)濕而善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，偏行于上肢肩臂。威靈仙性急善走，通達(dá)經(jīng)絡(luò)之力較強(qiáng)，與羌活配伍通經(jīng)絡(luò)止痛效果更佳。葛根發(fā)散解表，舒緩筋脈。當(dāng)歸、川芎、制乳香、制沒(méi)藥、延胡索活血止痛。鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師認(rèn)為，肩周炎多發(fā)于50歲左右人群，人體隨年歲增長(zhǎng)，陽(yáng)氣衰退，不能抵御外襲風(fēng)寒之邪。初犯癥狀輕淺，可局部外治，溫經(jīng)散寒，兼局部護(hù)暖，即可獲愈。然人易疏忽之，病邪逐漸由淺入深，致寒凝經(jīng)脈、瘀血阻絡(luò)，遇變天降溫，季節(jié)更替時(shí)，尤其秋冬季易發(fā)。發(fā)病時(shí)肩關(guān)節(jié)痛不可觸，活動(dòng)受限，系瘀血痹阻經(jīng)絡(luò);夜晚疼痛加重，系晚上氣溫低，寒邪進(jìn)一步凝滯痹阻經(jīng)脈所致。治療上予溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之法，方中重用川烏、草烏、桂枝，溫經(jīng)散寒止痛;配以麻黃，辛散溫通，利水祛濕，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[4]。重用白芍，緩急止痛，與川烏、草烏、桂枝相配，一陰一陽(yáng)，收散并用，祛邪不傷正。關(guān)于麻黃的使用，有很多醫(yī)生畏麻黃如虎;而陶弘景說(shuō)麻黃是“傷寒解肌第一藥”，后世本草著作亦稱麻黃為“發(fā)表第一藥”“治外感第一要藥”[5]。肩周病變受外感風(fēng)寒之邪加重，加麻黃則效果大增，去麻黃則效果大減。

3 指骨關(guān)節(jié)炎

患者，女，52歲，2020年3月11日初診。以雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫大2年，疼痛3個(gè)月為主訴?；颊咂鸩〕跤沂中≈高h(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫大，未予處置。后漸出現(xiàn)雙手其他手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫大，近3個(gè)月疼痛，按壓痛，洗冷水后疼痛加重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，經(jīng)治療，效果欠佳。平素口淡不渴，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)滑。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均正常。RF 12 IU·mL，ASO 48 IU·mL，ESR?25 mm·h，CRP 28 mg·L。雙手DR片示雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)退行性改變。

處方：黃芪30 g、白芍10 g、麻黃（先煎1 h）10 g、制川烏（先煎1 h）10 g、制草烏（先煎1 h）10 g、炙甘草（先煎1 h）24 g、生姜（先煎1 h）7片、大棗（先煎1 h）7枚、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、制乳香10 g、制沒(méi)藥10 g、桂枝15 g、防己15 g、澤瀉12 g、澤蘭12 g。15劑，每日1劑，水煎2次，取汁600 mL，分3次飯后溫服，每次200 mL。

2020年4月3日二診，患者手指關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)腫大消退不明顯，守前方更澤瀉15 g、澤蘭15 g。15劑，煎服方法同前。

2020年4月24日三診，患者手指關(guān)節(jié)疼痛基本消除，遠(yuǎn)端指節(jié)關(guān)節(jié)腫大稍消退，守前方加骨碎補(bǔ)15 g、補(bǔ)骨脂24 g。15劑，水煎服。另7劑去生姜、大棗碾細(xì)末，制水泛丸，每次6 g，每日3次，溫開(kāi)水飯后送服（服完全部煎劑后服用）。

按語(yǔ)：指骨關(guān)節(jié)炎是手指關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，繼而引起關(guān)節(jié)炎性病變的一種疾病[6]。病初關(guān)節(jié)骨質(zhì)退變可見(jiàn)關(guān)節(jié)骨性腫大，多以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)多見(jiàn)，無(wú)明顯疼痛，疾病自然病程緩慢發(fā)展，關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、壓痛、僵硬，遇冷水受寒后疼痛加重。方中制川烏、制草烏、桂枝溫經(jīng)散寒止痛，桂枝兼以枝達(dá)肢用作引經(jīng)藥，當(dāng)歸、川芎、制乳香、制沒(méi)藥活血通絡(luò)，防己、澤瀉、澤蘭利水消腫，黃芪、白芍、炙甘草益氣扶正合營(yíng)緩急，生姜、大棗制約制川烏、制草烏毒性。鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師認(rèn)為，指骨關(guān)節(jié)病多為腎精不足，骨失榮養(yǎng)，痿而為痹。治療上以補(bǔ)腎壯骨為法，可作為骨痹治療的總綱。指骨關(guān)節(jié)炎容易忽略患者平素接觸外感寒濕之邪，所致寒凝經(jīng)脈、血瘀痹阻之病機(jī)，采用補(bǔ)腎壯骨兼祛風(fēng)濕治法不易奏效，或收效緩慢，患者等之不及。因此，治療上首選溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之法，待寒邪祛、瘀血散，再加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎壯骨之品，可達(dá)長(zhǎng)效。

4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

患者，女，38歲，2020年11月3日初診。以四肢關(guān)節(jié)疼痛1年為主訴?；颊咚闹笮￡P(guān)節(jié)疼痛，雙手指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫脹，晨僵 ﹥1 h，雙手系紐扣欠利，雙膝關(guān)節(jié)下蹲困難，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛，張口困難，身畏寒，平素口微渴不欲飲，納食一般，夜晚疼痛影響睡眠，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔白厚，脈滑略緊。輔助檢查：RF 363 IU·mL，抗CCP抗體 237 IU·mL，ASO 152 IU·mL，ESR 110 mm·h，CRP?87 mg·L，抗核抗體1∶32，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均正常。

處方：黃芪30 g、白芍24 g、麻黃（先煎1 h）10 g、制川烏（先煎1 h）10 g、制草烏（先煎1 h）10 g、炙甘草（先煎1 h）24 g、生姜（先煎1 h）7片、大棗（先煎1 h）7枚、桂枝24 g、知母10 g、制乳香10 g、制沒(méi)藥10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白豆蔻10 g、薏苡仁30 g、蒼術(shù)10 g、防己15 g、澤瀉15 g、川牛膝15 g、延胡索24 g、干姜10 g。15劑，每日1劑，水煎2次，取汁600 mL，分3次飯后溫服，每次200 mL。

2020年11月25日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹較前稍消退，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛消除，可自如張口，雙手可系紐扣，舌苔白厚稍退。上方15劑繼服。

2020年12月18日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛較前進(jìn)一步減輕，腫脹明顯消退，手指近端指間關(guān)節(jié)皮色偏暗。守前方加莪術(shù)6 g、雞血藤15 g。15劑。后在此方基礎(chǔ)上加減化裁，治療1年，患者病情穩(wěn)定未明顯反復(fù)。

按語(yǔ)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是自身免疫功能紊亂，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失的一種疾病 [7]。關(guān)節(jié)腫脹、疼痛多呈對(duì)稱性，以手指近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)多發(fā)，伴晨僵，且時(shí)間> 1 h。方中以烏頭湯散寒除濕，通絡(luò)止痛;配伍制乳香、制沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、延胡索活血化瘀止痛;加白豆蔻、薏苡仁、蒼術(shù)、防己、澤瀉利水滲濕;干姜溫化水濕，知母養(yǎng)陰以防諸藥化燥傷陰;炙甘草、生姜、大棗調(diào)和諸藥，并制約制川烏、制草烏毒性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇，多為寒濕之邪侵犯關(guān)節(jié)，致疼痛、腫脹，且疼痛早晨加重，伴晨起關(guān)節(jié)僵硬，鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師治療以溫經(jīng)通絡(luò)、化濕祛邪為法。濕邪入體，如油入面，不易剔除，病情纏綿難愈，致久病必瘀，所以溫經(jīng)祛濕的同時(shí)，兼用活血化瘀之品，可取得長(zhǎng)期效果。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有炎癥性和免疫性之分，炎癥性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹;免疫性系免疫復(fù)合物沉積關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)變形，與中醫(yī)久病必瘀切合。

5 討 論

烏頭湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》，組成藥物雖少，但祛濕散寒止痛之力較著，主治寒濕歷節(jié)之證[8]。寒濕留駐關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻不通，氣血運(yùn)行不暢，則關(guān)節(jié)劇痛，不得屈伸。寒濕之邪，非烏頭、麻黃不能去。而病在關(guān)節(jié)，則又非皮毛之邪可一汗而解，故用黃芪之補(bǔ)托，既能助烏頭溫經(jīng)，又兼防麻黃過(guò)散。方中烏頭、麻黃，許多醫(yī)生用之有懼，一懼其溫燥，二懼其毒性大，三懼麻黃辛散，實(shí)為多慮。著名風(fēng)濕病專家?jiàn)涠喾褰淌趧?chuàng)立的“虛邪瘀”痹病理論體系[9]，指出痹病各個(gè)不同時(shí)期存在虛、邪、瘀，采用扶正、祛邪、通絡(luò)的治則，同時(shí)把握三者兼顧的原則，圍繞虛邪瘀，可取得良好效果。烏頭、麻黃先煎1 h，其毒性、溫燥之性已大減;配伍白芍、炙甘草調(diào)和，以防化燥太過(guò)傷陰;加炙甘草、生姜、大棗調(diào)和佐制;黃芪扶正。諸藥合用，祛邪而不傷正。麻黃可根據(jù)患者有汗和無(wú)汗辨證使用。無(wú)汗兼有畏寒者可用;身易出汗且多，可去麻黃，加用麻黃根。烏頭宜從小劑量開(kāi)始使用，逐漸加量，但用無(wú)妨?！秱摗酚小暗?jiàn)一證便是，不必悉具”之言，不必待所有癥狀都有才使用。

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收稿日期：2022-03-13;修回日期：2022-04-26